OZONOTHERAPY EFFICIENCY IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS AND ASSOCIATED ALLERGIC RHINITIS

Full Text

Введение Атопический дерматит (АД) является самым распространённым хроническим заболеванием кожи и самым ранним проявлением аллергии у детей. У больных атопическим дерматитом нередко развиваются другие аллергопатии. В дошкольном возрасте у детей, страдающих атопическим дерматитом, особенно часто возникает аллергический ринит (АР) [1]. Современное комплексное лечение детей с атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом основано на назначении гипоаллергенной диеты и элиминации причинно-значимых аллергенов, тщательном лечебно-косметическом уходе за кожей, использовании наружных противовоспалительных нестероидных и стероидных препаратов, антимедиаторных и иммуномодулирующих средств, коррекции функциональных нарушений пищеварительной системы, применении деконгестантов, кромонов и интраназальных глюкокортикостероидов. В последние годы в комплексном лечении ряда острых и хронических заболеваний у взрослых лиц и детей успешно используют озонотерапию, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями, активирует метаболизм [5]. В литературе представлены данные о высокой эффективности озонотерапии у детей со среднетяжёлым и тяжёлым атопическим дерматитом [2, 4, 10], однако отсутствуют данные о влиянии озонотерапии на клинические и иммунологические показатели у детей с атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом. В этой связи мы поставили цель изучить клинический и иммуномодулирующий эффекты озонотерапии у детей с указанной комбинированной аллергопатией. Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте 5-10 лет (35 мальчиков и 25 девочек) с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом и сопутствующим персистирующим (круглогодичным) среднетяжёлым аллергическим ринитом. Наблюдаемые пациенты были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии: первая группа - 30 больных АД с сопутствующим АР, получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа - 30 больных АД и сопутствующим АР, получала комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. Первой группе больных АД и сопутствующим АР назначали индивидуальную гипоаллергенную диету, тщательный лечебно-косметический уход за кожей с использованием во время ежедневных купаний триактивной эмульсии для купания «Эмолиум II», а после купания - увлажняющего триактивного крема «Эмолиум II», смазывание поражённых участков кожи кремом «Элоком» (1 раз в день в течение 10 дней), курсы лечения препаратами «Хилак-форте», «Линекс» и «Креон». Вместе с тем больным этой группы назначали перорально «Зиртек» (по 10 капель, 1 раз в день, в течение 2 недель), «Називин» в виде спрея (0,05 %, по 1 ингаляции, 2 раза в день, в течение 1 недели), «Авамис» в виде спрея (впрыскивание по 1 дозе (27,5 мкг) в каждый носовой ход, 1 раз в день, в течение 2 недель). Второй группе больных АД с сопутствующим АР назначали в целом такое же комплексное лечение, но в сочетании с двумя курсами озонотерапии. Обоснованием для включения озонотерапии в комплексное лечение второй группы детей с комбинированной аллергопатией послужили данные литературы о её высокой терапевтической эффективности при многих острых и хронических заболеваниях, в том числе при атопическом дерматите, отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций и осложнений при правильном дозировании вводимого озона. Курс озонотерапии у второй группы больных АД с сопутствующим АР включал смазывание озонированным оливковым маслом поражённых участков кожи (2 раза в день, в течение 15 дней) и ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси (через день, всего 8 процедур). Ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси проводили с помощью шприца Жане и присоединённой к нему полихлорвиниловой трубки с пластмассовым наконечником в положении больного лёжа на левом боку с согнутыми коленями. Наконечник смазывался вазелином, помещался в прямую кишку на 2 см, после чего медленным надавливанием на поршень шприца Жане пациенту вводился необходимый объём озоно-кислородной смеси. Вся процедура занимала 1,5-2,0 минуты. Вместе с тем у второй группы больных АД с сопутствующим АР для проведения озонотерапии использовали ультразвуковой низкочастотный оториноларингологический аппарат «Тонзиллор-ММ» (разработчик - НПП «Метромед», г. Омск) по рекомендованной методике [7]. При этом через направляющую фторопластовую втулку в область преддверья носа вводили волновод-инструмент «ВИ16». После включения блока управления осуществляли низкочастотную ультразвуковую санацию слизистой полости носа путём напыления озонированной 10%-ной масляной эмульсии струйно-аэрозольным факелом (5 напылений по 10 секунд для каждой половины носа, ежедневно, в течение 10 дней). Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-с-ГОКСф-5-05 ОЗОН» (изготовитель - ОАО «Электромашиностроительный завод «+ЛЕПСЕ», г. Киров). Оливковое масло для наружного применения озонировали при концентрации озона на выходе из синтезатора 20 мг/мл, время барботирования 100 мл оливкового масла составляло 15 минут. Средний объём озоно-кислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию составлял 70-80 мл, а на один курс - 560-640 мл. 10%-ную масляную эмульсию типа «масло в воде» для напыления струйно-аэрозольным факелом в носовые ходы больных с помощью аппарата «Тонзиллор-ММ» готовили из озонированного оливкового масла. Первый курс комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у второй группы больных АД и сопутствующим АР (смазывание поражённых участков кожи озонированным оливковым маслом, ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси, введение в носовые ходы озонированной масляной эмульсии) начинали с 1-2-го дня наблюдения, второй курс комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у этих пациентов проводили через три месяца от начала наблюдения. При проведении сеансов озонотерапии осложнений и побочных реакций у пациентов не возникало. Для оценки состояния иммунитета у 60 больных АД с сопутствующим АР в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения заболеваний) и через 17-20 дней от начала наблюдения и лечения (период клинической ремиссии) определяли содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, HLA-DR+, CD16, CD20) в крови, вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8, исследовали содержание иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, E, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), фагоцитарного индекса (ФИ) и теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов. Результаты этих исследований у пациентов сравнивали с данными, полученными у 83 практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области РФ. Для определения содержания CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD16- и CD20-лимфоцитов в крови больных АД с сопутствующим АР использовали реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), где иммунофенотипирование проводится с помощью наборов моноклональных антител ЛТ3, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16 и ЛТ20, изготовленных нижегородским ООО НПК «Препарат». Результаты исследований выражали в процентах и абсолютных числах. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 представлял собой отношение процентного содержания CD4- и CD8-лимфо-цитов в крови. Содержание иммуноглобулинов классов G, A, M, E в сыворотке крови у больных АД с сопутствующим АР определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с инструкцией к набору реагентов «Иммуноскрин-G, A, M, E ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск); результаты исследования IgG, IgA, IgM в сыворотке крови выражали в г/л, а результаты исследования содержания IgE в сыворотке крови - в МЕ/мл. Содержание циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных АД с сопутствующим АР определяли методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля [3]; результаты этих исследований выражали в ед. опт. пл. Фагоцитарную активность нейтрофилов у больных АД с сопутствующим АР оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм («Sigma», США), по методу С.Г. Потаповой с соавт. [9]; результаты выражали в процентах. Фагоцитарный индекс рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённых одним нейтрофилом. Вместе с тем у больных АД с сопутствующим АР оценивали спонтанный НСТ-тест, подсчитывая количество клеток, образующих гранулы нерастворимого диформазана [8]; результаты выражали в процентах. Наряду с исследованием клинико-лабо-раторных и иммунологических показателей, осуществляли катамнестическое наблюдение больных АД с сопутствующим АР в течение года. При этом у пациентов изучали анамнез и анализировали амбулаторные карты, проводили общеклиническое исследование. Результаты, полученные при исследовании клинических и иммунологических параметров у больных распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом и сопутствующим персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом, обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (δ) и средней квадратической ошибки (m), коэффициента достоверности различий между сравниваемыми величинами (р) с использованием таблицы Стьюдента-Фишера [6]. Вместе с тем для оценки влияния фактора озонотерапии на отдельные клинические показатели применяли метод дисперсионного анализа [6]. Обработку цифрового материала осуществляли на персональном компьютере в приложении Microsoft Office Excel Mac 2011. Результаты специальных исследований, выполненных в группах наблюдаемых больных с комбинированной аллергопатией, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей. Результаты и их обсуждение Данные анамнеза показали, что изменения со стороны кожи и видимых слизистых оболочек (опрелости в складках кожи, строфулюс, гнейс, «молочный струп» на щеках, «географический язык» и др.) у 25 % пациентов регистрировались уже в первые три месяцы жизни, у 67 % пациентов эти изменения появлялись в первом полугодии жизни и только у 8 % - во втором. В последующем у всех наблюдаемых пациентов в период обострения атопического дерматита отмечалась истинная экзема островкового характера с преимущественной локализацией на коже щёк, лба, волосистой части головы и шеи, за ушными раковинами, папулёзная сыпь на внутренней поверхности бёдер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях и лучезапястных суставах. Обострения атопического дерматита возникали у пациентов каждые 3-4 месяца и были связаны, как правило, с нарушением диеты, употреблением непереносимых продуктов, воздействием причинно-значимых аллергенов или интеркуррентной инфекции. Появление первых симптомов аллергического ринита (заложенность в носу и затруднённое носовое дыхание, зуд в носу и частое чихание, слизистое или водянистое выделение из носа и др.) у пациентов констатировалось в возрасте 4-6 лет. В последующем обострения аллергического ринита возникали у них, как правило, одновременно с обострением атопического дерматита. Все наблюдаемые дети с атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом находились на учёте педиатра, аллерголога, дерматолога и оториноларинголога в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре и детских поликлиниках по месту жительства. У всех наблюдаемых детей с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом и сопутствующим персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом были выявлены признаки поливалентной сенсибилизации, на что указывает наличие положительных и резкоположительных реакций при постановке кожных скарификационных аллергопроб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами. Результаты, установленные при исследовании параметров иммунологической реактивности у первой группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, представлены в табл. 1. Из материала, приведенного в табл. 1, следует, что у первой и второй групп больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом в период обострений заболевания констатировались выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов в сыворотке крови и показателей фагоцитоза. При этом статистически достоверной разницы между сдвигами параметров иммунологической реактивности у первой и второй групп пациентов в период обострения заболеваний не отмечалось. Комплексная общепринятая терапия и комплексное лечение в сочетании с озонотерапией у соответствующих групп больных распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом и сопутствующим персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом приводили к улучшению самочувствия и аппетита, нормализации сна. Вместе с тем у обеих групп больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом констатировались исчезновение кожного зуда, гиперемии кожных покровов, исчезновение отёчности, экссудации, папулёзной сыпи, лихенификации и сухости кожных покровов, нормализация размеров периферических лимфоузлов, исчезновение охриплости голоса и спастического кашля, зуда в носу и чихания, слизистых или водянистых выделений из носа, нормализация риноскопической картины. При этом необходимо отметить, что исчезновение клинических симптомов у второй группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, происходило быстрее, чем у первой группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших только общепринятую терапию (табл. 2). Наступление полной клинической ремиссии у первой группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом регистрировалось спустя 18,7 ± 0,7 суток, а у второй группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом - спустя 14,2 ± 0,9 суток от начала лечения. Следовательно, у группы пациентов, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, наступление клинической ремиссии регистрировалось в среднем на 4,5 суток раньше (p < 0,001), чем у группы пациентов, получавших комплексную общепринятую терапию. Таблица 1 Показатели иммунитета у первой и второй групп больных АД и АР (М ± m) Показатели Здоровые дети (n = 83) Период обострения заболеваний Период клинической ремиссии 1-я группа больных (n = 30) 2-я группа больных (n = 30) 1-я группа больных (n = 30) 2-я группа больных (n = 30) CD3, % 64,10 ± 1,25 72,20 ± 1,81* 73,60 ± 2,20* 70,87 ± 2,40* 65,60 ± 1,84 CD3, 109/л 1,04 ± 0,07 1,98 ± 0,18* 2,16 ± 0,26* 2,07 ± 0,18* 1,84 ± 0,17* CD4, % 49,30 ± 0,80 47,60 ± 1,86 46,20 ± 1,63 48,20 ± 2,00 47,47 ± 1,68 CD4, 109/л 0,73 ± 0,03 0,90 ± 0,10* 0,94 ± 0,06* 0,91 ± 0,04* 0,69 ± 0,03 CD8, % 25,50 ± 0,50 31,83 ± 1,70* 31,20 ± 1,16* 29,13 ± 1,04* 25,47 ± 0,72 CD8, 109/л 0,36 ± 0,01 0,60 ± 0,05* 0,69 ± 0,05* 0,53 ± 0,05* 0,35 ± 0,02 ИРИ CD4/CD8 2,10 ± 0,06 1,50 ± 0,18* 1,47 ± 0,11* 1,74 ± 0,13* 1,87 ± 0,15 HLA-DR+, % 19,50 ± 1,06 13,87 ± 1,70* 11,77 ± 0,43* 14,27 ± 0,98* 18,17 ± 0,98 HLA-DR+, 109/л 0,33 ± 0,02 0,38 ± 0,04 0,40 ± 0,03 0,40 ± 0,04 0,39 ± 0,03 CD16, % 18,20 ± 1,95 12,70 ± 1,09* 11,43 ± 1,38* 15,50 ± 1,28 16,83 ± 1,12 CD16, 109/л 0,37 ± 0,05 0,62 ± 0,06* 0,71 ± 0,11* 0,39 ± 0,05 0,35 ± 0,04 CD20, % 9,30 ± 0,77 11,57 ± 0,73* 11,77 ± 0,65* 12,50 ± 0,51* 9,73 ± 0,45 CD20, 109/л 0,17 ± 0,02 0,28 ± 0,03* 0,33 ± 0,05* 0,38 ± 0,04* 0,26 ± 0,05 IgG, г/л 8,90 ± 0,14 11,22 ± 0,40* 12,35 ± 0,44* 10,45 ± 0,36* 9,33 ± 0,42 IgA, г/л 0,86 ± 0,03 1,02 ± 0,14 1,08 ± 0,12 1,04 ± 0,09 0,98 ± 0,05 IgM, г/л 1,10 ± 0,04 1,69 ± 0,10* 1,81 ± 0,12* 1,56 ± 0,15* 1,20 ± 0,10 IgE, МЕ/мл 91,00 ± 26,20 543,37 ± 41,47* 529,90 ± 41,36* 495,37 ± 52,81* 288,17 ± 31,52* ЦИК, ед. опт. пл. 0,070 ± 0,004 0,068 ± 0,003 0,067 ± 0,003 0,065 ± 0,003 0,063 ± 0,004 ФАН, % 66,70 ± 1,11 76,27 ± 2,23* 74,70 ± 2,69* 77,07 ± 2,73* 69,13 ± 2,78 ФИ 10,80 ± 0,17 8,78 ± 0,23* 8,50 ± 0,24* 9,37 ± 0,33* 10,61 ± 0,19 НСТ-тест, % 17,70 ± 0,69 12,87 ± 1,31* 12,30 ± 1,15* 15,37 ± 0,67* 17,77 ± 0,50 Примечание: * - p < 0,05-0,001 по сравнению с показателями у практически здоровых детей. В период клинической ремиссии у первой и второй групп больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом отмечались неоднозначные изменения параметров иммунологической реактивности. Так, у первой группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию (см. табл. 1), в период клинической ремиссии констатировалось увеличение относительного и абсолютного количества CD3-лимфоцитов (p < 0,02, p < 0,001), увеличение абсолютного количества CD4-лимфоцитов (p < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD8-лимфоцитов (p < 0,01, p < 0,01), уменьшение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (p < 0,01), уменьшение относительного количества HLA-DR+-лимфоцитов (p < 0,001), увеличение относительного и абсолютного количества CD20-лимфоцитов (p < 0,001, p < 0,001) в крови, высокое содержание иммуноглобулина G (p < 0,001), иммуноглобулина М (p < 0,01) и иммуноглобулина Е (p < 0,001) в сыворотке крови, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов (p < 0,001) при снижении значений фагоцитарного индекса (p < 0,001) и НСТ-теста (p < 0,02). У второй группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией (см. табл. 1), в период клинической ремиссии отмечалось только увеличение абсолютного количества CD3-лимфоцитов (p < 0,0,001) в крови и повышение содержания иммуноглобулина Е (p < 0,001) в сыворотке крови, тогда как другие показатели иммунитета у них существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей контрольной группы. Таблица 2 Сроки ликвидации основных клинических проявлений у первой группы больных АД и АР, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных АД и АР, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией Клинический признак Сроки ликвидации клинических проявлений (сутки от начала лечения, М ± m) 1-я группа больных (n = 30) 2-я группа больных (n = 30) Нормализация самочувствия и аппетита 7,4 ± 0,1 4,2 ± 0,2* Нормализация сна 5,5 ± 0,1 4,1 ± 0,1* Исчезновение кожного зуда 5,6 ± 0,1 4,4 ± 0,2* Исчезновение гиперемии кожи 14,3 ± 0,3 11,6 ± 0,2* Исчезновение отёчности 7,2 ± 0,1 4,6 ± 0,1* Исчезновение экссудации 9,3 ± 0,1 6,2 ± 0,2* Исчезновение папулёзной сыпи 7,3 ± 0,1 4,1 ± 0,1* Исчезновение лихенификации 14,2 ± 0,3 9,7 ± 0,2* Исчезновение сухости кожи 17,8 ± 0,4 12,1 ± 0,2* Нормализация размеров лимфоузлов 17,1 ± 0,4 12,6 ± 0,2* Исчезновение охриплости голоса и спастического кашля 7,3 ± 0,2 5,1 ± 0,1* Нормализация носового дыхания 6,1 ± 0,2 5,2 ± 0,1* Исчезновение зуда в носу 5,3 ± 0,1 4,2 ± 0,1* Прекращение чихания 5,2 ± 0,1 4,1 ± 0,1* Прекращение слизистых или водянистых выделений из носа 9,2 ± 0,2 7,1 ± 0,2* Нормализация риноскопической картины 15,2 ± 0,3 12,3 ± 0,2* Примечание: * - p < 0,001 по сравнению с клиническими показателями у группы больных АД и АР, получавших комплексную общепринятую терапию. У первой группы детей с атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, спустя 4,2 ± 0,3 месяца от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки обострения заболеваний. У второй группы детей с аллергическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом, которым наряду с комплексным общепринятым лечением были проведены два курса озонотерапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения заболеваний не регистрировалось в течение 8,5 ± 0,2 месяца. Таким образом, продолжительность клинической ремиссии у пациентов второй группы, получивших два курса комплексного лечения в сочетании с озонотерапией, превышала в два раза (p < 0,001) продолжительность клинической ремиссии у пациентов первой группы, получавших только комплексную общепринятую терапию. Обработка цифрового материала методом дисперсионного анализа позволила установить, что доля влияния фактора озонотерапии на продолжительность клинической ремиссии у второй группы больных атопическим дерматитом и сопутствующим аллергическим ринитом составляет 68,5 % (p < 0,01). Результаты, полученные в ходе собственных клинических наблюдений и специальных исследований, указывают на высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с озонотерапией у детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом с сопутствующим персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом. Выводы 1. Для периода обострения распространённого среднетяжёлого атопического дерматита с сопутствующим персистирующим среднетяжёлым аллергическим ринитом у детей дошкольного и младшего школьного возраста характерны нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, сдвиги показателей неспецифической резистентности. 2. Сохранение выраженных изменений иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом с сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию, свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения и готовности организма пациентов к рецидиву заболевания. 3. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных атопическим дерматитом с сопутствующим аллергическим ринитом способствует более быстрому наступлению полной клинической ремиссии и нормализации большинства параметров иммунологической реактивности. 4. Продолжительность полной клинической ремиссии у больных атопическим дерматитом с сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, превышает в два раза продолжительность клинической ремиссии у больных атопическим дерматитом с сопутствующим аллергическим ринитом, получавших комплексную общепринятую терапию.

About the authors

Ya Yu Illek

Email: yanillek@gmail.com

G A Zaitseva

A V Galanina

I B Chaganov

N P Leushina

I Yu Mischenko

E Yu Tarasov

References

Supplementary files