Analysis of L-carnitine effectiveness in complex treat-ment of pregnant women with placental insufficiency

Full Text

Введение

Фетоплацентарная недостаточность является одним из наиболее частых осложнений беременности и занимает третье место после кровотечений и гнойно-септических заболеваний [1–3]. Фетоплацентарная недостаточность – клинический симптомокомплекс, вызванный функциональными и морфологическими изменениями плаценты с нарушениями компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать – плацента – плод». Фетоплацентарная недостаточность наблюдается при всех видах акушерской и экстрагенитальной патологии и составляет 22,4–30,6 %, при отсутствии адекватной коррекции обусловливает высокую частоту заболеваемости новорожденных, служит причиной нарушения умственного и физического развития ребенка, в последующем влияя на качество, продолжительность и дальнейший уровень жизни [4].

Развитие фетоплацентарной недостаточности происходит вследствие неблагоприятного воздействия различных экзогенных факторов, на фоне экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также при целом ряде акушерских осложнений [1]. Плод, развивающийся в условиях хронической гипоксии, наиболее подвержен высокому риску повреждения в родах жизненно важных органов и систем, возникновению гипоксии и асфиксии. Предупреждение и лечение фетоплацентарной недостаточности представляет определенные трудности, которые основаны на разнообразии причин ее развития, отсутствии достоверных клинико-лабораторных критериев, поздней клинической диагностике, когда невозможно изменить структурно-функциональные изменения в плаценте.

Современная фармакотерапия фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода основана на коррекции метаболических и гемодинамических нарушений матери, ликвидации патологических изменений в маточно-плацентарном кровообращении, улучшении газообмена у плода, нормализации реологических и коагуляционных свойств крови, устранении гиповолемии и гипопротеинемии, нормализации сосудистого тонуса и сократительной активности матки, усилении антиоксидантной защиты, оптимизации метаболических реакций, повышении адаптационных возможностей в системе «мать – плод» и устойчивости плода к гипоксии. Для такого подхода к лечению необходим значительный набор лекарственных средств, что ведет к полипрагмазии [5, 6].

Терапевтические стратегии, позволяющие снизить энергозатраты и уменьшить выраженность постгипоксических расстройств, являются одним из наиболее разрабатываемых методов терапии плацентарной недостаточности. Благодаря изучению патологических состояний, связанных с хронической тканевой гипоксией, в последние годы появились препараты, действующие на различные этапы энергообмена. Их использование позволило достичь значительного успеха в коррекции различных форм нарушения энергетического статуса организма [1, 2, 4, 5].

Одним из основных препаратов данной группы является L-карнитин («Инестом»). Как известно, это природное вещество, родственное витаминам группы В, участвующее в процессах обмена веществ в качестве переносчика длинноцепочечных жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты подвергаются β-окислению с образованием АТФ и ацетил-КоА. L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает анаэробный гликолиз и образование кетокислот, уменьшает степень лактоацидоза, способствует экономному расходованию гликогена [7, 8].

Цель исследования – повышение эффективности лечения плацентарной недостаточности у беременных с включением в комплексную терапию L-карнитина («Инестом»).

Материалы и методы исследования

С целью оценки эффективности применения препарата «Инестом» для профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности проведено обследование 76 беременных в возрасте от 18 до 39 лет в сроки 22–40 недель. Беременность была первой у 37 (48,7 %) обследованных женщин, повторной – у 39 (51,3 %). Первородящих было 57 (75,0 %), повторнородящих – 19 (25,0 %). Течение настоящей беременности осложнилось у 13 (46,4 %) женщин угрозой невынашивания в ранние сроки. Во втором триместре беременности гестационные осложнения отмечались у 16 (21,1 %) женщин. В третьем триместре у 11 (35,4 %) женщин выявлены гипертензивные нарушения средней и тяжелой степени, задержка внутриутробного развития плода наблюдалась у 15 (48,3 %) пациенток.

При проведении ультразвукового исследования особое внимание обращали на выявление признаков фетоплацентарной недостаточности. Обязательным являлось определение толщины плаценты, ее структурности, степени зрелости. При допплерометрическом исследовании проводили оценку маточно-плацентарного кровотока (правая и левая маточные артерии), плодово-плацентарного (артерия пуповины) и плодового (средняя мозговая артерия и аорта плода) кровообращения. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятые уголнезависимые показатели сосудистой резистентности: пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР) и систолодиастолическое отношение (СДО).

Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления, а в мозговых сосудах –снижение более чем на два сигмальных отклонения по сравнению с нормой. Оценка степени выраженности изменений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока определялась следующим образом:

– 1А степень – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;

– 1В степень – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

– 2-я степень – одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;

– 3-я степень – критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Исследования проводились при помощи ультразвукового диагностического прибора фирмы Aloka SSD-2000 (Япония).

Всех обследованные разделили на две группы. Пациентки первой группы (n = 37) получали только базисное лечение, которое включало применение комплекса сосудорасширяющих средств, токолитиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови. В схему базисного лечения входили: раствор глюкозы 5%-ный, актовегин, витамины С, Е и В₆, кокарбоксилаза, эссенциале, антиагреганты и антикоагулянты (курантил, клексан). Пациентки второй группы (n = 39) наряду с базисной терапией получали L-карнитин («Инестом», «Хелп СА Фармасьютикалс», Греция). Терапия препаратом «Инестом» проводилась по общепринятой схеме. Аллергических и побочных реакций при применении препарата не отмечалось. Контроль эффективности проведения терапии оценивали после ее окончания.

В обеих группах исследовали артериальную и венозную гемодинамику плода. По данным, полученным при допплерометрическом и кардиотокографическом исследованиях, проводили оценку функционального состояния системы «мать – плацента – плод».

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы Statistica 6.0. За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р ≥ 95 %.

Результаты и их обсуждение

Проводимое лечение направлено на: коррекцию нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции; нормализацию газообмена в системе «мать – плод»; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; восстановление нарушенной функции клеточных мембран, усиление антиоксидантной защиты, оптимизацию метаболических процессов.

Проведение ультразвукового исследования показало наилучшие результаты лечения у пациенток второй группы, получавших в схеме лечения «Инестом» (табл. 1).

 

Таблица 1

Показатели состояния фетоплацентарной системы женщин в динамике лечения по данным ультразвукового исследования

Показатель ультразвукового исследования	Первая группа, базисное лечение, n = 37				Вторая группа, базисное лечение + «Инестом», n = 39
	до лечения		после лечения		до лечения		после лечения
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Фетометрия: – в норме – СЗРП I степени – СЗРП II степени	19 12 6	51,3 32,4 16,2	29 6 2	78,4 16,2 5,4	22 11 6	56,4 28,2 15,4	37 2 -	94,7* 5,3* -
Плацентометрия: – в норме – «тонкая» плацента – «толстая» плацента	32 4 1	86,5 10,8 2,7	33 3 1	89,2 8,1 2,7	35 3 1	89,7 7,7 2,6	38 1 –	97,4* 2,6* –
Преждевременное созревание плаценты	5	13,5	5	13,5	7	17,9	7	17,9
Количество околоплодных вод: – в норме – маловодие – многоводие	16 18 3	43,2 48,6 8,1	20 14 3	54,1 37,8 8,1	21 15 3	53,8 38,4 7,7	35 1 3	89,7* 2,6* 7,7

Примечание: * – р < 0,05 по отношению к показателю «до лечения».

 

Анализ результатов исследования выявил, что в группе беременных, получавших в составе лечения «Инестом», отмечается статистически достоверное увеличение числа пациенток с нормальными фетометрическими показателями – с 22 (56,4 %) до 37 (94,7 %) (р < 0,05). Число наблюдений с синдромом задержки роста плода (СЗРП) I степени снизилось с 11 (28,2 %) до 2 (5,3 %) (р < 0,05), также не было отмечено случаев СЗРП II степени.

В первой группе пациенток, получавших только базисное лечение, также отмечалась тенденция к увеличению беременных с нормальной фетометрической картиной (51,3 % до лечения против 78,4 % после лечения, р > 0,05), снижению наблюдений с СЗРП I степени (32,4 % до лечения против 16,2 % после лечения, р > 0,05). В то же время у 2 (5,4 %) женщин этой группы наблюдалось ухудшение состояния плода после окончания лечения, что проявлялось отставанием размеров плода на три недели и соответствовало СЗРП II степени. Включение препарата «Инестом» в комплексную терапию нормализовало маточно-плацентарно-плодовый кровоток и внутриутробное развитие плода у 37 (94,7 %) беременных. На фоне базисного лечения нормализация данных показателей была отмечена у 29 (78,4 %) пациенток.

Анализ данных плацентометрии показал, что после проведенного лечения увеличилось число беременных с нормальной толщиной плаценты. Так, в группе женщин, получавших в составе терапии «Инестом», их было больше, чем в группе сравнения, – 38 (97,4 %) и 33 (89,2 %) соответственно. Пациенток с «тонкой плацентой» во второй группе одна (2,6 %), а в первой – 3 (8,1 %) (р < 0,01). Число случаев «толстой» плаценты у беременных, получавших «Инестом», после лечения не наблюдалось.

В обеих группах число пациенток с преждевременным созреванием плаценты в динамике лечения не изменилось, что, вероятно, может быть связано не столько с функциональными нарушениями фетоплацентарного комплекса, а с его морфологическими изменениями, на которые не влияло проводимое лечение.

Оценка количества околоплодных вод в динамике лечения показала, что число женщин с нормальным их объемом увеличилось в 1,7 раза – с 21 (53,8 %) до 35 (89,7 %) (р < 0,05) при лечении «Инестомом». В группе женщин, получавших базисное лечение, их число также увеличилось, но только в 1,2 раза – с 16 (43,2 %) до 20 (54,1 %) (р > 0,05). Число случаев маловодия при лечении «Инестомом» достоверно снизилось с 15 (38,4 %) до лечения до одного (2,6 %) (р < 0,05). В группе сравнения число пациенток с маловодием до лечения составило 18 (48,6 %), после лечения – 14 (37,8 %) (р > 0,05).

При сравнении числа беременных с нормальным содержанием околоплодных вод и маловодием также отмечается статистически достоверное различие между группами наблюдения: 35 (89,7 %) и одна (2,6 %) при лечении «Инестомом» против 20 (54,1 %) и 14 (37,8 %) при базисном лечении (р < 0,05).

Динамика показателей кардиотокографии в процессе лечения показала, что улучшение состояния плода было зарегистрировано у 23 пациенток, получавших «Инестом». Так, если до лечения только у 11 (28,2 %) пациенток данной группы оценка показателей кардиотокографии составила 8–10 баллов, то после лечения этот показатель вырос в 3 раза и регистрировался уже у 34 (87,2 %) женщин. Оценка кардиотокографии, равная 5 баллам и ниже, что свидетельствует о наличии хронической гипоксии плода, в данной группе после лечения не отмечалась. В группе беременных, получавших базисное лечение, показатели кардиотокографии, оцененные на 8–10 баллов, были отмечены у 17 (46,0 %) против 12 (32,4 %) женщин до лечения (р > 0,05), в то время как у большинства женщин положительная динамика не отмечалась, а у одной (2,7 %) пациентки сохранились признаки хронической гипоксии плода.

В обеих группах наблюдения на фоне проводимого лечения отмечалась нормализация состояния плода, что выражалось в улучшении вариабельности базального ритма, увеличении количества акцелераций более 5 и отсутствии делераций.

После курса медикаментозной терапии также было отмечено увеличение суммарной оценки кардиотокографии, которая в первой группе составила 7,08 ± 0,06 до лечения и 7,13 ± 0,11 после (р > 0,05), а во второй группе – 7,12 ± 0,11 и 7,95 ± 0,05 соответственно и носила статистически достоверный характер (р < 0,05).

Результаты проведенного исследования показали, что по данным биофизического профиля плода положительная динамика на фоне лечения «Инестомом» была отмечена в большей степени у женщин второй группы наблюдения. Это проявлялось увеличением дыхательной активности (17,9 % – до лечения против 56,4 % – после, р < 0,05), двигательной активности (5,1 % – до лечения против 69,2 % после, р < 0,05) и мышечного тонуса плода (7,7 % – до лечения против 64,1 % – после, р < 0,05). В этой группе после лечения число женщин с нормальным состоянием плода (10–12 баллов) составило 7 (17,9 %), с удовлетворительным (8–9 баллов) – 27 (69,2 %), что было выше аналогичных показателей до лечения в 3,5 и 1,5 раза соответственно (р > 0,05). Число пациенток с препатологическим состоянием плода (6–7 баллов), напротив, уменьшилось в 3,8 раза и составило 5(12,8 %) против 19 (48,7 %) до лечения (р < 0,05).

В первой группе наблюдения число беременных с нормальным состоянием плода после базисного лечения увеличилось в три раза (5,4 % – до лечения против 16,2 % – после), а с удовлетворительным – уменьшилось в 1,9 раза (45,9 % – до лечения против 24,3 % – после). Препатологическое состояние плода было отмечено в 19 (51,3 %) наблюдениях, ухудшение биофизического профиля плода – в 3 (8,1 %). В этих случаях отмечалось снижение показателей нестрессового теста, мышечного тонуса плода и его дыхательной активности. Необходимо отметить, что, несмотря на проводимое лечение, отмечалось дальнейшее нарастание хронической гипоксии плода. Это и послужило показанием проведения родоразрешения этих пациенток путем кесарева сечения.

Результаты антенатальной допплерометрии показали, что во второй группе женщин, пролеченных «Инестомом», отмечалось достоверное снижение средних значений индексов сосудистого сопротивления в динамике на всех сроках гестации (табл. 2).

 

Таблица 2

Средние значения показателей допплерометрии у беременных при лечении «Инестомом»

Параметр	Срок гестации, недель
	22–27			28–34			35–40
	до лечения	после лечения		до лечения	после лечения		до лечения	после лечения
Артерия пуповины:
ИР	0,69 ± 0,04	0,65 ± 0,02		0,84 ± 0,07	0,84 ± 0,07		0,65 ± 0,01	0,55 ± 0,02*
ПИ	1,01 ± 0,03	1,41 ± 0,08		1,04 ± 0,05	0,94 ± 0,06		0,98 ± 0,05	0,78 ± 0,04*
СДО	3,78 ± 0,35	3,38 ± 0,21		3,72 ± 0,27	3,47 ± 0,14		3,03 ± 0,17	2,45 ± 0,13*
Правая маточная артерия:
ИР	0,60 ± 0,05	0,40 ± 0,02*		0,71 ± 0,12	0,67 ± 0,02*		0,51 ± 0,03	0,44 ± 0,02*
ПИ	1,12 ± 0,21	0,56 ± 0,03*		0,91 ± 0,11	0,80 ± 0,05*		0,79 ± 0,18	0,58 ± 0,06*
СДО	2,47 ± 0,13	1,46 ± 0,74*		2,35 ± 0,24	1,99 ± 0,65*		2,20 ± 0,12	1,78 ± 0,71*
Левая маточная артерия:
ИР	0,58 ± 0,06		0,48 ± 0,02	0,76 ± 0,19		0,76 ± 0,18*	0,55 ± 0,03		0,50 ± 0,02*
ПИ	0,98 ± 0,12		1,78 ± 0,90	0,87 ± 0,09		0,67 ± 0,06*	0,84 ± 0,2		0,62 ± 0,06*
СДО	2,54 ± 0,28		2,19 ± 0,21	2,56 ± 0,21		2,21 ± 0,94*	2,19 ± 0,12		1,79 ± 0,84*
Средняя мозговая артерия:
ИР	1,32 ± 0,2		0,92 ± 0,15*	1,44 ± 0,13		0,94 ± 0,11*	1,06 ± 0,08		0,63 ± 0,03*
ПИ	1,59 ± 0,2		0,99 ± 0,19*	1,71 ± 0,18		1,31 ± 0,13*	1,58 ± 0,13		0,93 ± 0,18*
СДО	6,28 ± 0,4		3,33 ± 0,36*	7,10 ± 0,66		3,71 ± 0,48*	6,07 ± 0,55		3,44 ± 0,35*
Аорта плода:
ИР	0,97 ± 0,2		0,87 ± 0,05	1,40 ± 0,21		0,90 ± 0,07*	1,03 ± 0,09		0,96 ± 0,03
ПИ	1,76 ± 0,3		1,06 ± 0,15	1,65 ± 0,18		1,15 ± 0,10*	1,60 ± 0,12		1,33 ± 0,11
СДО	5,39 ± 0,55		4,80 ± 0,24	5,56 ± 0,35		4,89 ± 0,21*	5,33 ± 0,34		4,56 ± 0,19

Примечание: * – р < 0,05 по отношению к показателю «до лечения».

 

В первой группе наблюдения достоверные изменения касались только показателей допплерометрии в средней мозговой артерии на сроке беременности 28–34 недели.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока у пациенток обеих групп наблюдения после лечения имело достоверные различия (р < 0,05). Отсутствие нарушений в кровотоке было отмечено у 16 (43,2 %) женщин первой группы и у 35 (89,7 %) – второй. Нарушения гемодинамики IА и IВ степени в первой группе встречались в 14 (37,8 %)
и 6 (16,2 %) случаях, а во второй группе – в одном (2,5 %) и 3 (7,7 %) случаях соответственно. Нарушение кровотока II степени у беременных на фоне базисного лечения было отмечено в одном (2,7 %) наблюдении.

Таким образом, применение в комплексном лечении плацентарной недостаточности препарата «Инестом» оказывает положительное влияние на состояние гемодинамики в системе «мать – плацента – плод», на внутриутробное состоянии плода и фетоплацентарную систему в целом у подавляющего большинства пациенток.

Выводы

1. Применение препарата «Инестом» в составе комплексного лечения плацентарной недостаточности приводит к нормализации маточно-плацентарно-плодового кровотока и внутриутробного развития плода.
2. Лечение препаратом «Инестом» приводит к увеличению дыхательной, двигательной активности и мышечному тонусу плода.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

G. H. Mamedli

Azerbaijan Medical University

Email: dr.azizova@inbox.ru

Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Obstetrics and Gynecology II

Azerbaijan, Baku

G. I. Babaeva

Azerbaijan Medical University

Email: dr.azizova@inbox.ru

Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Obstetrics and Gynecology II

Azerbaijan, Baku

M. E. Azizova

Azerbaijan Medical University

Author for correspondence.
Email: dr.azizova@inbox.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology II

Azerbaijan, Baku

U. M. Sirajli

Azerbaijan Medical University

Email: dr.azizova@inbox.ru

Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Obstetrics and Gynecology II

Azerbaijan, Baku

G. G. Hajizade

Azerbaijan Medical University

Email: dr.azizova@inbox.ru

Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Obstetrics and Gynecology II

Azerbaijan, Baku

References

Supplementary files