Influence of intestinal microbiota on pathogenesis of cardiovacular diseases

Maksim S. Stepanov; Степанов Максим Сергеевич; Natalia S. Karpunina; Карпунина Наталья Сергеевна; Olga V. Khlynova; Хлынова Ольга Витальевна; Alexander V. Tuev; Туев Александр Васильевич; Anatoly P. Godovalov; Годовалов Анатолий Петрович

doi:10.17816/pmj40194-107

Influence of intestinal microbiota on pathogenesis of cardiovacular diseases

Authors: Stepanov M.S.¹, Karpunina N.S.¹, Khlynova O.V.¹, Tuev A.V.¹, Godovalov A.P.¹
Affiliations:
1. E.A. Vagner Perm State Medical University
Issue: Vol 40, No 1 (2023)
Pages: 94-107
Section: Review of literature
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/117970
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj40194-107
ID: 117970

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The intestinal microbiota is a marker of the organism state, capable of direct and indirect interacting. The main mechanisms underlying interactions are immunoregulation and energy metabolism. Metabolites, formed during the life of microbiota, realize their actions through these engagements. Some metabolites arouse negative effects on endothelial vessels, causing and maintaining a systemic inflammatory response, which stands behind major cardiac risk factors. Metabolites and molecules such as lipopolysaccharide or trimethylamine N-oxide initiate endothelial dysfunction, and thus trigger the processes of atherogenesis, insulin resistance and even increase blood pressure by activating inflammasomes and pro-inflammatory cytokines. Short-chain fatty acids including the main metabolites such as acetate, propionate and butyrate are antagonists of lipopolysaccharide and trimethylamine N-oxide. These substances are a source of energy for intestinal epithelial cells. They maintain homeostasis, stimulate the production of anti-inflammatory components and activating reparative processes. Another important factor influencing levels on blood pressure and systemic inflammation is intestinal barrier dysfunction, which is determined by the regulatory protein zonulin. Besides, there are proved receptor interactions, as well as qualitative and quantitative changes in the composition of the microbiota that can influence blood pressure and atherogenesis. Each cardiovascular disease is characterized by its own microbiological pattern and the predominance of specific metabolites. The article presents a review, summarizing experimental and clinical data on the role of microbiota in the development of atherosclerosis and cardiovascular diseases.

Keywords

Gut microbiota, trimethylamine, short chain fatty acids, atherogenesis, zonulin

Full Text

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) с их растущими показателями распространенности и смертности влекут за собой как угрозу здоровью, так и экономическое обременение для нашего общества. Кардиоваскулярные заболевания имеют хроническое прогрессирующее течение и определенный спектр факторов риска. Самыми негативными среди них являются ожирение, дислипопротеинемия, диабет 2-го типа и артериальная гипертензия. Они повреждают сосудистую стенку и приводят к неблагоприятным клиническим исходам. Вклад наследственности в манифестацию ССЗ составляет лишь 20 %, в то время как диета и статус питания являются гораздо более значимыми предикторами с продолжительным воздействием [1].

Сегодня появляется все больше данных, указывающих на тесную связь между кишечной микробиотой (КМ) и развитием сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Кишечная микробиота включает в себя триллионы микроорганизмов-комменсалов, находящихся в кишечнике в определенной пропорции, которую легко нарушить погрешностями и злоупотреблениями в диете, образом жизни и влиянием окружающей среды [3]. Микробное сообщество является важным и сложным «органом», преобразующим пищу в небольшие соединения и метаболиты, модулирующие структуру кишечника, целостность кишечного барьера, воспалительный статус и метаболизм хозяина как напрямую, так и косвенно [4]. Огромный набор микробных генов и их функции описываются как микробиом, который значительно превосходит геном человека [5]. Хотя характеристики кишечного сообщества могут быть унаследованы в раннем возрасте, его состав также может изменяться под воздействием внешних условий [6]. Соответствующая структура кишечной микробиоты и функции метаболитов необходимы для поддержания гомеостаза, тогда как дисбактериоз кишечника способствует атеросклерозу, гипертонии, сердечной недостаточности, аритмиям, сердечным опухолям и другим заболеваниям [7]. В связи с этим целью настоящего исследования явилась систематизация актуальных знаний о возможных механизмах влияния качественного, количественного состава микробиоты кишечника, а также ее метаболитов на патогенез различных кардиоваскулярных заболеваний.

Кишечная микробиота состоит из бактерий, грибов и вирусов, основным ее компонентом являются бактерии. В кишечной флоре выделяют пять основных семейств: Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteria и Verrucomicrobia [8]. Хотя разнообразие видов велико, кишечная микробиота относительно фиксирована в разных местах. Тем не менее различия в количестве кишечных микроорганизмов в разных местах значительны, наиболее густо населенной является восходящая ободочная кишка. В физиологических условиях более 90 % бактерий составляют Bacteroidetes и Firmicutes. Было отмечено, что повышенное соотношение Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9]. Кроме того, с увеличением индекса массы тела (ИМТ) соотношение F/B также увеличивалось [10]. Впоследствии оценка состава микробиоты кишечника детей и ИМТ подтвердила, что соотношение F/B является ключевым показателем риска детского ожирения. Вдобавок к этому, отношение F/B ассоциировано с вялотекущим воспалением, ведущим к развитию сахарного диабета [11]. Являясь неблагоприятным фоном, они вполне могут способствовать прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо поддержания целостности кишечника, кишечные метаболиты служат важными мессенджерами в общении между кишечной микробиотой и хозяином. Основными механизмами, лежащими в основе взаимодействия между микробиотой кишечника и хозяином, особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях, являются: иммунорегуляция, энергетический обмен и гомеостаз, а также запрограммированная гибель клеток.

Иммунорегуляция

Образующиеся в результате ферментации клетчатки в толстой кишке короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) включают три основных метаболита, а именно ацетат, пропионат и бутират [12]. Они являются питательными веществами и источниками энергии для эпителиальных клеток кишечника и могут поступать в кровоток, участвуя в иммунной регуляции и модуляции воспаления двумя путями: через связывание с рецепторами, связанными с G-белком (GPCR), либо путем ингибирования деацетилаз гистонов (ИДГ), и тем самым влиять на гомеостаз кишечника.

Лоуренс и др. обнаружили, что КЦЖК индуцируют активацию воспаления NLRP3 и последующую обильную секрецию IL-18 GPR43- и GPR109A-методами, тем самым оказывая благоприятное влияние на поддержание целостности кишечного барьера [13]. Следует отметить, что GPR43 и GPR109A представляют собой два рецептора, которые экспрессируются на эпителиальных клетках кишечника и некоторых иммунных клетках, где GPR43 в основном связывается с ацетатом и пропионатом, тогда как GPR109A специфически активируется бутиратом [14]. Исследования показали, что КЦЖК положительно влияют не только на пролиферацию и дифференцировку регуляторных Т-клеток (Treg), но и на противовоспалительный IL-10, секретируемый из Foxp3+ Treg, который в свою очередь опосредован активацией GPR43 и ингибированием ИДГ [15].

Кроме того, было показано, что бутират подавляет провоспалительные факторы, включая IL-6, IL-12 и NO из кишечных макрофагов, путем ингибирования ИДГ. Точно так же Бартоломеус и соавт. было доказано, что противовоспалительная роль КЦЖК значительно снижает количество эффекторных Т-клеток памяти и Т-хелперов 17, тем самым смягчая сердечно-сосудистые повреждения [16]. Однако существуют и данные о провоспалительных функциях, опосредованных GPR41 и GPR43, что указывает на то, что КЦЖК-индуцированные иммунорегуляторные эффекты зависят от различных типов клеток.

Иным важным метаболитом кишечного сообщества является N-оксид триметиламина (ТМАО), который обычно исследуется как индикатор риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, неалкогольной жировой болезни печени и других метаболических событий [17–19]. Как конечный продукт диетического холина и L-карнитина, ТМАО превращается из триметиламина (ТМА) в печени с помощью флавинсодержащих монооксигеназ (ФМО). Однако редко обсуждается, как именно ТМАО регулирует гомеостаз. Согласно Sun et al., ТМАО вызывает воспаление, активируя инфламмасому ROS-TXNIP-NLRP3, тем самым способствуя эндотелиальной дисфункции в эндотелиальных клетках пупочной вены человека. ТМАО способствует высвобождению воспалительных цитокинов IL-1β и IL-18 посредством активации инфламмасомы NLRP3 из клеток толстой кишки плода человека. Кроме того, было показано, что инъекция ТМАО значительно увеличивает маркеры воспаления, включая циклооксигеназу 2, IL-6, E-селектин и ICAM-1, через сигнальные пути MAPK и NF-κB, которые затем привлекают лейкоциты и вызывают сосудистое воспаление. Все эти данные подтверждают провоспалительную роль ТМАО.

КМ превращает холестерин в плохо усваиваемый копростанол, снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний. Дальнейшее выяснение показывает, что за опосредование такого метаболизма отвечает присутствие генов А метаболизма стеролов в кишечнике [20]. Еще одним ключевым аспектом микробиоты кишечника является метаболизм желчных кислот. Первичные желчные кислоты относятся к стероидным молекулам, образующимся в результате разложения холестерина в печени. Большинство из них рециркулирует в печень, а остальные попадают в кишечник, где с помощью кишечной микробиоты происходит превращение во вторичные желчные кислоты. Наиболее хорошо изученными вторичными желчными кислотами являются: дезоксихолевая кислота (ДХК), литохолевая кислота (ЛХК) и урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Данные кислоты часто функционируют через свои рецепторы, включая BA 1-рецептор, связанный с G-белком (TGR5), фарнезоидный Х-рецептор (FXR) и рецептор витамина D (VDR) [21]. При связывании с рецептором TGR5 вторичные желчные кислоты вызывают активацию макрофагов, а затем продукцию воспалительных цитокинов. Известно, что низкие концентрации вторичных желчных кислот оказывают противовоспалительное действие, в то время как высокие концентрации вызывают повреждения. Например, Ванг и др. продемонстрировали, что низкие дозы ДХК смягчают воспалительную реакцию у птиц [22]. Кроме того, эти продукты комменсальной микробиоты запускают передачу сигналов врожденного иммунитета, тем самым связываясь с хозяином. Микробно-ассоциированные молекулярные паттерны (MAMP), включая ЛПС или пептидогликан, распознаются такими рецепторами, как Toll-подобные рецепторы (TLR), NOD-подобные рецепторы (NLR), и другими. Связь между TLRs и атеросклерозом была подтверждена в генетических исследованиях на мышах. В модели мышей TLR4-/- apoE-/-, получавших диету, богатую холестерином, размер аортальной бляшки был значительно уменьшен. Дефицит TLR2 в миелоидных клетках не влиял на развитие атеросклероза, что свидетельствует о роли эндотелиального TLR2 в атерогенезе [23]. Кроме того, развитие артериального тромбоза было связано с передачей сигналов NOD2, TLR2 и TLR9 в тромбоцитах, а также путями TLR2 и TLR4 в эндотелиальных клетках.

Энергетический обмен и гомеостаз

Среди многочисленных факторов риска, вносящих вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний, основными являются патологическая иммунная регуляция и метаболические нарушения. В последние годы большое внимание уделяется связи между микробиотой кишечника, метаболизмом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Например, Ден и его коллеги считали, что КЦЖК несут метаболические преимущества для людей с диетой с высоким содержанием жиров за счет ингибирования гамма-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PPARγ), превращая синтез липидов в окисление липидов [24]. Более того, богатая клетчаткой диета повышает уровень КЦЖК в кишечнике, что затем способствует кишечному глюконеогенезу. КЦЖК ускоряют выработку GLP-1, связываясь с GPR41 и GPR43, тем самым способствуя секреции инсулина [25]. Напротив, ТМАО усугублял накопление триглицеридов и липогенез в печени мышей, получавших диету с высоким содержанием жиров. Было обнаружено, что пропионат индуцирует гликогенолиз и гипергликемию за счет усиления секреции глюкагона и белка, связывающего жирные кислоты 4 (FABP4), тем самым препятствуя действию инсулина. У мышей с ожирением желчная кислота способствует секреции GLP-1 через путь TGR5, тем самым модулируя уровень сахара в крови. Примечательно, что существует множество связей между кишечной микробиотой и их микробиомом. Например, ТМАО может изменять профиль и метаболизм желчных кислот, тем самым способствуя стеатозу печени и атеросклерозу [26], тогда как желчные кислоты стимулируют экспрессию FMO3 через FXR, что в конечном счете приводит к продукции ТМАО. Более того, было обнаружено, что бутират восстанавливает дисрегуляцию желчных кислот и противодействует воспалению печени [27]. Таким образом, микробиота кишечника общается с хозяином различными способами. Во-первых, КЦЖК и вторичные желчные кислоты являются ee двумя основными метаболитами. Они играют иммунорегуляторную роль, либо непосредственно влияя на пролиферацию иммунных клеток, либо стимулируя выработку цитокинов. Более того, КЦЖК участвуют как в метаболизме липидов, так и в метаболизме сахаров. Во-вторых, ТМАО, который является продуктом переработки поступающего из пищи L-карнитина и холина, участвует в модуляции воспаления, способствуя высвобождению IL-18 и IL-1β или активируя сигнальный путь MAPK/ NF-κB, тем самым повышая уровни COX2, IL-6 и ICAM1. Более того, MAMP, включая LPS и пептидогликан, служат еще одним жизненно важным фактором в развитии атеросклероза и артериального тромбоза, в основном через TLR и NLR.

В работе, проведенной Li et al., выполняли фекальную трансплантацию от гипертоников к стерильным мышам. Вместе с изменением качественного и количественного состава бактерий менялось и артериальное давление мышей, что указывает на содействующую роль микробиоты кишечника при артериальной гипертензии [28]. Было продемонстрировано, что бактерии, продуцирующие бутират, и уровни бутирата относительно низки у пациентов с АГ, что указывает на то, что для поддержания гомеостаза и оптимума систолического давления важной опцией является сбалансированная выработка метаболитов КЦЖК. У мышей, получающих в экспериментальных условиях ангиотензин II, добавление бутирата эффективно снижало артериальное давление. Кроме того, было обнаружено, что дисфункция кишечного барьера является еще одним фактором, влияющим на АГ, о чем свидетельствуют повышенные уровни зонулина, белка-регулятора плотного соединения кишечного эпителия [29]. Однако один и тот же метаболит может вызывать противоположные биологические эффекты через разные рецепторы. Например, Дженнифер и др. обнаружили, что пропионат может повышать артериальное давление через обонятельный рецептор 78 (Olfr78), оказывая при этом гипотензивное действие посредством активации Gpr41 [30]. У мышей, получавших западную диету, эндотелиальные дисфункция была связана со снижением доли Bifidobacterium spp., тогда как введение антибиотиков помогало смягчить такое сосудистое повреждение. В сравнении со стерильными мышами, мыши, выращенные традиционным способом и получавшие ангиотензин II, имели более высокий уровень IL-4 и IL-10 [31]. В метаанализе восьми исследований более высокий уровень циркулирующего ТМАО был положительно связан с риском артериальной гипертензии, который зависел от его концентрации. Лю и коллеги определили, что введение штамма Lactobacillus rhamnosus GG является эффективным подходом для предотвращения дестабилизации АГ, что частично опосредовано снижением уровня ТМАО [32]. Однако стоит отметить, что применение только ТМАО не изменяет уровень артериального давления у нормотензивных крыс, но продлевает сосудосуживающий эффект ангиотензина II. Существует механизм, оказывающий влияние на уровень артериального давления, отличный от воспаления или регуляции иммунитета. У мышей с гипертензией, индуцированной высоким содержанием соли, повышенное артериальное давление тесно связано с повышенным уровнем кортикостерона кишечного происхождения [33].

Таким образом, воспаление сосудистой стенки и эндотелиальная дисфункция при посредничестве метаболитов КМ являются двумя ключевыми процессами в развитии артериальной гипертензии. В совокупности зависимость концентраций КЦЖК, зонулина и отдельных видов микроорганизмов, с одной стороны, и уровня артериального давления – с другой, подтверждают, что кишечная микробиота играет значимую роль в регуляции системной вазоконстрикции и вазодилатации.

В последние годы кишечные микроорганизмы все больше привлекают внимание с точки зрения их регуляторных возможностей при развитии атеросклеротических поражений. Так, имеются данные о негативных и позитивных влияниях конкретных микроорганизмов на различные кардиоваскулярные нозологии. Корен и др. впервые идентифицировали бактериальную ДНК в атеросклеротических бляшках, причем количество ДНК было связано с инфильтрацией атеросклеротических бляшек лейкоцитами [34]. Более того, измененный состав кишечного микробиома был подтвержден в ходе метагеномного ассоциативного исследования, в котором приняли участие 218 человек с атеросклерозом и 187 здоровых людей из контрольной группы. В частности, количество Enterobacteriaceae, Ruminococcus gnavus и Eggerthella lenta было значительно увеличено у пациентов с атеросклерозом. Тогда как количество Roseburia enteralis и Faecalibacterium cf. prausnitzii, обе бактерии, выделяющие бутират, было снижено [35]. Приведенные выше данные убедительно свидетельствуют о корреляции между микробиотой кишечника и атеросклерозом.

Касахара и его коллеги продемонстрировали, что Roseburia intestinalis способна улучшать течение атеросклероза за счет регуляции экспрессии генов, усиления метаболизма жирных кислот и уменьшения воспалительной реакции. Однако лечение бутиратом заметно снижает образование атеросклеротических бляшек за счет усиления ABCA1 и последующего оттока холестерина. Напротив, производство ТМАО кишечной микробиотой оказывает негативное влияние на атеросклероз [36].

В крысиной модели острого инфаркта миокарда (ОИМ), по сравнению с группой контроля, преобладали тип Synergistetes, семейство Lachnospiraceae, тип Spirochaetes, семейство Syntrophomonadaceae и роды Tissierella и Soehgenia, что одновременно коррелировало с нарушением кишечного барьера [37]. У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) также наблюдалось системное изменение КМ. Было установлено, что более 12 % плазматических бактерий подвергались транслокации из кишечника после ИМпST, что частично связано с воспалительной реакцией. Соответственно, по истечении бактериальной транслокации было замечено уменьшение воспалительной реакции и повреждения сердца. Имеющие клиническое значение уровни ТМАО в плазме могут быть потенциальными маркерами для прогнозирования риска возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов с болью в груди. Такая эффективность может быть частично объяснена провоспалительным увеличением моноцитов, связанным с ТМАО [38]. Более того, Танг и соавт. продемонстрировали, что КЦЖК, полученные из кишечной микробиоты, способствуют восстановлению сердца и улучшат исход после ИМ за счет уменьшения воспалительного ответа. При введении пробиотика Lactobacillus plantarum 299v уровень лептина в крови снижался, что приводило к повышению ишемической толерантности миокарда и меньшему поражению сердца после ИМ [39].

Снижение сердечного выброса при ХСН приводит к повреждению барьера слизистой оболочки кишечника и дисбактериозу с повышением уровня патогенных микроорганизмов, таких как Candida [40], и снижением уровня противовоспалительных бактерий, таких как Faecalibacterium prausnitzii. В свою очередь, кишечная флора способствует развитию сердечной недостаточности (СН), участвуя в модуляции иммунитета слизистых оболочек. Сегментообразующие нитчатые бактерии могут стимулировать секрецию IL-6 и IL-23, а затем способствовать дифференцировке клеток Th17. Bacteroides fragilis увеличивает количество клеток Foxp3+ Treg и индуцирует секрецию противовоспалительных цитокинов, которые, как было обнаружено, уменьшают ремоделирование желудочков у мышей с ИМ [41].

Истощение КЦЖП приводит к разрушению кишечного барьера, что затем облегчает транслокацию эндотоксина и других воспалительных молекул в кровоток, вызывая системную реакцию и в конечном счете приводя к СН [42]. Сави и др. обнаружили, что ТМАО способствует высвобождению ионов кальция в клетках сердечной мышцы здоровых мышей и тем самым изменяет их сократительную способность [43]. Работа, проведенная Jin et al., показала, что ТМАО оказывает пагубное воздействие на кардиомиоциты взрослых, индуцируя повреждение сети Т-трубочек и нарушение обработки Ca. Когда ТМАО вводили мышам с СН, Organ et al. обнаружили, что глобальная сократимость сердца мышей значительно ухудшилась, что привело к отеку легких, увеличению сердца и снижению фракции выброса. Шуэтт и др. доказали, что ТМАО может повышать восприимчивость пациентов к СН за счет усиления миокардиального фиброза. Точно так же Ван и его команда доказали, что 3,3-диметил-1-бутанол (ДМБ) улучшает неблагоприятное структурное ремоделирование сердца у мышей с СН, вызванной перегрузкой, путем снижения уровня ТМАО [44]. Учитывая критическую роль ТМАО при СН, он может служить потенциальной терапевтической мишенью.

Аритмии, в том числе фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые аритмии и атриовентрикулярная блокада, способствуют развитию сердечной недостаточности или внезапной сердечной смерти. Цзо и др. ранее выявили вариабельные метаболические паттерны, а также несбалансированный состав кишечной микробиоты у пациентов с ФП, у которых достоверно повышена доля руминококков, стрептококков и энтерококков, тогда как Faecalibacterium, Alistipes, Oscillibacter и Bilophila явно снижены [45]. Позже было обнаружено, что пациенты с персистирующей ФП более подвержены различным дисбиотическим нарушениям в толстой кишке. В их последнем исследовании была изучена фекальная микробиота пациентов с персистирующей ФП в сравнении с пароксизмальной формой ФП, что подтвердило сходную картину кишечной микробиоты с аналогичным соотношением Firmicutes и Bacteroidetes [46].

Свинген и др. провели исследование с участием тысяч пациентов с подозрением на стабильную стенокардию и предположили, что уровни ТМАО в плазме определенно связаны с ФП. Хорошо известно, что у пациентов с ФП в ушке левого предсердия легко могут образовываться тромбы, что затем приводит к эмболии. Гонг и др. обнаружили, что у пациентов с ФП повышенный уровень ТМАО связан с образованием тромбов, что проявляется гиперреактивностью тромбоцитов. Мэн и др. впервые предположили, что сохранение дисбактериоза или влияние на метаболиты, такие как TMAO, может быть целью лечения аритмии из-за способности TMAO стимулировать ВНС сердца и уменьшать количество вызванных ишемией желудочковых аритмий путем высвобождения провоспалительных маркеров, таких как IL-1b и TNF-a [47]. Точно так же, согласно эксперименту Yu et al., кишечные микробы обладают способностью противодействовать прогрессированию ФП, продуцируя ТМАО, и, таким образом, могут активировать ВНС сердца в модели ФП у собак, индуцированной быстрой предсердной стимуляцией [48]. Аналогичным образом в модели мышей с гипертензией, получавших пропионат, была значительно снижена восприимчивость к сердечным желудочковым аритмиям, что указывает на возможные связи между КЦЖК и развитием аритмии.

Выводы

Данные, полученные в результате компиляции исследований на животных и людях, показывают, что влияние кишечной микробиоты и ее метаболитов на сердечно-сосудистые заболевания продолжает всесторонне изучаться. Благодаря высокопроизводительным технологиям, становится доступной проверка состава кишечной флоры, ее метаболитов и механизмов обоюдного влияния. Связь между кишечной микробиотой и развитием заболеваний крайне сложна: должны учитываться иммунная регуляция, воспалительная реакция, целостность кишечного барьера и метаболический гомеостаз.

Необходимы дальнейшие исследования конкретных механизмов, обусловливающих инсулинорезистентность, ожирение, повышение уровня артериального давления, стимулирование атерогенеза, прогрессирования ХСН. Управление количественным и качественным составом микробиоты кишечника и ее метаболитами может стать новой терапевтической мишенью и позволит напрямую и опосредованно влиять на прогноз пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.