Clinical and epidemiologic aspects of differential diagnostics of neoplastic, inflammatory and parasitic diseases localized in the maxillofacial region

S. I. Rapekta; Рапекта С. И.; A. A. Sletov; Слетов А. А.; N. V. Isaeva; Исаева Н. В.; G. I. Antakov; Антаков Г. И.; N. B. Liskov; Лисков Н. Б.; N. A. bykova; Быкова Н. А.

doi:10.17816/pmj424125-135

Clinical and epidemiologic aspects of differential diagnostics of neoplastic, inflammatory and parasitic diseases localized in the maxillofacial region

Authors: Rapekta S.I.¹, Sletov A.A.¹, Isaeva N.V.¹, Antakov G.I.¹, Liskov N.B.¹, bykova N.A.¹
Affiliations:
1. Ye.A. Vagner Perm State Medical University
Issue: Vol 42, No 4 (2025)
Pages: 125-135
Section: Methods of diagnosis and technologies
Submitted: 24.06.2025
Published: 11.09.2025
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/685670
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj424125-135
ID: 685670

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Objective. To study clinical and epidemiological features and develop an algorithm for differential diagnostics of neoplastic, inflammatory and parasitic maxillofacial diseases (exemplified by dirofilariasis).

Materials and methods. Retro- and prospective analysis of case histories of patients undergoing treatment for dirofilariasis in the Clinical Dental Hospital of Ye. A. Vagner PSMU since 2013.

Results. 35 cases of dirofilariasis were recorded in Perm Krai between 2013 and 2024, with 10 of them involving the soft tissues of the upper and middle facial thirds. These patients were hospitalized in the CDH of PSMU. Among the observed cases, the initial diagnosis correlated to the clinical one in only 50% of patients, in other cases it was established after surgical intervention. The criteria for differential diagnosis of dirofilariasis forms with neoplastic and inflammatory diseases were formulated in the course of the comparative analysis.

Conclusions. Dirofilariasis remains a rare and insufficiently studied pathology, including in the Perm region. In this regard, when patients complain of the development of tumor-like formations in the maxillofacial region, it is important to take the medical history thoroughly, focusing on the migration, sensations of moving and itching while moving. Take into account the seasonality, the presence of mosquitoes in the patient`s area of residence, pets, especially dogs. The need for multicenter research, which will raise the specialists` awareness in general and optimize the quality of medical care for patients with helminth infections, is obvious.

Keywords

Dirofilariasis, maxillofacial region, differential diagnosis, inflammatory diseases, neoplastic processes

Full Text

Введение

Дирофиляриоз – паразитарное заболевание, передающееся трансмиссивно нематодами рода Dirofilaria после укуса кровососущих насекомых (чаще – комаров). Человек обычно является факультативным и тупиковым хозяином, в некоторых ситуациях становится основным, что подтверждено зафиксированным фактом длительной микрофиляриемии [1]. Риск заражения выше у людей, находящихся на природе с открытыми участками тела, чем и объясняется излюбленная локализация паразитов в челюстно-лицевой области. В последние годы фиксируются случаи заражения в городах, при этом инвазионная стадия протекает без привязки к климату и времени года [2].

Инкубационный период зависит от общего здоровья, скорости роста паразита и внешней температуры (процесс ускоряется при температуре выше 14°C) [3; 4]. Первые симптомы проявляются от месяца до нескольких лет, что осложняет диагностику. Диагноз подтверждается обнаружением взрослой особи [5]. Патогномоничный признак – мигрирующие подкожные инфильтраты с периодическими местными воспалениями [6; 7].

Диагностика дирофиляриоза основана на анамнезе, клинической картине и исследовании извлеченных паразитов. Инструментально используют дополнительные методы ‒ ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), однако они не являются достаточно информативными, поскольку выявляют объемное образование с четкими контурами и подвижными или неподвижными включениями [10]. Единственное эффективное лечение заключается в хирургическом удалении капсулы с паразитом [8–11].

Эпидемиологи на территории России выделяют три эндемичные зоны риска: зона низкой вероятности (число дней с температурой выше 14 °С ‒ 60–90); зона умеренной вероятности (благоприятный температурный период для роста и развития личинок дирофилярий ‒ 90–105 дней); зона устойчивой вероятности (среднесуточная температура выше 14 °С регистрируется до 150 дней).

Пермский край находится на границе зон низкой и умеренной вероятности, с ежегодным выявлением не менее 3 клинических наблюдений. По данным «Центра гигиены и эпидемиологии» в Пермском крае в период 2013–2025 гг. зарегистрировано 35 фактов дирофиляриоза.

Проблемы диагностики, лечения и профилактики дирофиляриоза актуальны по причине постоянного присутствия обязательных источников их распространения ‒ животных, обитающих в непосредственной близости с человеком [8]. Наглядным примером данного факта являются результаты, полученные за период 2007–2016 гг., когда в крови служебных собак, содержавшихся в кинологическом центре ГУ МВД России по Пермскому краю, неоднократно выявляли особей с дирофиляриозом. В отдельных подразделениях регистрировали стойкий рост носителей из числа служебных питомцев с 2010 г., с пиком в 2013–2014 гг., когда из 95 полученных проб микрофилярии выявлены в 16 (16,8 %)1.

Риск заражения дирофиляриозом существует и в неэндемичных регионах. Недостаточная осведомленность медицинских работников о клинико-диагностических особенностях дирофиляриоза, недостаточная настороженность и осведомленность населения о возможных способах заражения и профилактики гельминтозов определили цель и задачи исследования.

Цель исследования ‒ проанализировать клинико-эпидемиологические особенности и разработать алгоритм дифференциальной диагностики неопластических, воспалительных и паразитарных заболеваний челюстно-лицевой локализации.

Материалы и методы исследования

Ретро- и проспективный анализ историй болезни пациентов, находившихся на лечении с дирофиляриозом в КСБ ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России с 2013 г. Зарегистрировано 10 фактов с локализацией в челюстно-лицевой области: 8 женщин, 2 ‒ мужчин в возрасте от 15 до 72 лет. Семеро жители г. Перми, трое из Пермского края (г. Краснокамск – 2, г. Лысьва – один).

Статистические данные свидетельствуют, что 4 пациентам (40 %) при госпитализации выставлен предварительный диагноз неопластического процесса, одному – хронический лимфаденит (10 %), у 5 (50 %) изначально верифицирован дирофиляриоз. Инкапсулированная форма дирофиляриоза выявлена у 8 пациентов (80 %), мигрирующая зарегистрирована в 2 (20 %) наблюдениях (рис. 1).

Рис. 1. Клинико-эпидемиологические данные дирофиляриоза челюстно-лицевой области (по данным КСБ ПГМУ)

Ретроспективный анализ диагностических ошибок выявил факты дифференциальной диагностики дирофиляриоза с опухолеподобными образованиями, локализовавшимся в верхней и средней трети лица.

Недостаточно информативные заключения ранее выполненных УЗИ и МРТ, представленные пациентами, содержали скудную информацию об объемных образованиях, локализовавшихся в толще подкожно-жировой клетчатки той или иной области. Данные цитологического исследования соответствовали морфологической картине доброкачественных новообразований, без признаков атипии. При постановке диагноза неопластического образования профильные специалисты столкнулись с трудностями, обнаруживая миграцию опухоли и периодические эпизоды нагноения, купируемые приемом антибактериальных и противовоспалительных препаратов, в результате чего «опухоли» уменьшались до исходных размеров или вовсе исчезали. В клинической практике встречались казуистические наблюдения, когда одна из пациенток, констатировала регулярное появление и спонтанное исчезновение «уплотнений», сопровождавшихся отеком окружающих тканей. Эти уплотнения имели отличительную способность менять свою локализацию, преимущественно располагаясь в средней и верхней трети лица. Их появлению предшествовал зуд, перемещавшийся в течение суток, который мог длительно сохраняться и сопровождался болевыми ощущениями.

В результате интраоперационного обнаружения капсулы со специфическим содержимым (рис. 2, а, б) проводили коррекцию формулировки основного диагноза на «дирофиляриоз, инкапсулированная форма», выполняя все определенные эпидемиологическим регламентом действия.

Возвращаясь к диагностическим казусам, необходимо упомянуть еще об одном клиническом наблюдении. У девочки 15 лет был диагностирован хронический лимфаденит подчелюстной области справа, который сопровождался периодическими болями на

протяжении 4 месяцев. Эти боли возникали спонтанно и исчезали после курса антибактериальной терапии. Однако через месяц после купирования последнего обострения симптомы вернулись, и пациентка обратилась за консультацией. В ЧЛХ КСБ ПГМУ проведена эксцизионная биопсия, в результате которой обнаружена и удалена капсула с выявлением живого гельминта длиной 10 см (рис. 2, в).

Рис. 2. Локализация гельминта в челюстно-лицевой области: а ‒ гельминт в височной области справа; б ‒ капсула гельминта в щечной области слева; в ‒ вид удаленной капсулы с живым гельминтом

Анализируя клинический опыт, следует подчеркнуть важность, казалось бы, очевидного, но часто игнорируемого подхода – тщательного сбора анамнеза и жалоб пациента, уделяя особое внимание специфическим симптомам, которые нередко встречаются при гельминтозах, локализующихся в тканях челюстно-лицевой области.

В период 2017–2025 гг. у 5 пациентов был диагностирован дирофиляриоз челюстно-лицевой области на момент госпитализации: в 3 наблюдениях ‒ зарегистрирована инкапсулированная форма гельминтоза, в 2 – мигрирующая. Согласно данным исследователей, мигрирующая форма всегда предшествует инкапсулированной. В тех ситуациях, когда миграция гельминта протекает не активно, она не доставляет даже дискомфорта пациенту, что сглаживает клинические проявления, препятствуя раннему обращению за помощью, необходимость в которой возникает в период воспалительных реакций инкапсулированной формы. Именно в это время пациенты забывают о принципиально важных анамнестических данных, акцентируя внимание на последних событиях, которые не только малоинформативны, но и являются причиной диагностических ошибок.

Анализируя эффективность хирургического лечения пациентов с мигрирующей формой дирофиляриоза, установлен ряд объективных технических сложностей: отсутствие капсулы; гипермобильность гельминта, позволяющая ему быстро менять локализацию в мягких тканях. Эти факторы делают гельминта сложным для обнаружения в процессе оперативного вмешательства.

Зарегистрировано интересное наблюдение: 27-летняя пациентка экстренно госпитализирована с психоэмоциональным возбуждением на фоне миграции болезненного инфильтрата между различными областями лица и головы. Пациентка в течение двух месяцев отмечала необычные ощущения в виде подкожного шевеления и перемещения инфильтрата из правой параорбитальной области через корень носа в параорбитальную область слева, затем к углу рта и далее в область шеи. Далее, развернувшись, он мигрировал в височную, затем в затылочную область и в область подбородка, завершив цикл миграции в скуловой области справа. Дважды пациентка обращалась в приемное отделение КСБ ПГМУ, но ввиду отсутствия убедительных клинических данных за гельминтоз (ни визуально, ни пальпаторно определить гельминта не представлялось возможным), оперативное вмешательство не проводили. На представленных фото (рис. 3, а), выполненных накануне обращения, в подглазничной области слева визуализированы признаки подкожной локализации паразита.

Извлечь гельминта удалось только при повторном ее обращении, после визуализации и пальпаторного определения его границ в тканях над телом скуловой кости справа. Вероятно, благодаря наличию плотной основы, в роли которой выступило тело скуловой кости, при малой толщине тканей над ним, нам удалось определить едва пальпируемый тяж, что запечатлено на фото (рис. 3, б).

Рис. 3. Визуализация гельминта при его локализации в челюстно-лицевой области: а ‒ очертания паразита в подглазничной области слева вдоль реснитчатого края нижнего века; б ‒ визуализация участка гиперемии кожи и едва пальпируемый тяж в скуловой области справа; в ‒ момент извлечения гельминта из подкожно жировой клетчатки над скуловой костью справа

В 3 наблюдениях при госпитализации пациентов диагностирована инкапсулированная форма дирофиляриоза с жалобами на наличие ранее мигрирующего образования в той или иной анатомических областях, что свидетельствует о предшествовавшей мигрирующей форме дирофиляриоза. Только в одной ситуации из всех случаев пациент не замечал никаких шевелений гельминта.

По результатам выполненных УЗИ (рис. 4, а) констатирована следующая картина: шаровидное анэхогенное образование неоднородной структуры с выраженной эхогенной капсулой. В полости определяются подвижные структуры, трубчатые, с диаметром до 0,8 мм, с четкими контурами, что во многом соответствует описанию живого гельминта в капсуле. По данным МРТ-картины дано заключение о наличии инкапсулированного полостного образования в мягких тканях (рис. 4, б).

Рис. 4. Результаты дополнительных (лучевых) методов исследования: а ‒ УЗ-картина инкапсулированной формы дирофиляриоза; б ‒ МРТ-картина инкапсулированной формы дирофиляриоза с локализацией капсулы в мягких тканях щечной области справа

Во всех указанных наблюдениях при цитологическом исследовании определялись элементы крови, клетки с пенистой цитоплазмой и мелкими однородными ядрами.

По данным анамнеза и представленных выше результатов выставлен диагноз «дирофиляриоз, инкапсулированная форма». Проведено хирургическое лечение с извлечением паразита и удалением его капсулы (рис. 5, а–в).

Рис. 5. Интраоперационные фотографии: а, б ‒ извлечение гельминта; в ‒ извлеченный гельминт

Все факты заболевания подтверждены морфологически. Патогистологические исследования проведены в лаборатории ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Всем находившимся под наблюдением пациентам с диагнозом «дирофиляриоз, инкапсулированная форма» проведено патогистологическое исследование забранного в процессе оперативных вмешательств материала. Микроскопическое описание: стенка капсулы представлена зрелой грануляционной со-

единительной тканью (1) с полнокровными сосудами (2), умеренно выраженной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами (3) (рис. 6, а, б).

Рис. 6. Микроскопическая картина капсулы гельминта (а, б)

Паразитологические исследования гельминтов проведены в лабораториях Центра гигиены и эпидемиологии Пермского края. В каждом исследовании выявлены особи рода Dirofilaria длиной от 10 до 18 см, в 7 наблюдениях ‒ неполовозрелые самки, в 3 ‒ половозрелые самки (рис. 7, а, б).

Рис. 7. Визуализация гельминтов при паразитологическом исследовании: а ‒ дирофилярия, где показан головной конец; б ‒ дирофилярия, головной и хвостовой конец

Результаты и их обсуждение

В Пермском крае с 2013 по 2024 г. зафиксировано 35 фактов дирофиляриоза, 10 из этих пациентов с локализаций процесса в мягких тканях верхней и средней трети лица госпитализированы в КСБ ПГМУ. Из числа находившихся под наблюдением только у 50 % пациентов предварительный диагноз соответствовал клиническому, в остальных наблюдениях его формулировали после хирургического вмешательства. Учитывая выявленную частоту диагностических ошибок, внимание настоящего исследования сконцентрировано на анализе анамнестических данных, макроморфологических характеристиках опухолевидных образований, выявляемых в мягких тканях, с мониторингом их размеров и локализации. Для публичного обсуждения предлагаются выявленные сходства и различия дирофиляриоза с опухолевыми, хроническими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (рис. 8).

Рис. 8. Дифференциальная диагностика форм дирофиляриоза с неопластическими и воспалительными заболеваниями

В ходе сравнительного анализа результатов дополнительных методов диагностики (МРТ и УЗИ) установлено, что эти методы недостаточно информативны, что, вероятно, обусловлено низкой рентгеноконтрастностью

морфологических структур паразита. Полученные цитологические результаты также не содержат объективных данных. К наиболее достоверным симптомам необходимо отнести: миграцию опухолевидных образований, интенсивность которой определяется множеством факторов общего состояния организма и климатическими условиями окружающей среды; прогрессирующий зуд, сопровождающийся чувством перемещения объекта под кожей; изменение размеров образования вплоть до полного, но временного его исчезновения на фоне приема антибактериальных препаратов; сезонность заболевания.

Представленные результаты наблюдений в полной мере соответствуют клинико-морфологической классификации форм дирофиляриоза, инкапсулированной и мигрирующей, характеризующихся возникновением плотных болезненных или безболезненных, зудящих, опухолевидных инфильтратов. В отличие от инкапсулированной формы, при мигрирующей отмечается перемещение инфильтрата и исчезновение его на предыдущем месте (см. рис. 8). В связи с этим мигрирующую форму необходимо дифференцировать с воспалительными процессами, а инкапсулированную – с неопластическими.

Выводы

Дирофиляриоз остается редкой и недостаточно хорошо изученной патологией, в том числе в Пермском крае. Поэтому при обращении пациентов с жалобами на появление опухолевидных образований в челюстно-лицевой области важно тщательно собирать анамнез, акцентируя внимание на его миграции, ощущений шевеления и зуда по ходу перемещения. Учитывать сезонность,

наличие комаров в ареале обитания обратившегося, домашних питомцев, прежде всего собак. Применение разработанного алгоритма дифференциальной диагностики неопластических, воспалительных и паразитарных заболеваний челюстно-лицевой области (на примере дирофиляриоза) способствует улучшению качества медицинской помощи, а настоящее исследование повысит информированность специалистов в целом.

1 Скрябина А.В. Дирофиляриоз служебных собак в Пермском крае (распространение, серологический мониторинг, кариопатическое действие антигенов dirofilaria immitis и противопаразитарных препаратов): дис. … канд. биол. наук. М. 2017.