Хирургическая тактика при сочетанной травме груди в остром и последующих периодах травматической болезни©
- Авторы: Денисов А.С.1, Щеколова Н.Б.1, Ладейщиков В.М.1
-
Учреждения:
- Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
- Выпуск: Том 36, № 3 (2019)
- Страницы: 11-17
- Раздел: Клинические исследования
- Статья получена: 08.08.2019
- Статья одобрена: 08.08.2019
- Статья опубликована: 08.08.2019
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/15606
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj36311-17
- ID: 15606
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Детализация хирургической тактики в различные периоды травматической болезни при сочетанной травме груди.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 865 пострадавших с сочетанными повреждениями, из них 66,9 % (579) мужчин и 33,1 % женщин. Доминировал автодорожный травматизм. Исследовали центральную и периферическую гемодинамику, вегетативные расстройства. Определяли вязкость и токсичность крови, липидный обмен и т.д.
Результаты. Изучены особенности течения острого и последующих периодов травматической болезни у пациентов при сочетанной травме груди с учетом выявленных осложнений, выраженности циркуляторных, гипоксических, метаболических и токсических изменений. Обоснован выбор хирургической тактики в различные периоды травматической болезни. Проведен анализ осложнений и ошибок при лечении пострадавших.
Выводы. Лечение пострадавших с сочетанной травмой груди в остром и последующих периодах травматической болезни подчиняется логике хирургической тактики с учетом прогнозирования возникновения возможных осложнений и их профилактики.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
Более полувека минуло с тех пор, как в привычную структуру травматизма буквально ворвалась новая нозологическая единица – сочетанные повреждения, символизируя глобальное изменение темпа и ритма жизни современного человека.
У истоков интенсивного изучения такой своеобразной патологии одной из первых стояла школа академика Е.А. Вагнера. Евгений Антонович возглавил коллектив ученых Перми, Москвы и Ленинграда в рамках союзной проблемы № 2 по изучению сочетанных повреждений. Эти исследования заслужили высокую оценку страны. Коллективу вручена Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники, а академик Е.А. Вагнер, профессора А.С. Денисов и В.А. Брунс стали ее лауреатами [3, 4].
Несмотря на накопленный огромный экспериментальный и клинический материал, проблема не утратила актуальности. Высокая первичная летальность и суровые последствия повреждения стимулируют дальнейшие исследования в этой обрасти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ лечения 865 пострадавших с сочетанными повреждениями, из них 66,9 % (579 чел.) мужчин и 33,1 % женщин. Доминировал автодорожный травматизм. Исследовали центральную и периферическую гемодинамику, вегетативные расстройства. Определяли вязкость и токсичность крови, липидный обмен и т.д.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Литературные данные показали, что даже в нозологии повреждения отсутствует единое понимание. Часто термин «сочетанные повреждения» считают синонимом политравмы, которая объединяет тяжелый травматизм: сочетанную, множественную и комбинированную травмы. Нам импонирует такая трактовка вопроса: сочетанное повреждение – это повреждение двух или более анатомо-физиологических областей одним травмирующим агентом с возникшими или реально прогнозируемыми витальными нарушениями и последующим развитием травматической болезни [3, 6, 7].
Патогенез травматической болезни (ТБ) чрезвычайно сложен. Наряду с известными расстройствами при всех тяжелых травмах сочетанные повреждения имеют только им присущую специфику особого уплотнения патологического процесса, ускоренности и интенсивности происходящих в организме разрушений. При наличии диагноза сочетанного повреждения подчеркивается, что подобные повреждения всегда тяжелые, об этом свидетельствуют непременные витальные расстройства. В изучении травматической болезни наибольших успехов достигла Ленинградская школа, классификация которой оказалась наиболее удачной. Это острый, ранний, поздний периоды и реабилитация [3, 6, 12, 14–17].
Десятилетия интенсивного изучения сочетанных повреждений показали нецелесообразность создания соответствующих отделений с особым статусом врача-травматолога. Идеально пострадавший поступал в многопрофильный хирургический стационар, где неотложные и срочные диагностические действия выполняли параллельно в соответствии с необходимыми хирургическими пособиями развернутой операционной бригадой врачей, ведущая роль в которой принадлежит травматологу-ортопеду, хотя в этот период трудно переоценить работу анестезиолога-реаниматолога. В остром периоде ТБ у изученных больных обнаружены только патологические варианты центральной гемодинамики, достаточно высокая вязкость крови (средние величины составляли 12,3 ± 1,9 ед., р < 0,05). При изучении липидного обмена установлено, что наиболее значимые изменения имели общие липиды сыворотки крови, средняя величина которых оказалась высокой (14,5 ± 2,5 г/л; р < 0,05). Определение эндогенной токсичности было важно с точки зрения суммарной тяжести сочетанного повреждения. Ее уровень 0,5–0,9 эксцинции (эк.) характеризовал тяжелое течение ТБ. Значение более 1,0 эк. свидетельствует о неблагоприятном прогнозе жизни пострадавшего. Сохранение высоких цифр эндогенной токсичности более 2 недель обусловлено осложнениями травмы.
В период ТБ вследствие сочетанной травмы груди хирургические вмешательства не отличались большим разнообразием, они стандартные, с предпочтением малотравматичных вмешательств. В каждой анатомо-физиологической области неотложные хирургические вмешательства были обусловлены витальными показаниями. Коротко перечислим их.
- Голова. Неотложные показания для хирургического вмешательства:
- начавшаяся дислокация головного мозга с опасностью вклинения в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета;
- прорыв гематомы в желудочковую систему с опасностью ее тампонады.
Хирургические вмешательства при этом:
- декомпрессивная трепанация черепа при дислокационном синдроме;
- дренирование желудочковой системы при начавшемся вклинении или прорыве гематомы в желудочковую систему.
- Грудь. Неотложные показания для хирургического вмешательства:
- тампонада сердца, в том числе экстраперикардиальная;
- тотальный или большой гемоторакс;
- напряженный пневмоторакс;
- створчатый перелом ребер с большой передней и/или переднебоковой створкой и парадоксальным дыханием.
Хирургические вмешательства:
- торакотомия, удаление крови из полостей, остановка кровотечения, реинфузия крови при большом или тотальном гемотораксе; тампонаде сердца, в том числе экстраперикардиальной; ликвидация напряженного пневмоторакса;
- пневматическая стабилизация или вытяжение створки.
- Живот. Неотложные показания для хирургического вмешательства – большой гемоперитонеум.
Хирургические вмешательства: лапаротомия, удаление крови при большом гемоперитонеуме, остановка кровотечения, в том числе этапная остановка, реинфузия.
- Таз. Неотложные показания для хирургического вмешательства – раздробленный перелом таза.
Хирургические вмешательства: стабилизация переломов аппаратом внешней фиксации.
- Опорно-двигательный аппарат. Неотложные показания для хирургического вмешательства – артериальное кровотечение.
Хирургические вмешательства – остановка артериального кровотечения.
Неотложные хирургические пособия старались выполнить в течение часа, ориентируясь на самую высокую в эти сроки летальность.
В последующие 2–4 ч, не снимая больного со стола, выполняли срочные вмешательства. Так заканчивался шоковый период острого этапа, а в течение постшокового периода, обычно до 2–3 суток, проводили отсроченные операции до нарастания интоксикации, т.е. до раннего периода травматической болезни [1, 3, 4].
Ранний период ввиду высокой интоксикации считали неподходящим для плановых хирургических вмешательств. Уровень токсичности раннего периода, помимо клинических и лабораторных данных обычного порядка, определяли по средним молекулам, эритропоэтину и лактату крови [3–5, 6–8].
Ранний период ТБ при сочетанных повреждениях еще называют интоксикационным (или гипоксическим). Для него характерна относительная стабилизация жизненно важных функций организма с заметной неустойчивостью и формированием разнообразных осложнений [6, 12]. Кроме того, период характеризуется нарушением реологических свойств крови с постепенным ростом ее вязкости и нарастанием интоксикации. В это время развивается наибольшее число осложнений. Максимальной величины токсичность крови достигала на 7–10-е сутки после травмы, затем происходило постепенное ее снижение. Определение эндогенной токсичности было важно с точки зрения суммарной тяжести сочетанного повреждения. Уровень 0,5–0,9 эксцинции характеризовал тяжелое течение ТБ; значение более 1,0 эк. свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе жизни пострадавшего. Сохранение высоких цифр эндогенной токсичности более 2 недель обусловлено осложнениями травмы.
Основные показатели системы регуляции синусового сердечного ритма по данным кардиоинтервалографии характеризовали перенапряжение механизмов адаптации кардиоваскулярной системы в острый период.
Прогнозирование гипоксических осложнений в раннем периоде возможно с учетом прогрессирования вегетативной дисфункции и качественной лабораторной диагностики [8, 12]. Маркерами гипоксических осложнений являлись лактат и эритропоэтин крови. Кроме того, по этим показателям возможно прогнозирование вероятности возникновения гнойно-воспалительных осложнений. Ранний период травматической болезни «оставлял в наследие» позднему периоду иммунный дефицит потребления, поэтому возникновение инфекционных осложнений вполне реально. Неслучайно некоторые исследователи называют этот период септическим. Разработан способ прогнозирования развития инфекционных осложнений путем определения лактата в сыворотке крови больного в течение первых двух суток после травмы. При значении лактата выше 2,0 ммоль/л прогнозировали высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений при сочетанных травмах, а при значении показателя ниже 2,0 ммоль/л – низкий риск развития подобных осложнений [10, 12].
Наиболее опасными в этот период являются тромбоэмболические осложнения и жировая эмболия, которая развивалась в течение первых 3–5–7 суток после травмы у 5,6 % больных. Достоверно диагностировали жировую эмболию большого круга кровообращения. Предвестниками ее являлась немотивированная тахикардия, речедвигательное возбуждение, одышка, нарушения сознания. Требовалась дифференциация с алкогольным делирием, ушибом головного мозга, подострыми внутричерепными гематомами. Появление кожных петехий и свободного жира в моче подтверждало диагноз жировой эмболии [11, 12].
Поздний период – время плановых хирургических вмешательств, в первую очередь на опорно-двигательной системе, когда естественные регенеративные возможности тканей еще полностью не утрачены. Непосредственно перед хирургической операцией и в первые сутки вводятся профилактические дозы антибактериальных средств. Далее такая медикаментозная терапия проводится только по показаниям и целенаправленно.
В позднем периоде ТБ почти у четверти больных доминировала вегетативная дистония. У части больных вегетативные нарушения имели характер панических атак (5,7 %). Выявили дезорганизацию вегетативной регуляции с преобладанием напряжения симпатического звена. При отсутствии механической травмы головы наступали срыв или выраженная напряженность адаптационных механизмов. Надсегментарные вегетативные нарушения возникали преимущественно при легком черепно-мозговом слагаемом сочетанной травмы груди. Сегментарные нарушения, как правило, имели соматическое поле, спровоцированное внечерепными повреждениями и осложнениями различного характера. В программе лечения коррекция и поддержание на определенном уровне вегетативной реактивности, а также обеспечение деятельности являлись патогенетически обоснованными действиями. Достаточно часто диагностировали энцефалопатический синдром (22 %). Различали энцефалопатию постгипоксического, постишемического, постинтоксикационного генеза. Основным патогенетическим механизмом энцефалопатического синдрома позднего периода считали затянувшуюся гипоксию мозговой ткани или диффузные мелкоочаговые изменения при ишемии [9, 11, 12].
В программе лечения церебральных нарушений патогенетически обоснованными были коррекция и поддержание на определенном уровне вегетативной реактивности и обеспечение деятельности [9].
В реабилитационном периоде сочетанной травмы груди и головы увеличивались и прогрессировали психопатологические нарушения и посттравматическая эпилепсия, преимущественно в случаях грубого органического повреждения головного мозга. Темп восстановительных процессов замедлялся, но прослеживался как минимум до 3 лет [3, 9, 11].
Восстановление двигательных, речевых функций, памяти, внимания и работоспособности, возвращение к профессиональной деятельности являлись основной задачей периода реабилитации. Коррекция церебральных нарушений в период реабилитации сочетанной травмы груди проводилась параллельно с восстановительными пособиями хирургического и ортопедического направлений.
Тяжесть течения травматической болезни при сочетанных повреждениях груди обусловила значительную летальность (34,9 %) даже в условиях крупной многопрофильной клиники с наличием профильного отделения. Обращает на себя внимание огромная первичная тяжесть состояния пострадавших. Так, из числа погибших 56,3 % умерли в первые сутки, причем 27,3 % погибли в течение первого часа поступления. Еще 18,5 % травмированных скончались в течение вторых суток пребывания в стационаре. Безусловно, такая скоротечность патологических процессов не может не сказаться на качестве помощи. Вместе с тем ошибки, допущенные при ведении больных, имеют и объективную сторону. Это сложность выявления соответствующей симптоматики при явном негативизме больного в условиях «жесткой» централизации кровообращения, когда больной «уходит в себя», удерживая витальные функции на минимальных режимах, готовых «оборваться» в любой момент. Даже при постоянной готовности учреждения может возникнуть ситуация, когда врач не успевает за катастрофически угасающими жизненными процессами [1–3, 16]. Часто допускались диагностические и тактические ошибки одновременно. Среди диагностических ошибок самыми частыми оказались неполный диагноз и гемоперитонеум, а тактических – несвоевременная и недостаточная по темпу, качеству и объему инфузионно-трансфузионная терапия. Анализ ошибок дает основание утверждать, что далеко не все из них имеют объективный подтекст, чаще причина их обусловлена недостаточной квалификацией врача и нечеткой организацией помощи.
ВЫВОДЫ
Лечение пострадавших с сочетанной травмой груди в остром и последующих периодах ТБ подчиняется логике хирургической тактики с учетом прогнозирования возникновения возможных осложнений и их профилактики.
Об авторах
Александр Сергеевич Денисов
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Email: nb_sh@mail.ru
доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26Наталья Борисовна Щеколова
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Автор, ответственный за переписку.
Email: nb_sh@mail.ru
доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии
Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26Вячеслав Михайлович Ладейщиков
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Email: nb_sh@mail.ru
доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования
Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26Список литературы
- Ахмедов Д., Давлатов Д.А., Давлатов Б.Х., Рахимов Н.Г. Интенсивная терапия шокового легкого у больных с массивной кровопотерей. Вестник Авиценны 2018; 1(20): 26–29.
- Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2004; 3: 49–52.
- Денисов А.С., Ладейщиков В.М., Щеколова Н.Б. Сочетанные повреждения груди и головы. М.: Медицинская книга 2008; 244.
- Денисов А.С., Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М. Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях груди и головы. Уральский медицинский журнал 2011; 10 (88): 132–135.
- Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Система крови у пострадавших с политравмой при различных сроках оперативного лечения. Политравма 2017; 2: 42–49.
- Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапота Ю.Б., Курыгин А.А. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб.: Политехника 2004; 414.
- Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009; 173.
- Устьянцева И.М. Лабораторная диагностика при политравме. Политравма 2008; 4: 51–59.
- Щеколова Н.Б. Структура, динамика, рациональная коррекция церебральных нарушений при сочетанных и множественных повреждениях. Уральский медицинский журнал 2012; 13(105): 14–18.
- Щеколова Н.Б., Зубарева Н.С. Способ прогнозирования инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы. Патент на изобретение № 2636824; опубл. 28.11.2017. Бюл. № 34.
- Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М. Церебральная патология при сочетанных и множественных повреждениях. Пермский медицинский журнал 2007; 4 (24): 30–34.
- Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М., Зубарева Н.С. Осложнения раннего периода травматической болезни при множественных повреждениях опорно-двигательной системы. Пермский медицинский журнал 2016; 3 (33): 25–30.
- Щеколова Н.Б., Ненахова Я.В., Зубарева Н.С. Анализ летальности, ошибки и осложнения при лечении пострадавших с множественными и сочетанными травмами. Уральский медицинский журнал 2015; 7 (130): 127–131.
- Эргашев О.Н., Махновский А.И. Прогнозирование течения острого периода травматической болезни у пациентов с политравмой. Медицина катастроф 2018; 2 (102): 59–62.
- Delany H.M., Berlin A.W. Multiple trauma. New York State J Med 1983; 7 (83): 710–730.
- Phipps A.B., Byrne M.K. Brief intervention for secondary trauma review and recommendations. J Stress and Health 2003; 3 (19): 139–147.
- Regehr Ch., Hill I., Knott T. Social support, self-efficacy and trauma in recruits and experienced firefighters. J Stress and Health 2003; 4 (19): 189–193.