Пути повышения эффективности укороченных комбинированных курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии при гипертонической болезни на курорте

Полный текст

Введение В качестве немедикаментозной терапии гипертонической болезни (ГБ) в Российской Федерации традиционно применяются санаторно-курортное лечение и физиотерапия. Эти лечебные факторы активи-руют саногенетические реакции, повышают резервные и адаптивные возможности организма, действуют комплексно. В настоящее время применяются программы курортного лечения, разработанные для 21-дневных курсов [1, 5]. Однако в связи с экономическими особенностями последних десятилетий продолжительность курса курортного лечения стала более короткой и составляет в 80-90 % случаев 14 дней. При укорочении курса лечения возможно снижение лечебно-профилактического потенциала бальнеопелоидотерапии. Имеется положительный опыт 14-дневной сульфидной гипотензивной бальнеопелоидотерапии на курорте «Ключи» Пермского края, но эффекты и механизмы действия таких курсов лечения изучены недостаточно [2]. Кроме того, известно, что сульфидная бальнеотерапия имеет недостатки: вызывает повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и имеет низкую эффективность у больных гипертонической болезнью с гиперкинетическим типом кровообращения и исходной симпатикотонией [4]. Всё это делает необходимым поиск путей повышения эффективности укороченных курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии ГБ. В целях повышения результативности укороченного курортного лечения наряду с природными лечебными факторами возможно применение аппаратной физиотерапии. Большой интерес представляет методика лечения больных гипертонической болезнью с помощью магнитопунктуры переменным магнитным полем, разработанная Е.В. Рыболовлевым (1990 г.), которая заключается в воздействии на биологически активные точки низко-частотным переменным магнитным полем с помощью физиотерапевтического аппарата «Магнис» [3]. Выявлено, что локальная магнитотерапия обладает гипотензивным, симпатолитическим действием, нормализует гемодинамику, в том числе при гиперкинетическом типе кровообращения. Возможно потенцирование действия укороченной сульфидной бальнеопелоидотерапии, а также нивелирование её отрицательных эффектов при сочетании с магнитотерапией. В связи с этим представляет интерес изучение возможности применения укороченных курсов курортного лечения с использованием сульфидной бальнеопелоидотерапии в течение 14 дней и локального воздействия низкочастотного переменного магнитного поля на биологически активные точки по методике Е.В. Рыболовлева. Материалы и методы исследования Исследовано 120 больных ГБ I и II стадии с артериальной гипертензией (АГ) 1-й и 2-й степени. В исследование были включены пациенты в возрасте от 30 до 65 лет, 62 женщины и 58 мужчин. В соответствии с применяемым лечебным комплексом методом последовательной рандомизации были составлены следующие группы больных: группа 1 - лечение в течение 21 дня: диета № 10, общие сероводородные ванны через день с концентрацией сероводорода 120 мг/л, температурой воды 36,0 ºС, экспозицией 8-10 минут; аппликации иловой сульфидной грязи на воротниковую зону температурой 37-38 ºС, экспозиция 10-15 минут, через день. группа 2 - курс укорочен до 14 дней. группа 3 - укороченный до 14 дней курс лечения с включением магнитотерапии: диета № 10, общие сероводородные ванны через день с концентрацией сероводорода 120 мг/л, температурой воды 36,0 ºС, экспозицией 8-10 минут, аппликации иловой сульфидной грязи на воротниковую зону температурой 37-38 ºС, экспозиция - 10-15 минут, через день, в сочетании с локальной магнитотерапией: воздействие на биологически активные точки шень-мэнь (С7) и хэ-гу (G1-4) переменным магнитным полем индукцией 20-22 мТл с экспозицией на каждую точку 15 секунд (10 сеансов), ежедневно. Проводилась оценка жалоб, показателей суточного мониторирования артериального давления (АД) и электрокардиографии (СМАД и ЭКГ), эхокардиографии и эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией по методике D. Celemajer с соавт., состояния вегетативной нервной системы (ВНС), показателей липидного обмена. Наблюдалась положительная динамика жалоб, различий между группами не выявлено. Во всех группах больных при ежедневном исследовании офисного артериального давления был обнаружен гипотензивный эффект. Для более точной оценки гипотензивного эффекта использованы показатели СМАД (табл. 1). Был проведен сравнительный анализ с помощью показателя Δ (разности между величиной АД до и после лечения). Более значимое снижение систолического артериального давления (САД) зарегистрировано в 1-й группе исследования при продолжительности лечения 21 день. При укорочении курса до 14 дней этот эффект менее выражен. Включение локальной магнитотерапии в лечебный комплекс (группа 3) увеличивает степень снижения САД и приближает ее показатели к 1-й группе. Существенных различий в снижении диастолического артериального давления (ДАД) между группами 1-й и 3-й не выявлено. Во 2-й группе этот гипотензивный эффект был менее выражен. Таким образом, во всех группах подтвержден гипотензивный эффект, более значимый в 1-й и 3-й группах исследования. В последние годы большое внимание уделяется такому показателю суточного ритма АД, как суточный индекс, с помощью которого можно уточнить прогноз больных ГБ в отношении сердечно-сосудистых катастроф. В нашем исследовании суточный ритм АД у пациентов с его нарушениями по типу «нон диппер» приблизился к норме во всех группах исследования (табл. 2). Это подтверждают многочисленные данные о хронотерапевтическом действии бальнотерапии. Пациентов с нарушением ритма АД по типу «найт пикер» было недостаточно для статистической обработки показателя сердечного индекса (СИ). Таблица 1 Динамика АД у пациентов с гипертонической болезнью до и после курортного лечения по данным СМАД Группа исследования Показатель 1-я степень АГ 2-я степень АГ исходно (М ± m) после лечения (М ± m) исходно (М ± m) после лечения (М ± m) 1-я группа (n = 40). АГ 1-й степени (n = 17), АГ 2-й степени (n = 23) САД день, мм рт. ст. 131,2 ± 2,10 113,0 ± 0,69* 164,8 ± 0,52 140,7 ± 0,96* САД ночь, мм рт. ст. 124,9 ± 1,88 105,1 ± 1,81* 145,1 ± 1,80 120,8 ± 1,26* ДАД день, мм рт. ст. 81,0 ± 0,89 75,3 ± 0,92* 97,1 ± 0,66 83,1 ± 0,91* ДАД ночь, мм рт. ст. 72,7 ± 0,41 65,9 ± 0,59* 82,5 ± 1,24 70,9 ± 0,38* ИВ САД день, % 28,8 ± 1,04 13,2 ± 0,44 67,6 ± 0,44 24,4 ± 0,43* ИВ САД ночь, % 37,25 ± 1,06 16,8 ± 0,25* 79,9 ± 0,86 31,4 ± 0,25* ИВ ДАД день, % 29,25 ± 1,08 8,65 ± 0,18* 68,5 ± 0,54 16,5 ± 0,18* ИВ ДАД ночь, % 35,65 ± 1,81 9,2 ± 0,09* 78,3 ± 0,82 15,9 ± 0,09* 2-я группа (n = 40). АГ 1-й степени (n = 18), АГ 2-й степени (n = 22) САД день, мм рт. ст. 132,2 ± 2,03 125,2 ± 1,88* 163,0 ± 0,65 154,8 ± 1,54* САД ночь, мм рт. ст. 126,9 ± 2,06 115,9 ± 1,06* 141,9 ± 1,04 135,8 ± 1,99* ДАД день, мм рт. ст. 78,2 ± 1,32 73,6 ± 1,02* 92,7 ± 0,76 81,2 ± 1,01* ДАД ночь, мм рт. ст. 70,7 ± 1,39 64,2 ± 1,38* 85,5 ± 1,68 71,5 ± 1,03* ИВ САД день, % 12,7 ± 1,92 6,1 ± 0,72* 49,5 ± 1,79 36,1 ± 1,54* ИВ САД ночь, % 27,6 ± 1,07 24,9 ± 1,05 74,4 ± 1,23 31,01 ± 1,09* ИВ ДАД день, % 16,2 ± 0,89 1,8 ± 0,64* 64,3 ± 1,66 37,4 ± 1,03* ИВ ДАД ночь, % 13,4 ± 0,82 4,5 ± 0,45* 77,7 ± 1,46 18,6 ± 0,58* 3-я группа (n = 40). АГ 1-й степени (n = 19), АГ 2-й степени (n = 21) САД день, мм рт. ст. 136,5 ± 1,77 127,2 ± 0,47* 166,9 ± 1,69 144,0 ± 0,39* САД ночь, мм рт. ст. 130,4 ± 1,27 117,9 ± 0,36* 145,9 ± 1,48 126,4 ± 0,25* ДАД день, мм рт. ст. 78,8 ± 0,85 73,8 ± 0,28* 97,1 ± 0,21 85,6 ± 0,17* ДАД ночь, мм рт. ст. 74,2 ± 0,81 66,0 ± 0,32* 85,0 ± 0,14 69,6 ± 0,07* ИВ САД день, % 56,3 ± 5,46 16,7 ± 0,12* 69,6 ± 0,28 38,2 ± 0,59* ИВ САД ночь, % 41,7 ± 6,57 10,3 ± 0,15* 68,5 ± 0,51 36,6 ± 0,14* ИВ ДАД день, % 65,1 ± 1,29 8,0 ± 0,59* 84,9 ± 0,57 29,8 ± 0,67* ИВ ДАД ночь, % 41,5 ± 1,87 9,0 ± 0,57* 65,4 ± 0,61 19,9 ± 0,35* Примечание: * - достоверность различий, р < 0,05. Таблица 2 Динамика суточного индекса в результате курортного лечения у больных ГБ по данным СМАД Группа исследования Период лечения Тип нарушения суточного ритма АД «диппер» «нон диппер» СИ САД СИ ДАД СИ САД СИ ДАД 1-я До лечения 14,7 ± 0,42 16,9 ± 0,22 4,6 ± 0,22 4,7 ± 0,25 После лечения 14,1 ± 0,55 15,1 ± 0,12 7,9 ± 0,15* 10,6 ± 0,12* 2-я До лечения 14,7 ± 0,42 16,9 ± 0,22 4,6 ± 0,22 4,7 ± 0,25 После лечения 14,1 ± 0,55 15,1 ± 0,12 7,9 ± 0,15* 10,6 ± 0,12* 3-я До лечения 16,2 ± 0,31 17,0 ± 0,43 5,2 ± 0,03 5,6 ± 0,41 После лечения 13,6 ± 0,22 16,8 ± 0,21 8,2 ± 0,04* 14,6 ± 0,13* Примечание: * - достоверность различий, р < 0,05. При исследовании эндотелиальной дисфункции более выраженное вазодилатирующее действие зарегистрировано при 21-дневном курсе бальнеопелоидотерапии (1-я группа исследования): прирост диаметра плечевой артерии - с 3,6 ± 0,01 до 8,3 ± 0,06 % (р < 0,05). Укорочение сроков бальнеопелоидотерапии (2-я группа исследования) приводит к нивелированию вазодилатирующего действия. В 3-й группе (комбинация 14-дневной терапии с магнитотерапией) выявлено увеличение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии с 2,64 ± 0,05 до 4,6 ± 0,01 % (р < 0,05). Изучено влияние бальнеопелоидотерапии и магнитотерапии на вегетативную нервную систему. В 1-й группе исследования обнаружено уменьшение LF (с 78,2 ± 0,39 до 73,0 ± 0,47; р < 0,05), нарастание HF (с 19,8±0,39 до 35,8 ± 0,38, р < 0,05), снижение вагосимпати-ческого соотношения LF/HF (с 3,9 ± 0,26 до 2,0 ± 0,27, р < 0,05) с достижением нормальных значений. Все это сопровождалось снижением среднесуточной частоты сердечных сокращений (ЧСС) (до лечения 86,6 ± 0,49 в мин; после лечения - 74,2 ± 0,57 в мин, р < 0,05). Во 2-й группе исследования выявлено нарастание pNN50: во время бодрствования (с 2,8 ± 0,08 до 7,4 ± 0,02 %, р < 0,05) и во время сна (с 3,2 ± 0,05 до 7,9 ± 0,01 %, р < 0,05); динамики соотношения LF/HF не обнаружено, но зарегистрировано снижение среднесуточной ЧСС (с 88,4 ± 0,76 до 76,8 ± 0,49 удара в мин, р < 0,05). При включении локальной магнитотерапии в укороченный курс бальнеопелоидотерапии (3-я группа исследования) увеличился показатель pNN50 (с 5,7 ± 0,16 до 8,6 ± 0,09 % днем, р < 0,05, и с 6,5 ± 0,01 до 9,2 ± 0,03 % ночью, р < 0,05) и НF (во время сна с 294,8 ± 8,36 до 520,3 ± 13,37 мс2), снизился уровень LF (с 1177,0 ± 14,35 до 601,5 ± 16,83 мс2 днем, р < 0,05, и с 993,7 ± 15,50 до 703,0 ± ± 13,36 мс2 ночью, р < 0,05); уменьшилось соотношение LF/HF днем (с 2,2 ± 0,01 до 1,4 ± ± 0,01, р < 0,05) и ночью (с 3,4 ± 0,09 до 1,4 ± ± 0,01, р < 0,05) с небольшим отклонением в сторону парасимпатикотонии. У пациентов 3-й группы со среднесуточным ЧСС от 80 уд. в минуту и более выявлено наиболее выраженное её снижение (с 88,3 ± 0,59 до 72,5 ± ± 0,18 удара в минуту, р < 0,05) в сравнении с динамикой этого показателя в других группах исследования. При изучении функционального состояния сердца по данным ЭхоКГ в 1-й группе незначительно увеличилась фракция выброса и показателя Е/А. У больных с эукинетическим типом гемодинамики (n = 33) уменьшились сердечный индекс (с 2,5 ± 0,01 до 2,39 ± 0,02 л/мин/м2, р < 0,05) и общее периферическое сопротивление (с 2214,01 ± ± 32,34 до 1737,40 ± 23,45 дин·с·см-5, р < 0,05). При укорочении курса до 14 дней (2-я группа) произошло снижение общего периферического сопротивления (с 2151,1 ± ± 54,98 до 1651,3 ± 37,93 дин·с/мл, р < 0,05) с одновременным нарастанием сердечного индекса (с 2,8 ± 0,07 до 3,1 ± 0,11 л/мин/м2, р < 0,05) у пациентов с эукинетическим типом кровообращения. При гиперкинетическом типе кровообращения сердечный выброс и общее периферическое сопротивление в этой группе существенно не изменились. Включение магнитотерапии (3-я группа) в укороченный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии привело к снижению общего периферического сопротивления с 2458,5 ± ± 68,76 до 2014,6 ± 54,48 дин·с/мл (р < 0,05) у пациентов с эукинетическим типом кровообращения. А при гиперкинетическом типе кровообращения в этой группе уменьшился сердечный индекс (с 3,6 ± 0,02 до 2,9 ± ± 0,01 л/мин/м2, р < 0,05) и наросло соотношение Е/А (с 1,1 ± 0,01 до 1,2 ± 0,01, р < 0,05), что свидетельствует об изменении гемодинамики в сторону эукинеза и улучшении диастолической функции. Снижение общего периферического сопротивления, выявленное у исследуемых больных, очевидно, связано с благоприятным воздействием сероводородных ванн на функцию эндотелия. Симпатолитический эффект и, как следствие, отрицательное хронотропное действие обеспечили уменьшение сердечного индекса в 1-й и 3-й группах исследования. При изучении динамики показателей липидного спектра крови у больных с исходной гиперхолестеринемией снижение общего холестерина выявлено только в 1-й группе исследования (с 6,4 ± 0,14 до 5,7 ± ± 0,08 ммоль/л, р < 0,05). При укорочении курса лечения до 14 дней положительный липидкорригирующий эффект исчезает. Включение магнитотерапии в лечебный комплекс не приводит к появлению положительных сдвигов со стороны липидного обмена, что, очевидно, связано с недостаточностью количества процедур бальнеопелоидотерапии в курсе лечения. Исследованы отдаленные результаты лечения. Установлено, что длительность эффекта при 21-дневном курсе лечения сохраняется 6 месяцев, а при укорочении лечебных курсов бальнеопелоидотерапии через 6 месяцев гипотензивный эффект исчезает. Включение магнитотерапии не влияет на длительность отдаленного результата, однако при этом низкий уровень тревожности сохраняется 6 месяцев. Выводы 1. 21-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии обусловливает гипотензивное действие, эндотелийпротективный и липидкорригирующий эффекты, также улучшаются параметры периферической и центральной гемодинамики, снижается диспропорциональность ночного и дневного АД, восстанавливается вагосимпатический баланс. Гипотензивный эффект удерживается 6 месяцев. 2. Укорочение курса лечения до 14 дней приводит к снижению гипотензивного действия сульфидной бальнеопелоидотерапии, нивелированию гиполипидемического, эндотелийкорригирующего эффектов, а также уменьшению влияния на параметры гемодинамики и вегетативной регуляции. Гипотензивный эффект при 14-дневном курсе сульфидной бальнеопелоидотерапии угасает в диапазоне от 3 до 6 месяцев. 3. Включение локальной магнитотерапии от аппарата «Магнис» в 14-дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии повышает эффективность лечения, приближая её к эффектам 21-дневного курса курортной терапии. Это проявляется увеличением гипотензивного действия, восстановлением эндотелийпротективного и симпатолитического эффектов, улучшением параметров гемодинамики. При этом не восстанавливается липидкорригирующий эффект. Гипотензивный эффект угасает в диапазоне от 3 до 6 месяцев.

Об авторах

Ирина Викторовна Петухова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: irinap77@yandex.ru
ассистент кафедры факультетской терапии, физиотерапии № 1 с курсом физиотерапии

Евгений Владимирович Владимирский

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, физиотерапии № 1 с курсом физиотерапии

Евгений Владимирович Рыболовлев

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

доктор медицинских наук, почетный профессор

Список литературы

Дополнительные файлы