Клинические варианты хронического гастрита в детском возрасте©
- Авторы: Спивак Е.М.1, Манякина О.М.2, Аккуратова-Максимова И.С.2, Школина О.В.3
-
Учреждения:
- Ярославский государственный медицинский университет
- Медицинский центр «Здоровье»
- Ярославская областная клиническая онкологическая больница
- Выпуск: Том 38, № 6 (2021)
- Страницы: 35-42
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 12.01.2022
- Статья одобрена: 12.01.2022
- Статья опубликована: 15.11.2021
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/96310
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj38635-42
- ID: 96310
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Установить особенности различных клинических вариантов хронического гастрита в детском возрасте.
Материалы и методы. Обследовано 415 детей в возрасте 6–17 лет с хроническим Нр-ассоциированным гастритом. Анализировали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного, эндоскопического и морфологического исследования гастробиоптатов. Осуществляли генетическое типирование Нр с определением 16 факторов патогенности. Определяли персистенцию в слизистой оболочке желудка вирусов герпеса человека 6-го и 8-го типов и Эпштейна – Барр.
Результаты. Установлена клиническая гетерогенность хронического гастрита у детей с выделением четырех топических вариантов: изолированного дуоденита, дуоденогастрита, антрумгастрита, пангастрита. Установлено, что при первых двух регистрируется высокая частота лямблиоза, при антрумгастрите и, особенно, пангастрите выявляется значительная обсеменённость слизистой оболочки желудка Нр преимущественно СagA- и VacA-позитивных штаммов. Доказано, что персистенция вируса герпеса человека 6-го типа не оказывает влияния на выраженность воспаления, тогда как наличие вируса Эпштейна – Барр увеличивает его. Колонизация слизистой оболочки желудка высокопатогенными штаммами Нр значительно увеличивает выраженность и активность воспаления. Показано, что атрофия слизистой оболочки желудка у детей является неопределенной, а истинный атрофический гастрит встречается лишь в 0,61 % случаев.
Выводы. Хронический гастрит у детей является гетерогенной патологией, а его отдельные варианты существенно различаются по этиологическим факторам, в том числе инфекционным, патогенетическим механизмам и особенностям морфологии слизистой оболочки желудка. Это необходимо учитывать при осуществлении медицинского сопровождения пациентов.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Хронический гастрит (ХГ) является одним из наиболее частых неинфекционных заболеваний и занимает первое место в структуре патологии желудочно-кишечного тракта [1]. По современным представлениям ХГ является гетерогенной патологией. Это касается разнообразия этиологических факторов, в том числе инфекционных, патогенетических механизмов его формирования и особенностей морфологии слизистой оболочки желудка (СОЖ) [2]. Всё вышеперечисленное дает основание для предположения о существовании различных вариантов (фенотипов) ХГ. Однако до сих пор многие аспекты данной проблемы остаются малоисследованными. Между тем выделение варианта ХГ необходимо для дифференцированного медицинского сопровождения пациентов.
Цель работы – установить особенности различных клинических вариантов хронического гастрита в детском возрасте.
Материалы и методы исследования
С 2011 по 2021 г. обследовано 415 больных Нр-ассоциированным ХГ в возрасте 6–17 лет, в том числе 205 мальчиков и 207 девочек. Оценивали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного и паразитологического обследования. Всем больным осуществляли эзофагогастродуоденоскопию. Helicobacter pylori (Нр) выявляли при микроскопии препаратов СОЖ, окрашенных по Романовскому – Гимзе, или обнаружении ДНК инфекта с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для морфологической оценки биопсийного материала использовали визуально-аналоговую шкалу. Специальное морфометрическое исследование включало определение количества главных, париетальных, эндокринных и добавочных клеток в фундальных и пилорических железах. Результаты выражали в ‰ в пересчете на 1000 эпителиоцитов СОЖ. Для генетической характеристики Hр использовали тест-системы фирмы «ДНК-Технология», при помощи которых посредством ПЦР в геноме бактерии идентифицировали 16 факторов патогенности: цитотоксин-ассоциированные гены – CagA, M, T, H, C, F, E; вакуолизирующий цитотоксин А (VacAs1 и VacAs2); ген цитотоксичности IceA; гены, определяющие способность Нр к адгезии и образованию биопленок, – hpaA; OipA; AlpB; ген, кодирующий субъединицы уреазы B (UreB) и I (Ure I). Персистенцию представителей семейства Herpesviridae (вирусы герпеса человека 6-го и 8-го типов, Эпштейна – Барр) в СОЖ регистрировали с использованием ПЦР (наборы фирмы «Вектор-Бест»).
Цифровые данные обработаны с применением пакета прикладных программ StatPlus 2009. Рассчитывали средние величины (М), их ошибки (m), стандартное отклонение (SD). Вариационные ряды анализировались с помощью признака Шапиро – Уилка. Достоверность различий в зависимости от характера распределения определялась по критериям Стьюдента и Манна – Уитни, в случае относительных величин (% и ‰) – с помощью углового преобразования Фишера.
Результаты и их обсуждение
Гетерогенность ХГ касается, прежде всего, особенностей локализации воспалительного процесса. На основании эндоскопического и морфологического исследования выделены четыре топических варианта патологии [3]. Первый из них характеризуется наличием воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (ДПК) при его отсутствии в СОЖ – изолированный хронический дуоденит. Второй вариант заболевания имеет близкую к первому морфологическую характеристику: у этих детей доминируют нарушения в слизистой оболочке ДПК, но в сочетании с незначительным воспалением в СОЖ, чаще в антральном отделе (дуоденогастрит). При третьем варианте имеет место умеренный или выраженный воспалительный процесс в антруме, сочетающийся с хроническим дуоденитом (антродуоденит). В теле желудка процесс может отсутствовать или быть незначительным. При четвертом варианте нарушения морфологии СОЖ выявляются, как в антруме, так и в теле (пангастрит) и сочетаются с хроническим дуоденитом. Анализ результатов морфологического исследования дает возможность сделать следующие заключения:
- Компонентом, объединяющим указанные варианты ХГ, является дуоденит всегда умеренной или выраженной степени.
- У детей возможен изолированный дуоденит, но во всех случаях воспаление СОЖ (гастрит) сочетается с дуоденитом.
При анализе клинических проявлений ведущих синдромов (абдоминального, диспептического, интоксикационного, астеновегетативного) нами не обнаружено специфических признаков, характерных для отдельных вариантов ХГ.
Первые два варианта характеризуются высокой частотой лямблиоза: 83,3 и 86,4 % соответственно, что значительно превышает аналогичный показатель в группе пациентов с антродуоденитом и пангастритом (58,3 и 50,0 %, р < 0,05).
Нр у детей с изолированным дуоденитом в 40 % случаев не выявлялась, в 16,7 % обнаруживалась в виде единичных микробных тел и только у 35 % доходила до уровня «незначительная обсемененность». При дуоденогастрите Нр отсутствовала только в 4,5 % случаев, в 54,5 % отмечалась незначительная, а в 22,7 % – умеренная обсемененность (р < 0,01). При антродуодените (третий вариант) в 91,7 % зарегистрирована умеренная ее степень, а выраженная обсемененность имела место только при пангастрите (32,8 % детей, р < 0,005).
Установлено, что штаммы Нр, имеющие генотип СagA и/или VacA, не выявлялись у пациентов с дуоденитом, при дуоденогастрите встречались в единичных случаях (7,3 %) и были представлены исключительно VacA. При антродуодените и пангастрите они обнаруживались у большинства детей (81,3 и 83,3 % соответственно).
Таким образом, отдельные топические варианты ХГ при отсутствии характерных клинических проявлений существенно различаются по эндоскопической картине и характеру инфицирования СОЖ. Это дает основание предполагать, что для каждого из описанных выше фенотипов ХГ характерен свой этиопатогенез, что должно учитываться при назначении лечения.
В последние годы получены данные, согласно которым Нр не единственный инфект, оказывающий патогенное действие на СОЖ. Особое внимание в этом контексте уделяется представителям семейства Herpesviridae. Они имеют высокую распространенность, а также уникальные биологические свойства, благодаря которым способны пожизненно персистировать в организме человека [4–7].
Так как в ряде исследований доказано отсутствие патогенетической роли вирусов простого герпеса 1 и 2, а также цитомегаловируса при хронических воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны, нами проанализировано влияние вируса герпеса человека 6-го (ВГЧ 6) и 8-го (ВГЧ 8) типов, а также Эпштейна – Барр (ВЭБ) на формирование воспаления в СОЖ у детей.
Персистенция ВГЧ 8 не установлена ни в одном случае, но с высокой частотой в СОЖ обнаруживались ВГЧ 6 (63,4 %) и ВЭБ (49,2 %). Проведенное сравнительное обследование ВГЧ 6-позитивных и ВГЧ 6-негативных пациентов не выявило какого-либо влияния указанного вируса на характеристики воспаления у детей с ХГ, а частота его выявления была практически одинаковой при различной его выраженности, тогда как наличие ВЭБ прямо коррелирует со степенью воспалительного процесса (табл. 1).
Таблица 1
Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у детей в зависимости от персистенции вируса Эпштейна – Барр, %
Воспалительный процесс | Наличие ВЭБ в слизистой оболочке желудка | |
отсутствует (ВЭБ-) | присутствует (ВЭБ+) | |
1. Распространенность воспаления – антрум-гастрит – пангастрит |
58 25 |
25*** 75*** |
2. Воспаление в теле желудка – отсутствует – незначительное – умеренное – выраженное |
29 49 16 6 |
10*** 29*** 35*** 26*** |
3. Воспаление в антральном отделе – отсутствует – незначительное – умеренное – выраженное |
8 47 16 17 |
2* 16*** 24 48*** |
4. Признаки атрофии в СОЖ | 41 | 67** |
Примечание: * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,005.
Таблица 2
Результаты морфологического исследования гастробиоптатов подростков с ХГ, ассоциированным с различными штаммами Нр, %
Морфологический показатель | Группы пациентов с ХГ | |
Контрольная | Основная | |
Выраженность воспаления в теле желудка: |
| |
начальное | 82,3 | 44,0* |
умеренное | 11,8 | 40,0* |
выраженное | 5,9 | 16,0 |
Активность воспаления в теле желудка: |
| |
начальное | 82,3 | 52,0* |
умеренное | 11,8 | 28,0* |
выраженное | 5,9 | 20,0 |
Выраженность воспаления в антральном отделе: |
| |
начальное | 76,4 | 20,0*** |
умеренное | 11,8 | 40,0* |
выраженное | 11,8 | 40,0* |
Активность воспаления в антральном отделе: |
| |
начальное | 76,4 | 20,0*** |
умеренное | 17,6 | 24,0 |
выраженное | 6,0 | 56*** |
Признаки атрофии СОЖ | 23,5 | 56,0* |
Примечание: * – p < 0,05; *** – p < 0,005.
Таким образом, целесообразно выделение ВЭБ-позитивного ХГ как одного из вариантов заболевания, требующего дифференцированного подхода к лечению и медицинскому наблюдению.
Согласно современным представлениям Нр рассматривается в качестве главного этиологического фактора ХГ. Особенности генетической структуры инфекта могут оказывать существенное влияние на характер изменений СОЖ, а следовательно, на развитие, течение, прогноз гастродуоденальной патологии и эффективность терапии [8–10].
Проведено сравнение пациентов с ХГ (табл. 2), ассоциированным с малопатогенными штаммами Нр (контрольная группа) и с больных ХГ, ассоциированным с высокопатогенными штаммами Нр (основная группа).
Установлено, что присутствие в СОЖ высокопатогенных штаммов Нр значительно увеличивает выраженность и активность воспаления как в теле, так и в антральном отделе. В основной группе больных в 2,4 раза чаще регистрировались морфологические признаки атрофии СОЖ.
Обследование подгруппы детей с отсутствием эрадикации Нр (n = 37) показало, что у абсолютного большинства из них (78,4 %) имела место колонизация высокопатогенными штаммами Нр, имеющими в составе геном CagA. Одновременно в 67,6 % случаев зарегистрирована персистенция ВЭБ. Таким образом, колонизация СОЖ высокопатогенными штаммами Нр в сочетание с ВЭБ является фактором неуспешности антихеликобактерной терапии [11].
Следовательно, выделение ХГ, ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр, в качестве отдельного клинического варианта заболевания имеет большое практическое значение, так как позволяет прогнозировать течение ХГ, эффективность лечения и дает возможность его корректировать при необходимости.
Согласно классической концепции P. Correa, процесс канцерогенеза в желудке представляет собой последовательность событий (каскад Карреа), среди которых важнейшая роль отводится атрофии СОЖ. В морфологическом заключении нередко содержится указание на ее наличие у пациентов с ХГ. Однако следует учитывать то обстоятельство, что воспалительный процесс в СОЖ сопровождается появлением смешанной клеточной инфильтрации, которая в сочетании с отеком приводит к раздвиганию желудочных желез, имитируя снижение их количества в препарате, а следовательно, наличие атрофии. При повторном гистологическом исследовании гастробиоптатов в случае стихания воспаления указанные изменения подвергаются обратному развитию [12–14]. Для описания данной морфологической картины Л.И. Аруином предложен термины «неопределенная» или «ложная» атрофия.
На материале данного исследования установлено, что по мере усиления воспалительного процесса в железах СОЖ наблюдается снижение числа специализированных эпителиоцитов (главных и париетальных клеток) и существенно увеличивается пул эндокриноцитов, что прямо коррелирует с частотой выявления морфологических признаков атрофии [12–16]. При регрессе воспаления клеточные субпопуляции восстанавливаются. Это дает основание считать, что такая динамика свидетельствует не об истинной, а о неопределенной атрофии. Повторная оценка морфологической картины СОЖ через 6 и 12 месяцев в наших наблюдениях позволила выявить истинную атрофию только в 0,61 % случаев. Таким образом, можно говорить о чрезвычайной редкости атрофического гастрита в детском возрасте, что объясняется высоким регенеративным потенциалом и пластичностью СОЖ, а также отсутствием у абсолютного большинства таких пациентов необратимых повреждений ее генеративной зоны.
Выводы
Хронический Нр-ассоциированный гастрит у детей является гетерогенной клинической группой. По преимущественной локализации воспалительного процесса можно выделить четыре топических варианта, каждый из которых имеет определенные эндоскопические и патоморфологические проявления и характер микробно-паразитарной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
По особенностям бактериально-вирусного инфицирования слизистой оболочки желудка целесообразно выделение Нр-ассоциированного хронического гастрита с персистенцией вируса Эпштейна – Барр, а также ассоциированного с высокопатогенными штаммами Нр. У детей с этими вариантами заболевания значительно чаще регистрируются распространённое выраженное воспаление и морфологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка, а также неэффективность антихеликобактерной терапии.
Атрофия слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите в детском возрасте в подавляющем большинстве случаев является неопределенной, и ее признаки регрессируют по мере уменьшения выраженности и активности воспаления. Истинный атрофический гастрит встречается у детей исключительно редко.
Об авторах
Е. М. Спивак
Ярославский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: spivak58@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 1
Россия, ЯрославльО. М. Манякина
Медицинский центр «Здоровье»
Email: spivak58@mail.ru
заведующая гастроэнтерологическим отделением
Россия, ЯрославльИ. С. Аккуратова-Максимова
Медицинский центр «Здоровье»
Email: spivak58@mail.ru
кандидат медицинских наук, врач гастроэнтерологического отделения
Россия, ЯрославльО. В. Школина
Ярославская областная клиническая онкологическая больница
Email: spivak58@mail.ru
врач
Россия, ЯрославльСписок литературы
- Sepponen P., Maaroos H.I. Chronic gastritis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2015; 6 (50): 657–667.
- Долгалёв И.В., Карева Е.Н., Лялюкова Е.А., Павлова Н.В. Хронический гастрит: от гистологического протокола до обоснования этиопатогенетической терапии. Лечащий врач 2021; 2 (24): 30–34.
- Спивак Е.М., Левит Р.М., Аккуратова И.С., Надежин А.С. Хронический гастродуоденит у детей: клинические варианты, особенности диагностики и лечения. Ярославль: Филигрань 2016: 172.
- Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Особенности течения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, при персистировании вируса Эпштейна – Барр у детей. Вопросы детской диетологии 2013; 1 (11): 63–65.
- Спивак Е.М., Левит Р.М., Кормщиков И.С. Особенности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка при ее сочетанном бактериально-вирусном инфицировании в детском и подростковом возрасте. Вестник Костромского государственного университета им. А.Н. Некрасова 2014; 7 (20): 56–58.
- Аккуратова И.С., Спивак Е.М., Манякина О.М. Коинфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и вирусом Эпштейна – Барр как фактор неэффективности антихеликобактерной терапии хронического гастрита у подростков. Пермский медицинский журнал. 2019; 1 (36): 27–30.
- Волынец Н.В., Хавкин А.И., Никонов Е.Л., Мурашкин В.Ю. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей в зависимости от инфекции Helicobacter pylori и Эпштейна – Барр-вирусной инфекции. Вопросы детской диетологии 2018; 4 (16): 5–12.
- Кормщиков И.С., Спивак Е.М., Левит Р.М. Особенности хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка в зависимости от молекулярно-генетической характеристики Helicobacter pylori у подростков. Пермский медицинский журнал 2014; 5 (31): 30–33.
- Crowe S.E. Helicobacter pylori infection. New England Journal of Medicine 2019; 380: 1158 – 1165.
- Šterbenc A., Jarc E., Poljak M., Homan M. Helicobacter pylori virulence genes World Journal of Gastroenterology 2019; 25 (7): 4870–4884.
- Манякина О.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Эффективность антихеликобактерной терапии при хронической гастрите у подростков в зависимости от генетической структуры Helicobacter pylori. Вестник Смоленской государственной медицинской академии 2019; 1 (18): 133–136
- Спивак Е.М., Левит Р.М. Современные представления об атрофии слизистой оболочки желудка у детей и подростков. Вопросы детской диетологии 2015; 4 (13): 38–45.
- Спивак Е.М., Левит Р.М. Современные представления об аутоиммунном гастрите в детском возрасте. Вопросы детской диетологии 2017; 1 (15): 25–29.
- Спивак Е.М. Особенности диагностики атрофического гастрита у детей и подростков. Смоленский медицинский альманах 2020; 2: 195–199.
- Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Функциональная характеристика клеток слизистой оболочки желудка при ее хроническом воспалении у детей. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова 2014; 5 (14): 36–38
- Левит Р.М., Спивак Е.М., Аккуратова И.С. Особенности клеточного состава желез слизистой оболочки желудка у детей и подростков. Вопросы детской диетологии 2015; 3 (13): 14–16.
Дополнительные файлы
