Clinical case of combination of cholelithiasis, obstructive jaundice and portal “coral-like” cholangiolithiasis: the issue of terminology

Full Text

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син.: холелитиаз) – хроническое рецидивирующее с генетической предрасположенностью заболевание гепатобилиарной системы в основе которого лежит нарушение метаболизма холестерина, билирубина, желчных кислот, сопровождающееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках [1].

По нашему мнению, в определение следует добавить положение о дискоординации моторной деятельности сфинктерного аппарата желчных путей (сфинктеров Мирицци, Люткенса, Одди). Различные оперативные вмешательства в гастрогепатопанкреатодуоденальной зоне могут привести к нарушению моторной функции и органической патологии билиарного тракта, к так называемому постхолецистэктомическому синдрому, в том числе и к рецидиву заболевания (рис. 1).

 

Рис. 1. На фото «коралловидный» камень, удаленный во время операции из долевых и общего печеночного протока

 

В экологически развитых странах ЖКБ развивается у 10–15 % населения. В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3–4 % населения, от 41 до 50 лет – 5 %, старше 60 лет – до 20 %, старше 70 лет – до 30 %. Преобладающий пол – женский, хотя отмечается тенденция роста заболеваемости у мужчин. Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение наблюдается у 60–80 % лиц с камнями в желчном протоке), а конкременты обнаруживаются случайно при проведении УЗИ [2, 3].

Цель исследования – ответить на вопросы: как назвать локализацию камня в обоих печеночных протоках и общем печеночном протоке? Можно ли по цвету желчного камня предположить место формирования камня? Каковы возможные факторы формирования камня данной локализации?

Описание клинического случая

Больная С., 59 лет, поступила в хирургическое отделение БУЗ «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» 05.02.2021 г. с жалобами на периодические ноющие боли, чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, зуд кожи, горечь во рту. За месяц до поступления в отделение стала замечать пожелтение кожных покровов, периодически отмечала тошноту, рвоту, мочу коричневого цвета. После осмотра врачом-терапевтом ЦРБ направлена на консультацию в республиканскую больницу, госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. В анамнезе операция холецистэктомии в 2011 г. по поводу острого холецистита. В послеоперационные годы отмечала боли в эпигастральной области, в июле 2020 г. стали появляться боли в правом подреберье, в январе 2021 г. был приступ боли в правом подреберье, с февраля 2021 г. появились боли в правом подреберье, усилилась желтуха.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы интенсивно желтые, сухие. Данные объективного осмотра соответствуют физиологическим нормам.

Живот мягкий, незначительно равномерно вздут, слабо болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, активная. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при поступлении– осмотр затруднен из-за метеоризма, печень осмотрена через межреберья. Печень: не увеличена. Эхогенность обычная, желчные протоки расширены: долевые – 9 мм, общий печеночный проток – 12 мм. Внутрипеченочные желчные протоки – 5 мм. Желчный пузырь удален, ложе без особенностей. Общий желчный проток в проекции проксимальной части 12 мм, в дистальной части не визуализируется. Поджелудочная железа: не увеличена, эхогенность повышена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: УЗ-признаки ЖКБ, холедохолитиаза, дилатации желчных протоков.

Клинический анализ крови от 05.02.2021: лейкоциты – 7,6·10⁹/л; эритроциты –5,12·10¹²/л; гемоглобин – 145 г/л.

Биохимическое исследование крови от 05.02.2021: щелочная фосфатаза – 442 ед/л; АСТ – 150,9 ед/л; АЛТ – 150 ед/л; билирубин общий – 300,8 ммоль/л; билирубин прямой – 226,3 ммоль/л; билирубин непрямой – 74,5 ммоль/л; общий белок – 65,0 ммоль/л; протромбиновое время – 11,7 с; АЧТВ – 34,6 с; МНО – 1,02.

В день поступления больной предложено оперативное лечение по срочным показаниям.

Диагноз клинический: К91.5 «Постхолецистэктомический синдром. Механическая желтуха. Холедохолитиаз».

Операция 05.02.2021: лапаротомия, адгезиолизис, холангиолитотомия, холедохолитотомия, дренирование желчевыводящих протоков по Керу, дренирование брюшной полости.

Протокол операции: выполнена лапаротомия доступом по Кохеру. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс, к печени и передней брюшной стенке подпаян сальник, петля толстой кишки – спайки тупо и остро разделены, гемостаз электрокоагуляцией. Выделен холедох и общий печеночный проток (до 2,5 см), долевые печеночные протоки. Пальпаторно в общепеченочном протоке, в области бифуркации, в правом и левом долевых протоках определяются конкременты. Вскрыт общий печеночный проток, поступает прозрачная слизистая желчь, удален конкремент 2,0×1,0 см, для удаления остальных конкрементов разрез продлен на левый печеночный проток – извлечено два конкремента-слепка размерами 3,0×1,5 и 2,0×1,5 см. Желчевыводящие протоки промыты физиологическим раствором. Катетер 4 мм в диаметре свободно проходит через БДС. В общий печеночный проток, холедох и правый долевой печеночный протоки (проксимальное «колено» дренажа) установлен Т-образный дренаж Кера (0,5 см в диаметре) с боковыми перфорациями. Рана холедоха герметизирована – ушита непрерывным швом (сафил 3/0). Через дренаж введено 60 мл физиологического раствора, шов герметичен. Дренаж Кера выведен из брюшной полости через контрапертуру. В подпеченочное пространство справа установлен дренаж: ПХВ-трубка 1 см в диаметре. Примечание: во время операции отмечалась повышенная кровоточивость тканей. В послеоперационном периоде у больной отмечалось повышение температуры (37,5⁰С). Со стороны брюшной полости и операционной раны воспалительных признаков не выявлено.

Контрольное УЗИ органов брюшной полости от 16.02.2020: внутрипеченочные желчные протоки слегка расширены: сегментарные 2–3 мм, долевые 4–5 мм. Общий желчный проток четко не визуализируется. Поджелудочная железа: головка четко не видна, тело 0,9 см, хвост 1,5 см. Плотность паренхимы повышенная, неоднородная. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: УЗ-признаки: состояние после холецистэктомии, небольшое расширение желчных протоков, диффузные изменения поджелудочной железы. Положительная динамика.

Биохимическое исследование крови от 12.02.2021: щелочная фосфатаза – 653,9 ед/л; АСТ – 83,02 ед/л; АЛТ – 68,34 ед/л; билирубин общий – 92,44 ммоль/л; билирубин прямой – 78,3 ммоль/л; С-реактивный белок – 18,77 мг/л. Положительная динамика.

ПЦР-исследование на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 от 16.02.2021: результат положительный. Переведена в ковид-центр ГКБ № 6. Состояние при выписке удовлетворительное.

Диагноз заключительный клинический:

– основной: К91.5 «Постхолецистэктомический синдром. Холедохолитиаз. Осложнения заболевания: механическая желтуха. Холестатический гепатит»;

– сопутствующие заболевания: артериальная гипертония.

Результаты и их обсуждение

Камни в желчных путях могли образоваться первично или мигрировать из желчного пузыря (спонтанно, во время операции, резидуальные камни).

Существуют три типа камней. Отличаются они составом: холестериновые, черные пигментные, коричневые пигментные.

Преобладающее вещество в первом виде камней – холестерин. Образуются в желчном пузыре. Холестериновые камни в холедохе – чаще всего мигрировали из желчного пузыря.

Черные пигментные – полимер черного пигмента, фосфат и карбонат кальция без примесей холестерина. Причины их формирования – изменение рН, кальций в желчи, повышение гликопротеина. Такие конкременты составляют менее четверти от всего количества камней желчного пузыря. Коричневые – содержат менее 30 % холестерина. Преобладает билирубинат кальция. Чаще всего коричневые пигментные камни образуются в желчных протоках.

Итак, камень, который был удален из общего печеночного, правого и левого долевых протоков, был коричневого цвета, следовательно, у нас есть основания полагать, что, вероятно, это не резидуальный камень, оставленный 10 лет назад, а вновь сформировавшийся при имеющей у больной ЖКБ.

Какие же существуют причины образования конкремента в желчных протоках? Конкременты в протоках могут образовываться в результате осложнений холецистэктомии: например, при органических изменениях в желчных путях; при стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока, при ятрогенных повреждениях общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с недостаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков); при дискинезии желчных протоков и дискоординации моторной деятельности сфинктеров Мирицци, Люткенса, Одди.

Сфинктер Мирицци (sphinter Mirizzi) расположен в нижнем отделе общего печеночного протока, несколько выше впадения ductus cysticus. Второе название: проксимальный сфинктер общего желчного протока. Иногда называют сфинктером Мирризи.

Почему сфинктер Мирицци называют проксимальным сфинктером общего желчного протока? Какая роль отведена сфинктеру Мирицци?

Ориентируясь на рис. 2 [4], можно сказать, что сфинктер Мирицци расположен в дистальном отделе общего печеночного протока, поэтому он никак не должен называться проксимальным сфинктером общего желчного протока.

Сфинктерный аппарат системы желчеотделения выполняет комплексные функции, с одной стороны, обеспечивая рациональное расходование желчи, с другой – предотвращая обратный ток желчи и кишечного содержимого в желчные протоки, а также облегчая (способствуя) наполнению желчного пузыря.

Направление движения желчи обусловлено градиентом давления между желчным пузырем, желчными протоками и двенадцатиперстной кишкой и координированной деятельностью сфинктеров желчевыделительного аппарата.

 

Рис. 2. Внепеченочные желчные пути и сфинктеры: 1 – дно желчного пузыря; 2 – желчный пузырь; 3 – шейка пузыря; 4, 5 – ветви печеночного протока; 6 – общий желчный проток; 7 – поджелудочная железа; 8 – проток поджелудочной железы; 9 – фатеров сосок двенадцатиперстной кишки; 10 – двенадцатиперстная кишка; 11 – пузырный проток; 12 – печень; 13 – сфинктер Одди; 14 – сфинктер  Люткенса; 15 – сфинктер Мирицци [4]

 

Из печеночных протоков и общего желчного протока при открытом сфинктере Мирицци желчь поступает в желчный пузырь в момент закрытия сфинктера Одди (ему и принадлежит решающая роль в создании градиента давления).

При закрытом сфинктере Мирицци, открытых сфинктерах Люткенса и Одди сокращение желчного пузыря приводит к выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.

Согласно последней Международной классификации (Римский консенсус, 2006), дисфункциональные расстройства билиарного тракта принято подразделять на два типа: Е1 – дисфункцию желчного пузыря и Е2 – дисфункцию сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Мирицци и ее клинические проявления не указаны.

На примере нашей больной изменения обмена холестерина и билирубина, без сомнения, есть. Они привели к развитию ЖКБ, острого холецистита и оперативному лечению 10 лет назад. Спустя десятилетие вновь диагностированы клинические проявления ЖКБ в виде механической желтухи, потребовавшие операции по срочным показаниям.

В зависимости от того, в каком отделе билиарного тракта локализуются камни, есть общепризнанные термины: во внутрипеченочных протоках – говорят о «внутрипеченочном холелитиазе»; холангиолитиаз – камни в долевых желчных протоках; гепатиколитиаз – камни в общем печеночном протоке; холецистолитиаз – камни в желчном пузыре; холедохолитиаз – камни в общем желчном протоке. Как назвать камень который находится в воротах печени?

Воротами печени называют поперечную борозду на нижней поверхности печени. Через нее в печень входит воротная вена, печеночная артерия и нервы, выходят лимфатические сосуды, правый и левый желчные долевые протоки, сливаясь, они образуют общий печеночный проток.

Если опухоль Клацкина (Клатскина), локализующаяся в этом отделе билиарного тракта, называют холангиосаркомой, то по аналоги такую локацию камня можно назвать – воротный холангиолитиаз.

По форме и локализации камня напрашивается другая аналогия с камнями почек – «коралловидный» камень ворот печени.

Еще возможный вариант названия камня, данной локализации и формы – «Y-образный» гепатиколитиаз.

Если камни множественные и локализуются в долевых протоках и общем печеночном, – гепатиколитиаз.

Почему камень сформировался в воротах печени? Вот тут могут быть варианты. Первый вариант мы уже рассматривали, это дискинезия сфинктера Мирицци с застоем желчи в общем печеночном и долевых печеночных протоках. При втором варианте возможна связь формирования камня в долевых и общем печеночном протоке с выполненной ранее холецистэктомией, с развитием так называемого постхолецистэктомического синдрома. Постхолецистэктомический синдром – понятие собирательное, нас интересуют истинные осложнения, связанные с проведенной ранее холецистэктомией. Каких-либо интрамуральных осложнений со стороны стенок билиарного тракта во время повторной операции не обнаружено, а вот развитие воспалительного процесса в общем печеночном протоке вполне возможно.

Окончательная формулировка диагноза, предложенная нами:

– основной: хроническая желчнокаменная болезнь, рецидивирующая форма;

– осложнения заболевания: механическая желтуха. Воротный «коралловидный» холангиолитиаз (воротный «Y-образный» гепатиколитиаз). Холестатический гепатит;

– сопутствующие заболевания: артериальная гипертония.

Авторы не претендуют на окончательную терминологию, поднятые вопросы требуют развернутой дискуссии.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. N. Klimentov

Izhevsk State Medical Academy

Author for correspondence.
Email: Klimentov52@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

S. N. Styazhkina

Izhevsk State Medical Academy

Email: Klimentov52@mail.ru

MD, PhD, Professor, Department of Faculty Surgery

Russian Federation, Izhevsk

O. V. Medvedeva

First Republican Clinical Hospital

Email: Klimentov52@mail.ru

surgeon

Russian Federation, Izhevsk

V. A. Pestereva

Izhevsk State Medical Academy

Email: Klimentov52@mail.ru

student

Russian Federation, Izhevsk

M. S. Dzyuin

Izhevsk State Medical Academy

Email: Klimentov52@mail.ru

student

Russian Federation, Izhevsk

References

Supplementary files