Клинический случай лечения послеоперационного пареза кишечника при вторичном распространенном перитоните

Полный текст

Введение

Одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств в абдоминальной хирургии в раннем послеоперационном периоде является парез кишечника, который составляет 12 % от всех видов кишечной непроходимости. Парез кишечника клинически проявляется метеоризмом, вздутием живота и задержкой отхождения газов, болевым синдромом. Практически каждая абдоминальная операция сопровождается угнетением моторной и эвакуаторной функций кишечника вследствие операционной травмы и воспалительной реакции брюшины. Функциональные нарушения перистальтической активности кишечника при различных заболеваниях органов брюшной полости в послеоперационном периоде [1] и послеоперационную кишечную недостаточность рассматривают как компенсаторно-приспособительную реакцию, которая возникает на фоне перевозбуждения интерорецепторов, следствием чего является преобладание процессов торможения [2; 3]. Именно на этом фоне реализуются различные патологические тормозные рефлексы. Оперативное лечение, направленное на лечение хирургических заболеваний тонкой и толстой кишки (гемиколонэктомии, обструктивные резекции, адгезиолиз, колэктомии, обширные резекции тонкой кишки), как правило, приводят к длительному парезу кишечника в раннем послеоперационном периоде и развитию спаечной болезни [4; 5]. Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости – послеоперационный парез кишечника [7].

За последние пять лет отмечается значительный рост опухолевых и неопухолевых заболеваний толстой и тонкой кишки. Многие пациенты поступают в тяжелом состоянии с осложненными формами заболеваний (острая тонко-толстокишечная непроходимость, перитонит), что, в свою очередь, влечет за собой проведение экстренных оперативных вмешательств, например обструктивные резекции кишки [6; 7]. Парез кишечника на фоне вторичного распространенного перитонита в значительной мере осложняет течение раннего послеоперационного периода и оказывает серьезное влияние на исход оперативного вмешательства. Все нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от незначительной дискоординации двигательной функции, вплоть до пареза и паралитической непроходимости, нередко становятся ведущей причиной специфических и неспецифических послеоперационных осложнений [8]. Лечение послеоперационного пареза кишечника у пациентов с вторичным распространенным перитонитом (ВРП) и восстановление пассажа в раннем послеоперационном периоде являются необходимыми мероприятиями. На сегодняшний день для восстановления пассажа кишечного содержимого и лечения послеоперационного пареза кишки в целях ранней реабилитации и улучшения результатов хирургического лечения преимущественно используют следующие методики: лекарственная стимуляция кишечника (стимуляторы моторики ЖКТ, например применение прозерина), физические методы (электростимуляция кишечника, применение очистительных и гипертонических клизм), однако использование данных методов имеет ряд недостатков: возможные аллергические реакции на препараты и их побочные эффекты, индивидуальная непереносимость препаратов, невозможность использования физических методов у пациентов с осложненным соматическим статусом (нарушение сердечного ритма, АГ высокой степени, острые воспалительные и онкологические процессы). Одним из перспективных методов лечения послеоперационного пареза кишечника является применение солевого энтерального раствора (СЭР). В состав СЭР в виде солей входят следующие макроэлементы: калий – 20,5 ммоль/л, натрий – 95,6 ммоль/л, кальций – 7,5 ммоль/л, фосфор – 15,6 ммоль/л, магний – 6,6 ммоль/л, хлор – 98,6 ммоль/л, а также сера и углерод. Значения рН раствора составляют 5,5–5,8; осмолярность раствора – 235 мОсм/л [9; 10].

Таким образом, методы ранней диагностики и профилактики развития послеоперационного пареза кишечника как одного из основных факторов развития осложнений в послеоперационном периоде при вторичном перитоните не теряют актуальности в современной хирургии.

Материалы и методы исследований

Проведен анализ клинического случая пациента, проходившего лечение в хирургическом отделении ГАУЗ ПК ГКБ № 4 г. Перми.

Клинический случай

Пациент C., 63 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ГАУЗ ПК ГКБ № 4 в течение 30 суток по поводу злокачественного образования (ЗНО) сигмовидной кишки (T3N1M0), IIIB стадия по Dukes, осложненного острой обтурационной тонко-толстокишечной непроходимостью. Считал себя больным в течение пяти дней до поступления в хирургическое отделение, когда после нарушения диеты отметил многократный жидкий стул, незначительные ноющие боли в правой подвздошной области. Самостоятельно принимал спазмолитические средства, положительного эффекта не было. В течение трех дней отметил нарастание болевого синдрома, вздутие живота, тошноту, рвоту, задержку стула и отхождения газов, в связи с чем обратился в приемное отделение ГАУЗ ПК ГКБ № 4.

При поступлении в хирургическое отделение пациенту были проведены стандартные обследования. По данным общего анализа крови отмечен лейкоцитоз 12,1·10⁹/л без палочкоядерного сдвига, тромбоцитоз 374·10⁹/л. В биохимическом анализе крови – увеличение содержания С-реактивного протеина до 24,4 мг/дл. Остальные показатели были в пределах нормы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции выявлена аэроколия справа с короткими горизонтальными уровнями, тонкокишечные арки с короткими горизонтальными уровнями, преимущественно в центральных отделах. В условиях приемного отделения была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости, по данным которой отмечены резко раздутые петли толстой кишки и умеренно раздутые петли тонкой кишки с наличием уровней жидкости и воздуха в них. В сигмовидной кишке визуализировано резкое сужение просвета с утолщением стенок протяженностью до 40 мм, с небольшим отеком прилежащей клетчатки.

В предоперационном периоде при измерении внутрибрюшного давления (ВБД) зафиксировано значение 21 мм рт. ст., что соответствует интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) III ст. На основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований установлен предварительный диагноз: ЗНО сигмовидной кишки. Острая обтурационная тонко-толстокишечная непроходимость. Было принято решение о необходимости проведения оперативного лечения в экстренном порядке. Пациенту выполнены: лапаротомия, обструктивная резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана с расширенной лимфаденэктомией, установка назогастроеюнального зонда (НГЕЗ), дренирование брюшной полости. Препарат направлен на патолого-анатомическое исследование (ПГИ). Диагноз после операции: ЗНО сигмовидной кишки (T3N1M0), IIIB стадия по Dukes. Острая обтурационная тонко-толстокишечная непроходимость. По данным ПГИ установлено ЗНО сигмовидной кишки: инвазивная аденокарцинома (G2) pT4a, N1с, Mx, pL1, pV0, Pn1, R0.

В послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проводилась посиндромная медикаментозная терапия, включающая инфузионную, противовоспалительную, антибактериальную терапию. В раннем послеоперационном периоде у пациента развился парез кишечника. Пациенту применялась усовершенствованная методика лечения послеоперационного пареза кишечника и восстановления пассажа кишечного содержимого, включающая в себя введение СЭР капельно в НГЕЗ в количестве 1000 мл со скоростью ведения 10 мл/мин в сутки (рационализаторское предложение № 2853 от 16.02.2023) под контролем ВБД. На третьи сутки аускультативно было отмечено появление перистальтики, ВБД при этом составило 15 мм рт. ст., что соответствует ИАГ II ст. НГЕЗ удален на пятые сутки, продолжался прием СЭР перорально в количестве 500 мл кратностью в 5 приемов в сутки в течение двух суток. Было отмечено появление кала в колостому. На девятые сутки после операции у пациента было отмечено поступление кишечного содержимого через контрапертуры, увеличение ВБД до 24 мм рт. ст. (ИАГ III ст.). Установлены показания для выполнения повторного оперативного вмешательства. Предварительный диагноз: острая перфоративная язва тонкой кишки? Распространенный перитонит. Выполнена релапаротомия, висцеролиз, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы подвздошной кишки, НГЕЗ, санация, редренирование брюшной полости. Диагноз после операции: острая перфоративная язва подвздошной кишки. Вторичный распространенный серозно-фибринозный (каловый) перитонит. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана с расширенной лимфаденэктомией.

После операции пациент переведен в ОРИТ. На вторые сутки явления послеоперационного пареза кишечника сохранялись, показатели ВБД составили 18 мм рт. ст. (ИАГ II ст.), назначен прием СЭР через НГЕЗ в количестве 1000 мл со скоростью ведения 10 мл/мин в сутки. На четвертые сутки
аускультативно отмечается появление перистальтики. На пятые сутки НГЕЗ удален, прием СЭР продолжен перорально в течение двух суток в количестве 500 мл кратностью в 5 приемов в сутки. Во время ежедневных перевязок на седьмые сутки после релапаротомии у пациента отмечается повторное поступление кишечного содержимого по дренажам из брюшной полости. Показатели ВБД составили 22 мм рт. ст. (ИАГ III ст.). Предварительный диагноз: острая перфоративная язва подвздошной кишки. Вторичный распространенный перитонит. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана с расширенной лимфаденэктомией, ушивания перфоративной язвы подвздошной кишки. Принято решение о проведении ререлапаротомии. Выполнена ререлапаротомия, ревизия органов брюшной полости, висцеролиз, резекция сегмента подвздошной кишки с наложением илео-илеоанастомоза «бок в бок», НГЕЗ, санация и редренирование брюшной полости, наложение противоэвентрационных швов. Диагноз после операции: острая перфоративная язва подвздошной кишки. Вторичный распространенный серозно-фибринозный (каловый) перитонит. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана с расширенной лимфаденэктомией, ушивания перфоративной язвы подвздошной кишки. По данным ПГИ подтверждено наличие острой перфоративной язвы тонкой кишки, серозно-фибринозный перитонит.

В послеоперационном периоде в условиях ОРИТ на третьи сутки вновь был диагностирован неразрешающийся парез кишечника. Показатели ВБД составили 17 мм рт. ст. (ИАГ II ст.), назначен прием СЭР через НГЕЗ по разработанной схеме. На четвертые сутки аускультативно отмечается появление перистальтики, по рентгенологическим данным положительная динамика. Показатель ВБД составил 12 мм рт. ст. (ИАГ I ст.). На пятые сутки НГЕЗ удален, прием СЭР продолжен перорально. Дренажи удалены, сняты противоэвентрационные швы. На восьмые сутки пациент переведен из ОРИТ в хирургическое отделение. На 30-е сутки госпитализации пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: ЗНО сигмовидной кишки (pT3N1M0), IIIB стадия по Dukes. Острая обтурационная тонко-толстокишечная непроходимость. Острая перфоративная язва подвздошной кишки. Вторичный распространенный серозно-фибринозный (каловый) перитонит. Состояние после обструктивной резекции сигмовидной кишки по типу Гартмана с расширенной лимфаденэктомией, ушивания перфоративной язвы подвздошной кишки, сегментарной резекции подвздошной кишки с наложением илео-илеоанастомоза по типу «бок в бок». Пациент направлен на амбулаторное лечение под наблюдение онколога и хирурга с последующим проведением реконструктивно-восстановительной операции (рисунок).

 

Рис. Вид пациента С.63 лет после ререлапаротомии, на 25-е сутки от первичного вмешательства

 

В приведенном клиническом наблюдении представлен усовершенствованный способ профилактики послеоперационного пареза кишечника под динамическим мониторингом ВБД, заключающийся в введении СЭР в послеоперационном периоде (рационализаторское предложение № 2853 от 16.02.2023).

Выводы

Таким образом, в результате применения СЭР в раннем послеоперационном периоде при сохраняющемся парезе кишечника и комплексном лечении вторичного распространенного перитонита, динамическом мониторинге ВБД отмечалась положительная динамика восстановления перистальтики и пассажа кишечного содержимого, а также снижение ВБД до I степени ИАГ с дальнейшей тенденцией к нормализации.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Владимир Аркадьевич Самарцев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Email: samarcev-v@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии № 1, заместитель главного врача по хирургии

Россия, Пермь; Пермь

Василий Александрович Гаврилов

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Email: inmyplay@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1950-065X
https://hirurgperm.ru/

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры общей хирургии № 1, врач-хирург

Россия, Пермь; Пермь

Марина Павловна Кузнецова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Email: marinapk92@gmail.com

ассистент кафедры общей хирургии № 1, врач-хирург

Россия, Пермь; Пермь

Андрей Алексеевич Домрачев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Email: Atals999@icloud.com

аспирант первого года обучения, ассистент кафедры общей хирургии № 1, врач-хирург

Россия, Пермь; Пермь

Борис Сергеевич Пушкарев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Городская клиническая больница № 4

Автор, ответственный за переписку.
Email: boris.pushkarev.08@gmail.com

аспирант третьего года обучения, ассистент кафедры общей хирургии № 1, врач-хирург

Россия, Пермь; Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы