Клинические варианты хронического гастрита в детском возрасте©

Полный текст

Введение

Хронический гастрит (ХГ) является одним из наиболее частых неинфекционных заболеваний и занимает первое место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта [1]. По современным представлениям ХГ является гетерогенной патологией. Это касается разнообразия этиологических факторов, в том числе инфекционных, патогенетических механизмов его формирования и особенностей морфологии слизистой оболочки желудка (СОЖ) [2]. Всё вышеперечисленное дает основание для предположения о существовании различных вариантов (фенотипов) ХГ. Однако до сих пор многие аспекты данной проблемы остаются малоисследованными. Между тем выделение варианта ХГ необходимо для дифференцированного медицинского сопровождения пациентов.

Цель работы – установить особенности различных клинических вариантов хронического гастрита в детском возрасте.

Материалы и методы исследования

С 2011 по 2021 г. обследовано 415 больных Нр-ассоциированным ХГ в возрасте 6–17 лет, в том числе 205 мальчиков и 207 девочек. Оценивали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного и паразитологического обследования. Всем больным осуществляли эзофагогастродуоденоскопию. Helicobacter pylori (Нр) выявляли при микроскопии препаратов СОЖ, окрашенных по Романовскому – Гимзе, или обнаружении ДНК инфекта с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для морфологической оценки биопсийного материала использовали визуально-аналоговую шкалу. Специальное морфометрическое исследование включало определение количества главных, париетальных, эндокринных и добавочных клеток в фундальных и пилорических железах. Результаты выражали в ‰ в пересчете на 1000 эпителиоцитов СОЖ. Для генетической характеристики Hр использовали тест-системы фирмы «ДНК-Технология», при помощи которых посредством ПЦР в геноме бактерии идентифицировали 16 факторов патогенности: цитотоксин-ассоциированные гены – CagA, M, T, H, C, F, E; вакуолизирующий цитотоксин А (VacAs1 и VacAs2); ген цитотоксичности IceA; гены, определяющие способность Нр к адгезии и образованию биопленок, – hpaA; OipA; AlpB; ген, кодирующий субъединицы уреазы B (UreB) и I (Ure I). Персистенцию представителей семейства Herpesviridae (вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, Эпштейна – Барр) в СОЖ регистрировали с использованием ПЦР (наборы фирмы «Вектор-Бест»).

Цифровые данные обработаны с применением пакета прикладных программ StatPlus 2009. Рассчитывали средние величины (М), их ошибки (m), стандартное отклонение (SD). Вариационные ряды анализировались с помощью признака Шапиро – Уилка. Достоверность различий в зависимости от характера распределения определялась по критериям Стьюдента и Манна – Уитни, в случае относительных величин (% и ‰) – с помощью углового преобразования Фишера.

Результаты и их обсуждение

Гетерогенность ХГ касается, прежде всего, особенностей локализации воспалительного процесса. На основании эндоскопического и морфологического исследования выделены четыре топических варианта патологии [3]. Первый из них характеризуется наличием воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (ДПК) при его отсутствии в СОЖ – изолированный хронический дуоденит. Второй вариант заболевания имеет близкую к первому морфологическую характеристику: у этих детей доминируют нарушения в слизистой оболочке ДПК, но в сочетании с незначительным воспалением в СОЖ, чаще в антральном отделе (дуоденогастрит). При третьем варианте имеет место умеренный или выраженный воспалительный процесс в антруме, сочетающийся с хроническим дуоденитом (антродуоденит). В теле желудка процесс может отсутствовать или быть незначительным. При четвертом варианте нарушения морфологии СОЖ выявляются, как в антруме, так и в теле (пангастрит) и сочетаются с хроническим дуоденитом. Анализ результатов морфологического исследования дает возможность сделать следующие заключения:

1. Компонентом, объединяющим указанные варианты ХГ, является дуоденит всегда умеренной или выраженной степени.
2. У детей возможен изолированный дуоденит, но во всех случаях воспаление СОЖ (гастрит) сочетается с дуоденитом.

При анализе клинических проявлений ведущих синдромов (абдоминального, диспептического, интоксикационного, астеновегетативного) нами не обнаружено специфических признаков, характерных для отдельных вариантов ХГ.

Первые два варианта характеризуются высокой частотой лямблиоза: 83,3 и 86,4 % соответственно, что значительно превышает аналогичный показатель в группе пациентов с антродуоденитом и пангастритом (58,3 и 50,0 %, р < 0,05).

Нр у детей с изолированным дуоденитом в 40 % случаев не выявлялась, в 16,7 % обнаруживалась в виде единичных микробных тел и только у 35 % доходила до уровня «незначительная обсемененность». При дуоденогастрите Нр отсутствовала только в 4,5 % случаев, в 54,5 % отмечалась незначительная, а в 22,7 % – умеренная обсемененность (р < 0,01). При антродуодените (третий вариант) в 91,7 % зарегистрирована умеренная ее степень, а выраженная обсемененность имела место только при пангастрите (32,8 % детей, р < 0,005).

Установлено, что штаммы Нр, имеющие генотип СagA и/или VacA, не выявлялись у пациентов с дуоденитом, при дуоденогастрите встречались в единичных случаях (7,3 %) и были представлены исключительно VacA. При антродуодените и пангастрите они обнаруживались у большинства детей (81,3 и 83,3 % соответственно).

Таким образом, отдельные топические варианты ХГ при отсутствии характерных клинических проявлений существенно различаются по эндоскопической картине и характеру инфицирования СОЖ. Это дает основание предполагать, что для каждого из описанных выше фенотипов ХГ характерен свой этиопатогенез, что должно учитываться при назначении лечения.

В последние годы получены данные, согласно которым Нр не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на СОЖ. Особое внимание в этом контексте уделяется представителям семейства Herpesviridae. Они имеют высокую распространенность, а также уникальные биологические свойства, благодаря которым способны пожизненно персистировать в организме человека [4–7].

Так как в ряде исследований доказано отсутствие патогенетической роли вирусов простого герпеса 1 и 2, а также цитомегаловируса при хронических воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны, нами проанализировано влияние вируса герпеса человека 6-го (ВГЧ 6) и 8-го (ВГЧ 8) типов, а также Эпштейна – Барр (ВЭБ) на формирование воспаления в СОЖ у детей.

Персистенция ВГЧ 8 не установлена ни в одном случае, но с высокой частотой в СОЖ обнаруживались ВГЧ 6 (63,4 %) и ВЭБ (49,2 %). Проведенное сравнительное обследование ВГЧ 6-позитивных и ВГЧ 6-негативных пациентов не выявило какого-либо влияния указанного вируса на характеристики воспаления у детей с ХГ, а частота его выявления была практически одинаковой при различной его выраженности, тогда как наличие ВЭБ прямо коррелирует со степенью воспалительного процесса (табл. 1).

 

Таблица 1

Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей в зависимости от персистенции вируса Эпштейна – Барр, %

Воспалительный процесс	Наличие ВЭБ в слизистой оболочке желудка
	отсутствует (ВЭБ-)	присутствует (ВЭБ+)
1. Распространенность воспаления – антрум-гастрит – пангастрит	58 25	25*** 75***
2. Воспаление в теле желудка – отсутствует – незначительное – умеренное – выраженное	29 49 16 6	10*** 29*** 35*** 26***
3. Воспаление в антральном отделе – отсутствует – незначительное – умеренное – выраженное	8 47 16 17	2* 16*** 24 48***
4. Признаки атрофии в СОЖ	41	67**

Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,005.

 

Таблица 2

Результаты морфологического исследования гастробиоптатов подростков с ХГ, ассоциированным с различными штаммами Нр, %

Морфологический показатель	Группы пациентов с ХГ
	Контрольная	Основная
Выраженность воспаления в теле желудка:
начальное	82,3	44,0*
умеренное	11,8	40,0*
выраженное	5,9	16,0
Активность воспаления в теле желудка:
начальное	82,3	52,0*
умеренное	11,8	28,0*
выраженное	5,9	20,0
Выраженность воспаления в антральном отделе:
начальное	76,4	20,0***
умеренное	11,8	40,0*
выраженное	11,8	40,0*
Активность воспаления в антральном отделе:
начальное	76,4	20,0***
умеренное	17,6	24,0
выраженное	6,0	56***
Признаки атрофии СОЖ	23,5	56,0*

Примечание: * – p < 0,05; *** – p < 0,005.

 

Таким образом, целесообразно выделение ВЭБ-позитивного ХГ как одного из вариантов заболевания, требующего дифференцированного подхода к лечению и медицинскому наблюдению.

Согласно современным представлениям Нр рассматривается в качестве главного этиологического фактора ХГ. Особенности генетической структуры инфекта могут оказывать существенное влияние на характер изменений СОЖ, а следовательно, на развитие, течение, прогноз гастродуоденальной патологии и эффективность терапии [8–10].

Проведено сравнение пациентов с ХГ (табл. 2), ассоциированным с малопатогенными штаммами Нр (контрольная группа) и с больных ХГ, ассоциированным с высокопатогенными штаммами Нр (основная группа).

Установлено, что присутствие в СОЖ высокопатогенных штаммов Нр значительно увеличивает выраженность и активность воспаления как в теле, так и в антральном отделе. В основной группе больных в 2,4 раза чаще регистрировались морфологические признаки атрофии СОЖ.

Обследование подгруппы детей с отсутствием эрадикации Нр (n = 37) показало, что у абсолютного большинства из них (78,4 %) имела место колонизация высокопатогенными штаммами Нр, имеющими в составе геном CagA. Одновременно в 67,6 % случаев зарегистрирована персистенция ВЭБ. Таким образом, колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр в сочетание с ВЭБ является фактором неуспешности антихеликобактерной терапии [11].

Следовательно, выделение ХГ, ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр, в качестве отдельного клинического варианта заболевания имеет большое практическое значение, так как позволяет прогнозировать течение ХГ, эффективность лечения и дает возможность его корректировать при необходимости.

Согласно классической концепции P. Correa, процесс канцерогенеза в желудке представляет собой последовательность событий (каскад Карреа), среди которых важнейшая роль отводится атрофии СОЖ. В морфологическом заключении нередко содержится указание на ее наличие у пациентов с ХГ. Однако следует учитывать то обстоятельство, что воспалительный процесс в СОЖ сопровождается появлением смешанной клеточной инфильтрации, которая в сочетании с отеком приводит к раздвиганию желудочных желез, имитируя снижение их количества в препарате, а следовательно, наличие атрофии. При повторном гистологическом исследовании гастробиоптатов в случае стихания воспаления указанные изменения подвергаются обратному развитию [12–14]. Для описания данной морфологической картины Л.И. Аруином предложен термины «неопределенная» или «ложная» атрофия.

На материале данного исследования установлено, что по мере усиления воспалительного процесса в железах СОЖ наблюдается снижение числа специализированных эпителиоцитов (главных и париетальных клеток) и существенно увеличивается пул эндокриноцитов, что прямо коррелирует с частотой выявления морфологических признаков атрофии [12–16]. При регрессе воспаления клеточные субпопуляции восстанавливаются. Это дает основание считать, что такая динамика свидетельствует не об истинной, а о неопределенной атрофии. Повторная оценка морфологической картины СОЖ через 6 и 12 месяцев в наших наблюдениях позволила выявить истинную атрофию только в 0,61 % случаев. Таким образом, можно говорить о чрезвычайной редкости атрофического гастрита в детском возрасте, что объясняется высоким регенеративным потенциалом и пластичностью СОЖ, а также отсутствием у абсолютного большинства таких пациентов необратимых повреждений ее генеративной зоны.

Выводы

Хронический Нр-ассоциированный гастрит у детей является гетерогенной клинической группой. По преимущественной локализации воспалительного процесса можно выделить четыре топических варианта, каждый из которых имеет определенные эндоскопические и патоморфологические проявления и характер микробно-паразитарной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

По особенностям бактериально-вирусного инфицирования слизистой оболочки желудка целесообразно выделение Нр-ассоциированного хронического гастрита с персистенцией вируса Эпштейна – Барр, а также ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр. У детей с этими вариантами заболевания значительно чаще регистрируются распространённое выраженное воспаление и морфологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка, а также неэффективность антихеликобактерной терапии.

Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в детском возрасте в подавляющем большинстве случаев является неопределенной, и ее признаки регрессируют по мере уменьшения выраженности и активности воспаления. Истинный атрофический гастрит встречается у детей исключительно редко.

Об авторах

Е. М. Спивак

Ярославский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: spivak58@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 1

Россия, Ярославль

О. М. Манякина

Медицинский центр «Здоровье»

Email: spivak58@mail.ru

заведующая гастроэнтерологическим отделением

Россия, Ярославль

И. С. Аккуратова-Максимова

Медицинский центр «Здоровье»

Email: spivak58@mail.ru

кандидат медицинских наук, врач гастроэнтерологического отделения

Россия, Ярославль

О. В. Школина

Ярославская областная клиническая онкологическая больница

Email: spivak58@mail.ru

врач

Россия, Ярославль

Список литературы

Дополнительные файлы