Ожирение и гиповитаминоз D3 как фактор риска возникновения послеродовых осложнений

Полный текст

Введение

Послеродовые осложнения классифицируются на ранние и поздние по времени возникновения; инфекционные (гнойно-септические) и неинфекционные; в зависимости от органа поражения: раневая поверхность, матка, молочная железа, сосуды. В популяции встречаемость послеродовых осложнений как в России, так и в мире колеблется от 12 до 25 % [1, 2]. Фактором риска развития значимых осложнений в послеродовом периоде, несомненно, является ожирение матери [3, 7]. Расстройства питания с нарушением жирового обмена тесно связаны с нарушением обмена жирорастворимых витаминов. Содержание витамина D3 снижено у тучных людей в сравнении с людьми с нормальным весом, включая беременных и послеродовых женщин. На каждый 1 кг/м2 увеличения индекса массы тела (ИМТ) уровень витамина D3 становится ниже на 1,15 % [10]. Связь между низким уровнем этого витамина и ожирением установлена во многих клинических исследованиях [9, 11].

Цель исследования – выявить наиболее встречаемые послеродовые осложнения у женщин с ожирением и низкой обеспеченностью витамином D3.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в городском перинатальном центре Городской клинической больницы им. М.А. Тверье. Обследованы 103 женщины, роды которых произошли в роддоме 3-го уровня – городском перинатальном центре (таблица).

 

Количество женщин в группах, ранжированных в зависимости от ИМТ и содержания в сыворотке крови 25-гидроксихолекальциферола

Группа	n	ИМТ, кг/м2	Концентрация 25(OH)D, нг/мл
1	76	Более 25	Менее 20
2	6	Более 25	Более 20
3	6	25 и менее	Менее 20
4	15	25 и менее	Более 20

 

 

Подгруппа А – женщины с избыточной массой тела и ожирением (n = 82 чел.), подгруппа В – женщины с нормальной массой тела в послеродовом периоде (n = 21 чел.). В подгруппе А всем женщинам был выставлен диагноз «избыточная масса тела» (при индексе массы тела (ИМТ) 25,0–29,9 кг/м2) или ожирение I степени (при ИМТ более 30 кг/м2), ожирение II степени (при ИМТ более 35 кг/м2). Оценка лактации проводилась на момент выписки из родильного дома и на 10-е сутки после общения по телефону с родильницей. Измерение объема лактации у всех женщин, находившихся в родильном доме, проводилось ежедневно в течение всех дней послеродового периода до выписки домой или перевода ребенка на II этап выхаживания. У женщин, находившихся вместе с ребенком, ежедневно анализировался объем лактации. Кормление новорожденных осуществлялось прикладыванием к груди. Докорм смесью проводился при помощи бутылочки (по показаниям). Измерение суточного объема лактации осуществлялось следующим образом. Ребенок ежедневно взвешивался на электронных весах медицинской сестрой, прирост веса оценивался в граммах.

Пациентки были информированы о деталях проводимого исследования и подписали согласие на участие в научной работе. Определение содержания 25-гидроксихолекальцииферола (25(OH)D) в сыворотке крови проводили иммуноэлектрохемилюминесцентным методом (CMIA) на анализаторе Abott Architect 2000. За нормальный уровень насыщения организма витамином D в России принято содержание 25(OH)D в сыворотке крови 32–50 нг/мл, при его содержании от 20 до 32 нг/мл – недостаток, ниже 20 нг/мл – дефицит [6].

Для анализа полученных результатов применяли методы описательной статистики, достоверность межгрупповых различий оценивали по t-критерию для независимых выборок. Разница считалась достоверной при уровне значимости р < 0,005, т.е. когда вероятность различия была более 95 %. Оценку зависимости встречаемости осложнений в когорте от ИМТ проводили с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм.

Результаты и их обсуждение

Во всех исследуемых группах встречались послеродовые осложнения. Наибольшая частота выявлена в группе родильниц при сочетании высокого индекса массы тела и низкого содержания витамина D3 в группе 1 (рис. 1). Превалировали осложнения, связанные с молочной железой: гипогалактия, лактостаз. Признаков мастита не обнаружено ни в одной из групп. Очевидно, это связано с тем, что перинатальный центр относится к организациям родовспоможения, ориентированным на участие семьи, имеет статус «больницы, доброжелательной к ребенку». Вся система работы с родильницами настроена на поощрение грудного вскармливания, отсутствие докорма, частое прикладывание новорожденного к груди, что является профилактикой мастита. Медицинский персонал обучает родильниц правильной технике грудного вскармливания.

 

Рис. 1. Количество послеродовых осложнений в группах, %

 

После родов выработка молока происходит под воздействием гормонов, молоко в груди появляется независимо от того, кормит мать или нет. Однако при наличии таких факторов, как лишний вес матери, недостаток витамина D, возникает дисбаланс стероидных гормонов, что препятствует становлению нормальной лактации у женщины. В это время очень важно кормить часто (и/или сцеживаться, если ребенок не берет грудь или плохо сосет). Изучение действия отдельных гормонов, влияющих на развитие молочной железы и лактацию, показывает, что стероидные гормоны яичников и плаценты, сыворотки крови, наряду с пролактином, гонадотропинами и плацентарным лактогеном, играют ведущую роль [8].

При делении пациенток по степеням ожирения обнаружена прямая корреляционная зависимость заболеваний молочной железы (гипогалактия и лактостаз) от индекса массы тела с коэффициентом корреляции r = 0,991 (рис. 2). Связь между исследуемыми признаками прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока функциональная. Избыточный вес женщины нарушал ее активность, она становилась менее подвижна, таким пациенткам чаще проводилось оперативное родоразрешение [5], что явилось препятствием к раннему прикладыванию новорожденного к груди и активности матери. Очень важно поощрять грудное вскармливание у тучных женщин, рекомендуя участвовать родственникам (мужу, матери и др.) в уходе и оказании помощи этим родильницам в раннем послеродовом и послеоперационном периодах.

Только в группах 1 и 2 у женщин с ожирением выявлены такие осложнения, как серома послеоперационного шва при проведении оперативного родоразрешения (процент кесарева сечений у женщин с нормальной массой тела оказался в 3 раза ниже, чем в группе женщин с ожирением [5]). Большой слой подкожно-жировой клетчатки у женщин с ожирением препятствует хорошему заживлению тканей, удлиняя сроки нахождения пациентки в родильном стационаре, при этом возрастает риск вторичного инфицирования. Такие женщины чаще имеют сниженный местный иммунитет, что также препятствует эффективной репарации. Данным пациенткам при проведении кесарева сечения рекомендуется наложение отдельных швов на переднюю брюшную стенку для улучшения оттока, контроля отделяемого из раны. Все пациентки с серомой шва были выписаны на 7–8-е сутки послеоперационного периода для долечивания амбулаторно.

 

Рис. 2. Количество случаев гипогалактии и лактостаза в группах женщин, %

 

Только в группе 1 (при сочетании ожирения и гиповитаминоза) в 22,3 % случаев выявлена субинволюция матки и в 1,5 % случаев – эндометрит. В других группах таких осложнений не обнаружено. Возможно, это объясняется потенцированием витамином D антибактериального иммунитета [4]. Витамин D регулирует уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-альфа и др.) в ответ на бактериальную инфекцию.

Возникшие послеродовые кровотечения обнаружены как в группе женщин с ожирением и нормальным уровнем витамина D (группа 2), так и в группе женщин с нормальным весом и гиповитаминозом (группа 3). Этот фактор не может подтвердить причинно-следственную связь ожирения и гиповитаминоза D с ранним послеродовым кровотечением (см. рис. 1).

Выводы

Послеродовые осложнения в группе женщин с ожирением и недостатком витамина D встречались в 2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Из всех осложнений преобладали лактостаз и гипогалактия. Только в группе женщин с ожирением выявлена серома шва. В группе родильниц при сочетании высокого индекса массы тела и низкого содержания витамина D3 диагностированы субинволюция матки и послеродовый эндометрит. Родильницы с ожирением и низким содержанием витамина D3 требуют более тщательной подготовки к родам и лактации в «Школе матери» в условиях диспансерного наблюдения при беременности. Персонал роддома и родственники пациентки должны принимать активное участие в уходе, способствовать ранней активизации родильницы в послеродовом периоде для профилактики осложнений.

Об авторах

Елена Леонидовна Макарова

Центр пренатальной диагностики и репродуктивного здоровья Городской клинической больницы имени М.А. Тверье

Автор, ответственный за переписку.
Email: makarova_803@mail.ru

врач акушер-гинеколог

Россия, г. Пермь

Михаил Михайлович Падруль

ФГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера Министерства здравоохранения РФ»

Email: makarova_803@mail.ru

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1, профессор, доктор медицинских наук.

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы