Роль республиканского перинатального консилиума в снижении показателя младенческой смертности в Республике Саха (Якутия)

Полный текст

Введение

Использование современных организационных и информационных технологий в системе оказания медицинской помощи населению в регионах с низкой плотностью приобретают особую значимость. Ведущим в этом направлении является методическая помощь, определение групп риска, маршрутизация пациентов [1–3]. В последние годы в России активно реализуется организация перинатального и пренатального консилиума [1, 4–6]. Для Республики Саха (Якутия), имеющей достаточно позитивные демографические показатели, в том числе высокие показатели рождаемости, организация перинатального консилиума жизненно необходима и востребована.

С целью снижения материнской и младенческой смертности, улучшения качества оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам группы высокого риска по материнской и перинатальной патологии и их новорожденным детям и совершенствования работы акушерско-гинекологическо-терапевтического комплекса в Республике Саха (Якутия) в соответствии с приказом Минздрава Республики Саха (Якутия) от 09.02.2018 г. № 01-07/154 «Об организации перинатального и пренатального консилиума» на базе перинатального центра ГАУ РС(Я) «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины» организован республиканский перинатальный консилиум (РПК).

Районные и городские акушеры-гинекологи направляют беременных с высокой степенью риска по материнской и перинатальной патологии на РПК для решения вопросов маршрутизации пациентки, тактики ведения беременности, выбора медицинской организации для родоразрешения, определения срока и метода родоразрешения, а также выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи ее новорожденному ребенку.

Цель исследования – оценить эффективность работы РПК на территории Республики Саха (Якутия).

Материалы и методы исследования

Представлен ретроспективный анализ работы Республиканского перинатального консилиума за 2018–2021 гг. по материалам Перинатального центра ГАУ РС(Я) «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины», медицинских организаций Республики Саха (Якутия). Все пациентки, направленные на РПК, получают консультацию специалистов ГАУ РС(Я) «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины» и ГБУ РС(Я) «Якутская Республиканская клиническая больница».

Показания для направления на РПК подразделяются на две группы: 1-я группа показаний: экстрагенитальные заболевания у беременной с тяжелым течением или в состоянии декомпенсации, заболевания, требующие уточнения диагноза; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности, беременность у женщины в возрасте 15 лет и моложе, иммуноконфликтная беременность, декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, фето-фетальный трансфузионный синдром; 2-я группа показаний: изменения в биохимическом скрининге, хромосомная и наследственная патология плода или подозрение на нее, врожденные пороки развития плода или подозрение на них.

Результаты и их обсуждение

Территориальная характеристика, транспортная доступность и большая отдаленность центральных районных больниц от крупных акушерско-гинекологических стационаров в Республике Саха (Якутия) явились основанием для широкого использования дистанционных телемедицинских консультаций беременных. Специалистами кабинета мониторинга беременных женской консультации ГБУ РС(Я) «Якутская Республиканская клиническая больница» ежедневно проводятся телемедицинские консультации беременных высокой группы риска медицинских организаций республики с последующим приглашением на обследование в перинатальный центр, направлением на РПК. В 2021 г. проведено всего 823 телемедицинских консультации, что на 40 % больше, чем в 2018 г. (в 2018 г. – 493, в 2019 г. – 587, в 2020 г. – 690). Телемедицинских консультаций с федеральными центрами в 2021 г. проведено в 4,8 раза больше, по сравнению с 2018 г. (2018 г. – 25, в 2019 г. – 39, в 2020 г. – 68, в 2021 г. – 119).

Всего за 2018–2021 гг. на РПК было направлено 1553 женщины, в 2018 г. проведено 319 консультаций, в 2019 г. – 405, 2020 г. – 372, 2021 г. – 457. Число беременных, направленных на РПК, за четыре года повысилось в 1,4 раза. Из них в 1-ю группу вошли в 2018 г. – 145 женщин, в 2019 г. – 150, в 2020 г. – 120, в 2021 г. – 147; во 2-ю группу вошли в 2018 г. – 174 женщины, в 2019 г. – 261, в 2020 г. – 252, в 2021 г. – 310.

При анализе работы РПК отмечено, что число беременных с 1-й группой показаний снизилось с 45,5 % в 2018 г. до 33,5 % в 2021 г. Снижение числа беременных с экстрагенитальной патологией на РПК можно объяснить отлаженной работой на первичном звене. На сегодняшний день в республике решена проблема консультаций беременных у смежных специалистов. Четко отработана маршрутизация данного контингента беременных.

При этом число беременных со 2-й группой показаний повысилось с 54,4 % в 2018 г. до 66,5 % в 2021 г.

Среди соматических проблем беременных, направленных на РПК, I место – в 2021 г. занимают заболевания сердечно-сосудистой системы – 54,2 % (2018 г. – 66 %, 2019 г. – 55,3 %, 2020 г. – 57,5 %), II место – заболевания эндокринной системы в 2021 г. – 18,1 % (2018 г. – 15 %, 2019 г. – 17,5 %, 2020 г. – 20,5 %), III место – заболевания центральной нервной системы в 2021 г. – 13,3 % (2018 г. – 22 %, 2019 г. – 22,3 %, 2020 г. – 10,8 %).

Показания к прерыванию беременности определялись только после совместной консультации с детскими хирургами, кардиологами, сердечно-сосудистыми хирургами, нейрохирургами, врачами ультразвуковой диагностики, врачами-генетиками.

Все беременные женщины с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР) сердечно-сосудистой системы у плода были консультированы в режиме онлайн в Федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии. Прерывание беременности по медицинским показаниям рекомендовалось при наличии у плода врожденного порока сердца (ВПС), не совместимого с жизнью, или сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом. Всем беременным женщинам с ВПР ЦНС у плода были проведены МРТ плода. Прерывание беременности по медицинским показаниям рекомендовалось при наличии у плода ВПР ЦНС, не совместимого с жизнью, или сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом.

Среди хромосомных аномалий чаще выявлялись синдром Дауна, Эдвардса, полиплоидии.

На заседании РПК беременной женщине (семье) предоставляется полная информация о результатах обследования и прогнозе для здоровья и жизни самой женщины и новорожденного ребенка. При наличии ВПР у плода предоставляется информация о результатах медико-генетического консультирования, о прогнозе для здоровья и жизни новорожденного ребенка, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях. На основании беседы с медицинским психологом семья принимает решение о вынашивании или прерывании беременности на основе информированного добровольного согласия.

Прерывание беременности по медицинским показаниям в 2021 г. было всего произведено 111 пациенткам, что составило 24,3 % от общего числа беременных, направленных на РПК. В 2018 г. – 124 (38,9 %), в 2019 г. – 131 (31,9 %), в 2020 г. – 130 (35 %). Удельный вес прерываний беременности по медицинским показаниям в 2021 г. снизился в 1,6 раза по сравнению с 2018 г.

В динамике за четыре года отмечается снижение прерывания беременности по медицинским показаниям в 1-й группе в 3,3 раза. Работа РПК позволила упорядочить деятельность медицинских организаций республики с беременными с тяжелой экстрагенитальной патологией. Основными показаниями для прерывания беременности со стороны женщины были тяжелая соматическая патология, физиологическая незрелость, онкологические заболевания.

Во 2-й группе имелась тенденция роста прерывания беременности по медицинским показаниям с 88 в 2018 г. до 108 в 2020 г., но в 2021 г. уменьшилась до 90 случаев. При сравнении с 2018 г. число прерывания беременности по медицинским показаниям по поводу ВПР плода в 2021 г. осталось на уровне 2018 г. Ведущими причинами к прерыванию беременности из-за нарушения развития плода являлись ВПР, не совместимые с жизнью (2018 г. – 19,3 %, в 2019 г. – 25,5 %, в 2020 г. – 33,3 %, в 2021 г. – 30 %), пороки ЦНС, не совместимые с жизнью (2018 г. – 15,9 %, в 2019 г. – 14,1 %, в 2020 г – 12 %, в 2021 г. – 14,4 %), и хромосомные заболевания (2018 г. – 30,6 %, в 2019 г. – 24,2 %, в 2020 г. – 30,5 %, в 2021 г. – 40 %). После искусственного прерывания беременности по поводу ВПР и хромосомных аномалий плода пациентки приглашаются в медико-генетический центр, где проводится консультирование с рекомендациями планирования беременности и обследования при последующей беременности.

По результатам рассмотрения беременных высокой группы риска по перинатальной патологии на РПК проводился выбор медицинской организации для родоразрешения. На родоразрешение в федеральные центры направлены в 2018 г. 10 женщин, в 2019 г. – 16, в 2020 г. – 13, в 2021 г. – 30. В Перинатальный центр ГАУ РС(Я) «Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины» направлены в 2018 г. – 61 женщина, в 2019 г. – 100, в 2020 г. – 107, в 2021 г. – 73; в Перинатальный центр ГБУ РС(Я) «Якутская Республиканская клиническая больница» в 2018 г. – 6 женщин, в 2019 г. – 4, в 2020 г. и 2021 г. таковых не было. За период работы РПК число женщин, направленных на родоразрешение в федеральные центры, повысилось в 2,8 раза. Основными показаниями направления на родоразрешение в федеральные центры в 2021 г. стали предлежание плаценты с врастанием плаценты (50 % – 15 случаев), 26,7 % – ВПР плода, 23,3 % – экстрагенитальная патология беременной.

Эффективность пренатальной диагностики можно оценить показателем младенческой смертности в Республике Саха (Якутия), данный показатель в 2021 г. снизился до 3,6 ‰ (2018 г. – 5,1 ‰, 2019 г. – 4,9 ‰, 2020 г. – 4,5 ‰), что ниже показателя младенческой смертности в Российской Федерации (2021 г. – 4,6 ‰) и Дальневосточном федеральном округе (2021 г. – 5,1 ‰).

Доля ВПР в структуре причин младенческой смертности составила в 2021 г. – 11,9 % (2018 г. – 23,3 %, 2019 г. – 28,6 %, 2020 г. – 4,5 %).

При выявлении нарушений организации медицинской помощи беременным высокой группы риска случаев ненадлежащей организации пренатальной диагностики и по результатам года ежегодно в медицинские организации направляются информационно-методические письма. Результаты работы РПК докладываются на видеоселекторных совещаниях Минздрава Республики Саха (Якутия) для медицинских организаций республики, семинарах и круглых столах для акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей ультразвуковой диагностики.

Выводы

При анализе работы Республиканского перинатального консилиума в период за 2018–2021 гг. отмечается повышение числа беременных, направленных на консилиум, в 1,4 раза. Четкое соблюдение маршрутизации беременных в республике, системная работа РПК, проведение телемедицинских консультаций с федеральными центрами в сложных случаях позволило снизить число прерываний беременности в 3,3 раза. Своевременное выявление и направление беременных с некорригируемым ВПР плода и хромосомной аномалией на прерывание беременности позволили снизить показатель младенческой смертности в Республике Саха (Якутия) 2021 г. до 3,6‰.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Т. Ю. Павлова

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова; Перинатальный центр Республиканской больницы № 1

Автор, ответственный за переписку.
Email: tatyanaupavl@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института, директор

Россия, Якутск; Якутск

А. Л. Сухомясова

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова; Перинатальный центр Республиканской больницы № 1

Email: tatyanaupavl@mail.ru

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Молекулярная медицина и генетика человека» Медицинского института, заведующая

Россия, Якутск; Якутск

Н. И. Дуглас

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова

Email: tatyanaupavl@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского института

Россия, Якутск

В. К. Титова

Перинатальный центр Республиканской больницы № 1

Email: tatyanaupavl@mail.ru

врач кабинета мониторинга беременных женской консультации

Россия, Якутск

Т. Е. Бурцева

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова

Email: bourtsevat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5490-2072

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и детской хирургии Медицинского института, заведующая лабораторией

Россия, Якутск

Список литературы

Дополнительные файлы