Частота табакокурения среди беременных и связь с акушерскими осложнениями

Полный текст

Введение В настоящее время курение является одной из основных проблем медицины. Редкая научная статья или доклад обходятся без упоминания, даже вскользь, о табакокурении как факторе, обусловливающем развитие того или иного заболевания. Однако, несмотря на кажущуюся широкую антитабачную пропаганду, заболеваемость и смертность от патологии, причинно связанной с курением, остается высокой, а уровень потребления сигарет растет от года к году. Доказана роль курения как фактора, повышающего риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний различной локализации, заболеваний легочной системы, а также выявлена связь курения с высоким риском смерти от туберкулеза легких и других инфекционных заболеваний респираторной системы [2, 4, 10]. Серьезные последствия имеет курение женщины на этапе планирования беременности и в период гестации. В этом случае пагубное влияние оказывается не только на организм матери, но и на организм плода. Не стоит также забывать о пассивном курении. При вдыхании так называемого «бокового дыма», женщина, находящаяся рядом с курильщиком, получает те же токсины, что и курящий человек, но в более высоких концентрациях [12]. По данным многих исследователей, за последние 20 лет распространенность табакокурения увеличивается. Россия занимает второе место в мире после Польши по распространенности табакокурения среди женского населения (данные 2013 г.). По уровню мужского курения Россия находится на первом месте, что имеет большое значение в пассивном курении беременной женщины [9, 11] (рисунок). С 80-х гг. ХХ в. в России наблюдается рост числа курящих женщин с 5 до 21,7 %, причем в группе женщин репродуктивного возраста курит каждая третья женщина: 37,9 % женщин 19-24 лет и 31,3 % женщин 25-44 лет [5]. Осложнения, возникающие у курящих беременных женщин, можно разделить на осложнения течения самой беременности и отклонения в течении неонатального периода. Наиболее тяжелыми патологиями гестационного периода являются внематочная беременность, спонтанный аборт, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. К нарушениям перинатального периода относят рождение детей с пороками развития, синдромом задержки развития плода (СЗРП) и, как следствие, рождение детей с низким весом, а также синдром внезапной детской смерти [5, 6, 12, 14, 15]. Олина Рис. Распространенность табакокурения в мире по данным на 2013 г. [11] Основное патологическое воздействие курения на организм заключается в повышении уровня гомоцистеина в крови - гипергомоцистеинемия (ГГЦ). Гомоцистеин - серосодержащая незаменимая аминокислота, являющаяся промежуточным продуктом метаболизма метионина и цистеина. ГГЦ возникает при недостатке фолиевой кислоты, чрезмерном потреблении кофе (более 6 чашек в сутки), курении, наследственном дефекте ферментов, участвующих в обмене метионина, в частности метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [1, 9]. С конца 90-х гг. ХХ в. активно изучается патогенез повреждений, вызванных ГГЦ, и опубликовано несколько сотен статей, посвященных исследованию механизмов повреждения сосудов и дисфункции эндотелия при данном состоянии. Повышенное содержание гомоцистеина в сыворотке крови приводит к активации эндотелия и резкому увеличению синтеза эндотелина-1 (сосудосуживающий пептид, мощный сосудосуживающий агент, маркер и предиктор тяжести специфических сосудистых нарушений), который в нормальных условиях практически не синтезируется. Вследствие этого развивается эндотелиальная дисфункция, активируется система свертывания крови и агрегация тромбоцитов. В этих местах откладываются холестерин и тромбоциты крови, что со временем приводит к уплотнению стенок артерий и сужению их просвета [3, 7-9]. Описанные изменения возникают и в сосудах матки и плаценты, что приводит к развитию вышеуказанных осложнений течения беременности и перинатального периода. Таким образом, выявление курения как фактора риска развития ГГЦ позволяет с ранних сроков (в идеале - на прегравидарном этапе) включить беременную женщину в группу высокого риска по осложненному течению беременности и обратить особое внимание на ведение данной беременности. Целью нашего исследования явились изучение особенностей течения беременности у курящих пациенток и оценка адекватности профилактических мероприятий в группе высокого риска по акушерским осложнениям. Материалы и методы исследования Проведен анализ 2270 карт беременных женщин, обратившихся в Центр планирования семьи и пренатальной диагностики ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» (далее Центр) в период с 1 апреля 2013 г. по 28 февраля 2014 г. в срок 11-13 недель беременности. Статистическая обработка цифровых показателей проводилась после предварительного анализа всех параметров, полученных в процессе исследования. Обработка статистических данных была проведена с помощью программ Microsoft Excel методом описательной статистики. Статистическая точность наблюдаемой величины эффекта оценена с помощью доверительных интервалов и составляет 95 %. Статистически достоверными считались различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы (р) менее 5 %. Анализ крови на гомоцистеин проводился анализаторной системой IMMULITE 2000® для количественного определения L-гомоцистеина в человеческой плазме или сыворотке. Достоверность различий между группами оценена с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение Средний возраст женщин составил 29,5 ± 0,1 г. (максимальный - 45 лет, минимальный - 17 лет). Фолиевую кислоту на этапе подготовки к беременности принимало лишь 0,2 %. В среднем на 1 женщину приходилось 2,1 ± 0,03 беременности и 1,2 ± 0,01 родов. Преждевременные роды в анамнезе встречались в 3,1 % случаев. У 71,8 % женщин, перенесших преждевременные роды, выявлено курение во время беременности. Одно из самых грозных осложнений течения неонатального периода, синдром задержки развития плода, при предыдущих беременностях установлен у 0,8 % (из них 19 (73,7 %) курили во время беременности). В ходе анализа отмечено, что курили до беременности 552 чел. (24,3 %). Среди них продолжили курить на момент обращения в Центр 78,5 %, т.е. распространенность курения среди беременных в нашем исследовании составляет 190 на 1000. Также было зафиксировано, что 8,8 % пациенток, посетивших Центр, отказались от курения, когда узнали о беременности, а значит ранние сроки эмбриогенеза у данной категории беременных женщин проходили на фоне никотиновой интоксикации. Применение препаратов фолиевой кислоты позволяет снизить повышенный уровень гомоцистеина в крови и является профилактикой возможных осложнений [13]. Таким образом, сформировалась группа женщин, которым высокие дозы фолиевой кислоты должны были быть назначены на прегравидарном этапе, а также в течение беременности. Анализ гомоцистеина крови был выполнен у всех курящих пациенток (433 человека). Группу сравнения составили 312 некурящих женщин. Средний уровень гомоцистеинемии у некурящих составил 7,04 ± 0,8 (референтный интервал по данным лаборатории - 5-12 мкмоль/л), у курящих - 13,2 ± 0,9 мкмоль/л. Гипергомоцистеинемия выявлена у 416 женщин, среди них курящими явились 72,3 %. Значит, основным фактором, способствующим развитию ГГЦ, у этой группы женщин явилось курение. Среди обратившихся пациенток на учете в женской консультации состояло 99,3 %, подавляющее большинство (99,9 %) наблюдалось в женских консультациях, 3 человека - в частных медицинских центрах. Препараты фолиевой кислоты к моменту обращения в Центр принимали 76,7 % (1741 чел.) беременных. Средняя суточная доза потребляемой фолиевой кислоты составила 905,6±24,6 мкг/сут. Согласно приказу МЗ РФ № 572 от 01.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» все женщины во время беременности должны принимать фолиевую кислоту в дозе 400 мкг/сут. Большинство женщин как в группе некурящих, так и в группе курящих (31,7 и 40,7 % соответственно) принимали 400 мкг фолиевой кислоты в сутки. Среди курящих высокие дозы фолиевой кислоты (5000 мкг/сут) принимали лишь 2,9 % женщин. Отметим необоснованное назначение таких доз фолиевой кислоты, как 200, 1200, 5400, 5800 мкг/сут и т.д., которые обеспечивались приемом поливитаминов, не адаптированных по содержанию витаминов для приема беременными, а также сочетанием различных поливитаминов и монопрепаратов фолиевой кислоты. Помимо курения показаниями для назначения высоких доз фолиевой кислоты являются избыточная масса тела, эпилепсия, сахарный диабет, прием противоэпилептических препаратов [1]. В нашем исследовании ожирение (индекс массы тела более 29) имели 8,9 % пациенток, однако дозу 5000 мкг/сут получала только 1 женщина. Пациентки разделены на 2 группы (курящие и некурящие) для сравнения особенностей течения и исходов беременности (таблица). Течение и исходы беременности Показатель Курящие (n = 433) Некурящие (n = 1837) t-критерий Стьюдента р Стационарное лечение в ранние сроки по поводу начавшегося выкидыша, %, 10,2 ± 1,45 4,3 ± 0,47 3,88 < 0,05 в том числе с кровянистыми выделениями, % 73,2 ± 2,13 65,5 ± 1,11 3,22 < 0,05 Преэклампсия/Эклампсия 2,3 ± 0,72 1,3 ± 0,26 1,3 > 0,05 Исход беременности: - замершая беременность, % 8 ± 1,31 5 ± 0,51 2,19 < 0,05 - самопроизвольный выкидыш, % 6,9 ± 1,22 2,99 ± 0,4 3,07 < 0,05 - роды срочные, % 80,8 ± 1,89 94,9 ± 0,51 7,14 < 0,05 - преждевременные роды, % 4 ± 0,93 2 ± 0,32 1,93 > 0,05 СЗРП, % 5,7 ± 1,12 0,1 ± 0,08 5,04 < 0,05 Как видно из представленных данных, в группе курящих достоверно чаще беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем и замершей беременностью; достоверно чаще встречается стационарное лечение по поводу начавшегося выкидыша, в том числе с кровянистыми выделениями, синдром задержки развития плода. Выводы 1. Каждая десятая беременная женщина курит, что позволяет с ранних сроков беременности относить ее в группу риска по осложненному течению беременности: угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, замершая беременность, СЗРП. 2. Прегравидарно препараты фолиевой кислоты в профилактической дозе (400-800 мкг/сут) принимали только 5 % беременных, среди курящих - лишь 0,2 % (причем ни одна пациентка не принимала адекватные дозы (5000 мкг/сут)). 3. Курение явилось причиной гипергомоцистеинемии у 84 %, что служит фактором риска невынашивания беременности, возникновения СЗРП. 4. В тех случаях, когда беременность протекает на фоне курения, фолиевая кислота должна назначаться в дозе 5000 мкг/сут в течение всего периода гестации.

Об авторах

Анна Александровна Олина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера, г. Пермь, Российская Федерация

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии

Татьяна Александровна² Метелева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера, г. Пермь, Российская Федерация

Email: ta.meteleva@mail.ru
врач-интерн кафедры акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы