Psychological support algorithms for underground miners to assess hypertension development risk

Full Text

Введение

Вредные факторы производства, интенсификация трудового процесса приводят к повышению напряженности труда, особенно в опасных профессиях [1]. Возросла необходимость более гибкой и своевременной психологической адаптации работников, которая изменяется с возрастом и стажем. Особое значение приобретает нарастающее влияние психосоциальных факторов, существенно меняющих структуру психовегетативного статуса работников, вызывая повышение тревожности, что приводит к дистресс-реакции [2–5]. Данный процесс усугубляется интенсивностью, повторяемостью, однотипностью и длительностью воздействия психологических переживаний с увеличением стажа [6]. Работники интенсивного труда находятся в психотравмирующей ситуации в связи с высокой опасностью производства, риском травматизации и инвалидизации, ответственностью за свою жизнь и жизнь коллег. Сменный характер работы вырабатывает цикличное напряжение системы психологической адаптации. С увеличением стажа адаптационные психологические функции истощаются с формированием патологического варианта психологического реагирования [7] с утратой компенсирующей функции. Психовегетативное напряжение начинает реализовываться в соматических функциональных нарушениях [8; 9], а в последующем приводит к увеличению доли психосоматической патологии среди работников интенсивного труда, особенно к нейроэндокринному дисбалансу, артериальной гипертензии [10; 11].

Актуален анализ психовегетативного состояния работников [12]. Комплекс мероприятий, составляющих профилактические и периодические медицинские осмотры (ПМО) данного контингента определяется многочисленными правовыми актами: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.01.2021 № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры»; Федеральный закон Российской Федерации от 21/11/2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также стандартами порядка оказания медицинской помощи, федеральными клиническими рекомендациями. В том числе работник обязан проходить обязательное психиатрическое освидетельствование с учетом положений Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а также Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование» [13]. В последнем нормативно-правовом акте не приведен Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, однако указано, что освидетельствование проходят работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, перечисленные в приложении № 2 к приказу. Поэтому нет необходимости направлять работника на медицинский осмотр только по факту наличия вредных факторов на рабочем месте. Это является отражением риск-ориентированного подхода, так как психиатрическое освидетельствование должно быть организовано вне зависимости от класса условий труда, если работник выполняет указанные в новом порядке виды деятельности. Риск-ориентированный подход является существенной частью профилактического здравоохранения, которое «становится действительно авангардом медицины» «в деле предупреждения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», по словам доктора медицинских наук, академика РАН Г.Г. Онищенко [14].

В функции психиатра на ПМО входит установление психиатрических противопоказаний к осуществлению профессиональной деятельности. Однако, с учетом вышеуказанной значимости психологической адаптации при формировании психосоматической патологии, для повышения качества оказания медицинской помощи целесообразно расширение спектра психиатрического и психологического обследования для подробного изучения психовегетативного статуса работников.

Для формирования батареи методик исследования, а затем анализа взаимоотношений психических функций с возрастом, стажем, функциональными и органическими проявлениями соматической патологии с оценкой связи психовегетативного статуса с актуальным состоянием здоровья психиатр должен обладать сведениями о структуре и выраженности соматической патологии работников. Таким образом, будут сформированы клинико-психовегетативные фенотипы работников различных опасных профессий, которые позволят расширить возможности профилактики, ранней диагностики соматической патологии и будут способствовать формированию групп риска.

Материалы и методы исследования

Обследованы 60 мужчин, выполняющих подземные работы (основная группа, n = 60, возраст – 46,8 ± 2,0 г., стаж – 22,0 ± 2,4 г.); и 49 работников наземных профессий (группа сравнения, n = 49), мужчин (возраст – 43,6 ± 3,8 г., стаж – 16,6 ± 1,6 г.), при наличии информированного согласия работников обеих групп. Работники основой группы разделены на две подгруппы с использованием возрастной классификации Всемирной организации здравоохранения. Подгруппа I (n = 20) представлена работниками в возрасте 38,45 ± 2,95 г., со стажем – 12,7 ± 3,0 г. в основной профессии; подгруппа II (n = 40) – в возрасте 50,90 ± 1,46 г., со стажем в основной профессии – 26,7 ± 1,9 г. Из группы сравнения сформированы две подгруппы: 23 работника в возрасте 38,0 ± 2,8 г., стаж – 9,3 ± 1,5 г. (подгруппа сравнения < 45 лет); и 26 работников в возрасте 49,2 ± 2,1 г., стаж – 24,0 ± 1,8 г. (подгруппа сравнения > 45 лет).

Согласно анализу специальной оценки условий труда, уровень эквивалентного шума на рабочих местах работников основной группы составлял: 65,3–70,9 дБ – 108,2–114,9 дБ (класс 3.4). Уровень локальной вибрации на рабочих местах достигал 135 дБ, а общей – 127 дБ (класс 3.3). Отмечалась пониженная температура воздуха (9 °С – класс 3.3). Физическая нагрузка и нахождение в фиксированной позе позволили отнести условия труда к классу 3.3. Содержание хрома на рабочих местах не превышало 0,002–0,012 мг/м³ (ПДУ – 1,0 мг/м³) (класс 1). Общая оценка условий труда квалифицировалась как 3.4. Гигиеническая оценка условий труда группы сравнения имела общую оценку 3.2, особое значение имели шум на рабочих местах и физический труд. При проведении ПМО у работников диагностировано повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. Для уточнения диагноза пациенты направлены в терапевтическое отделение ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора.

В результате стационарного обследования у 38 пациентов (63,3 %) основной группы установлен диагноз «Артериальная гипертензия (АГ) I ст.», все они входили в группу лиц старше 45 лет (II подгруппа).

Проведена оценка психовегетативной дисфункции с использованием батареи психофизиологических [15] тестов: «Определение нервно-психического напряжения Т. Немчина»; «Интегративный тест тревожности», проба Шульте – Горбова, опросник «Выраженность симптомов психовегетативного синдрома». Проведены следующие исследования: электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления (АД), ультразвуковое исследование сердца. Оценивались результаты общего и биохимического анализов крови (глюкоза, креатинин, АСТ, АЛТ, натрий, калий, мочевая кислота сыворотки крови, липидный спектр, С-реактивный белок).

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере с использованием встроенного пакета анализа табличного процессора Excel®2016 MSO (© Microsoft, 2016), авторского (© В.С. Шелудько, 2001–2016) пакета прикладных электронных таблиц (ППЭТ) Stat2015. Отдельные расчёты проводились с помощью статистической программы MedCalc® 15.8Portable (© MedCalcSoftware, 1993–2014).

Результаты и их обсуждение

 В ходе исследования установлено, что все работники основной группы психиатром допущены к подземным работам. По электрокардиографии и электроэнцефалографии патологии не обнаружено, поражения органов-мишеней не установлено. «Вегето-сосудистая дистония» диагностирована 46 работникам (76,6 %), показатели гомеостаза находились в пределах референсных значений. Суточное мониторирование АД в основной группе выявило среднее максимальное САД 141,2 ± 13,1 мм рт. ст., среднее максимальное ДАД 87 ± 9,6 мм рт. ст. Выделены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: мужской пол, курение в на-

стоящее время – 38 (63 %), и в прошлом – 22 (37 %) работников; дислипидемия (общий холестерин – 5,52 ± 0,15 ммоль/л); семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин) – у 40 (67 %) работников. При выписке диагноз «Гипертоническая болезнь (ГБ) I ст.» установлен у 63 % работников основной группы, все они старше 45 лет. Психовегетативный статус описан в табл. 1.

 

Таблица 1. Показатели психовегетативного статуса подземных горнорабочих в сравниваемых группах

Показатели психовегетативного статуса	Подземные горнорабочие (n = 60), M ± 2m	Группа сравнения (n = 49), M ± 2m
Истощение внимания, с	69,72 ± 6,03*	40 ± 1,80
Индекс нервно-психического напряжения (НПН), баллы	42,72 ± 1,50*	40,5 ± 1,10
Ситуативная тревожность, баллы	1,92 ± 0,40	1,91 ± 0,38
Личностная тревожность, баллы	5,00 ± 0,39*	4,3 ± 0,21
Психовегетативные жалобы, баллы	1,52 ± 0,28*	0,8 ± 0,10

Примечание : * – p < 0,05 – статистически значимые различия с показателями группы сравнения.

 

В возрастном аспекте проанализированы корреляции функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, крови и психовегетативных показателей, факта установления диагноза «ГБ». Установлена связь между преодолением возрастной границы 45 лет с увеличением толщины межжелудочковой перегородки, нервно-психическим напряжением, жалобами психовегетативного характера; а также между установлением диагноза «ГБ» и возрастом, стажем, систолическим АД, пульсовым АД, повышением мочевой кислоты сыворотки крови.

Выделена картина адаптации психики работников основной группы к опасным условиям труда: снижение функции внимания, повышение тревожности, нервно-психического напряжения, повышение количества жалоб. Результаты обследования в подгруппах моложе 45 лет (I) и старше 45 лет (II) (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты психофизиологического и клинического обследования в I и II подгруппах

Оцениваемые и изучаемые параметры	I подгруппа (<45 лет), n = 20	Подгруппа сравнения (<45 лет), n = 23	р	II подгруппа (> 45), n = 40	Подгруппа сравнения (> 45), n = 26	р
Демографические показатели
Возраст, лет	38,45 ± 2,95	38,00 ± 2,75		50,90 ± 1,46	49,15 ± 1,50
Стаж, лет	12,75 ± 3,02	9,30 ± 1,51		26,68 ± 1,99	23,92 ± 1,27
Показатели психовегетативного статуса
Внимание, с	67,20 ± 6,68*	36,39 ± 2,58	0,0001	70,98 ± 8,44*	39,15 ± 2,12	0,0000
Нервно-психическое напряжение, баллы	40,15 ± 1,53*	40,04 ± 1,83	0,0018	44,00 ± 2,01*	41,04 ± 1,48	0,0074
Жалобы вегетососудистого характера, баллы	1,05 ± 0,44*	0,65 ± 0,20	0,0017	1,75 ± 0,33*	0,92 ± 0,24	0,0002
Личностная тревожность, баллы	4,85 ± 0,61	4,22 ± 0,72	0,3015	5,08 ± 0,50*	4,23 ± 0,62	0,0423
Функциональные показатели ССС
Систолическое АД, мм рт. ст.	128,45 ± 3,60	126,96 ± 2,90	0,4147	132,58 ± 2,51*	128,81 ± 2,21	0,0441
Пульсовое АД, мм рт. ст.	42,75 ± 2,52	44,43 ± 2,54	0,7326	47,88 ± 2,37	46,23 ± 2,30	0,1993
Толщина межжелудочковой перегородки, см	0,86 ± 0,10	0,84 ± 0,08	0,4465	1,02 ± 0,07*	0,86 ± 0,07	0,0032
Клинико-лабораторные показатели гомеостаза
Индекс атерогенности	2,04 ± 0,32*	1,83 ± 0,16	0,0067	2,16 ± 0,16*	1,76 ± 0,20	0,0032
ЛПВП, ммоль/л	1,72 ± 0,18*	1,68 ± 0,08	0,0035	1,81 ± 0,10	1,77 ± 0,10	0,3264
АСТ, Е/л	16,20 ± 2,84*	12,52 ± 1,33	0,0292	14,85 ± 1,33*	12,35 ± 1,11	0,0061
СОЭ, мм/ч	8,15 ± 1,71*	5,74 ± 1,24	0,0283	9,48 ± 1,49*	6,31 ± 1,19	0,0056
Общий холестерин, ммоль/л	5,03 ± 0,41	4,73 ± 0,29	0,2111	5,77 ± 0,51*	4,81 ± 0,29	0,0021
Креатинин, мкмоль/л	69,10 ± 6,18	66,96 ± 4,98	0,5059	71,53 ± 6,37*	66,58 ± 4,67	0,0346
Калий сыворотки, ммоль/л	4,22 ± 0,22	4,10 ± 0,23	0,6669	4,48 ± 0,20*	4,03 ± 0,21	0,0048
Мочевая кислота сыворотки крови, мкмоль/л	300,45 ± 22,28	297,26 ± 22,03	0,8027	316,93 ± 17,19*	296,42 ± 19,43	0,0456
С-реактивный белок, мг/л	5,05 ± 1,17	4,18 ± 0,92	0,4560	7,23 ± 1,14*	4,23 ± 0,84	0,0001
Тромбоциты, 109/дм3	231,30 ± 16,30	226,96 ± 14,76	0,8850	259,48 ± 17,19 *	231,19 ± 13,18	0,0129

Примечание : * – p < 0,05 – статистически значимые различия с показателями группы сравнения.

 

В I подгруппе отмечено снижение функции внимания, выше уровень нервно-психического напряжения, больше количество жалоб психовегетативного характера без достоверных изменений уровня личностной и ситуативной тревожности, но с повышением систолического АД, индекса атерогенности, ЛПВП, АСТ, СОЭ.

Установлены следующие корреляционные значения психофизиологических показателей в I подгруппе: между возрастом и изменениями функции внимания (r = 0,554; р = 0,011); стажем и нервно-психическим напряжением (r = 0,726; р = 0,0003); стажем и низким уровнем ситуативной тревожности (r = 0,726; р = 0,0003); низким уровнем нервно-психического напряжения и низкой ситуативной тревожностью (r = 0,588; р = 0,006); уровнем нервно-психического напряжения, а также количеством жалоб со стороны вегетативной нервной системы (r = 0,645; р = 0,0021), без корреляций с состоянием здоровья.

Таким образом, у работников I подгруппы выделен «адаптационный клинико-психовегетативный фенотип» в виде «психологически реализуемого адаптационного фенотипа», характеризующийся связью возраста и стажа только с психовегетативными показателями. Во II подгруппе работников старше 45 лет установлено снижение функции внимания, повышение нервно-психического напряжения с симпатикотонией, больше жалоб психовегетативного характера (нарушение сна, сердцебиение, чувство тяжести в груди, дрожь, потливость, астения), выше уровень личностной тревожности, систолического АД, толщины межжелудочковой перегородки, индекса атерогенности, общего холестерина; концентрации С-реактивного белка, креатинина, калия в сыворотке крови, мочевой кислоты; количества тромбоцитов, СОЭ.

Установлено: отрицательная корреляция между возрастом и нервно-психическим напряжением (r = -0,505; р = 0,0009), ситуативной тревожностью (r = -0,325; р = 0,026), личностной тревожностью (r = -0,482; р = 0,0016); отрицательная корреляция между стажем и снижением функции внимания (r = -0,394; р = 0,0119), индексом нервно-психическим напряжением (r = -0,343; р = 0,0303), повышенной ситуативной тревожностью (r = -0,352; р = 0,026), повышенной личностной тревожностью (r = -0,331; р = 0,037); корреляция между количеством психовегетативных жалоб и индексом нервно-психического напряжения (r = 0,472; р = 0,0021), личностной тревожностью (r = -0,567; р = 0,0001); индексом атерогенности и толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,556; р = 0,0002); личностной тревожностью и повышением ЛПВП (r = 0,4; р < 0,05); возрастом и повышением креатинина (r = 0,4; р < 0,05), натрия в крови (r = 0,4; р < 0,05). У работников старше 45 лет с синдромом АГ качественно меняются взаимосвязи, формируется адаптационный клинико-психовегетативный фенотип – «психосоматически реализуемый адаптационный фенотип».

Разработано уравнение множественной регрессии (мультифакторная модель) для прогноза риска развития ГБ:

Y = –2,324 + 0,019 × Х₁ + 0,005 × Х₂ + 0,074 × Х₃ + 0,002 × Х₄ + 0,025 × Х₅,

где Y (округлённое до целого) – вероятность ГБ («0» – нет, «1» – есть), Х₁ – возраст (годы), Х₂ – стаж (годы), Х₃ – жалобы вегето-сосудистого характера (количество из 5 по анкете), Х₄ – мочевая кислота (мкммоль/л), Х₅ – пульсовое АД (мм рт. ст.).

Установлена высокая эффективность модели (коэффициент множественной корреляции R = 0,755; доля влияния суммы входящих в модель факторов – R² · 100 = 57,1 %), статистически значима (критерий F = 14,4; p < 0,0001), адекватна. У работников II подгруппы выделен психосоматический модуль: возраст > 44 лет, стаж >15 лет, количество жалоб психовегетативного характера > 1, повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови > 298 мкмоль/л, пульсовое давление > 41 мм рт. ст.; свидетельствующие о трансформации психовегетативной адаптации с формирование психосоматических нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в виде синдрома АГ (патент на изобретение № 2020137973/14 от 18.11.2020).

Учитывая все вышеуказанное, особое значение приобретает изучение психовегетативного статуса подгруппы работников подземного труда в совокупности с сопоставлением данных функционального и клинико-лабораторного исследования. Предложенное психовегетативное обследование и описание психовегетативного статуса составляют основу психологического сопровождения. Для практического осуществления поставленных целей разработаны два алгоритма психологического сопровождения шахтеров в зависимости от возраста.

Для работников моложе 45 лет специалистам рекомендовано оценивать результаты интегративного теста тревожности, пробы с таблицей Шульте – Горбова, опросника «Выраженность симптомов психовегетативного синдрома» и анкеты по оценке нервно-психического напряжения. При выявлении указанных в алгоритме (рис. 1) средних значений изучаемых показателей необходимо оценить уровень систолического артериального давления. При совокупности оцениваемых показателей, согласно алгоритму, у работников выделяется «психологически реализуемый адаптационный фенотип». Как установлено, психологические показатели данного фенотипа не коррелируют с дисфункцией сердечно-сосудистой системы. Поэтому включение обследуемых в группу риска развития ГБ преждевременно. В отношении данной группы работников рекомендуется организация психологической разгрузки, консультирования и периодической диагностики производственными психологами на предприятии с целью предотвращения выраженной тревожности и нервно-психического напряжения.

 

Рис. 1. Алгоритм психологического сопровождения работников моложе 45 лет

 

Для работников старше 45 лет рекомендовано оценивать результаты интегративного теста тревожности, пробы с таблицей Шульте – Горбова, опросника «Выраженность симптомов психовегетативного синдрома» и анкеты по оценке нервно-психического напряжения. При выявлении указанных в алгоритме средних значений изучаемых показателей (рис. 2) необходимо оценить уровень систолического артериального давления, толщину межжелудочковой перегородки, значения клинико-лабораторных показателей (индекса атерогенности, ЛПВП). При совокупности оцениваемых показателей, согласно алгоритму, выделяется «психосоматически реализуемый адаптационный фенотип».

 

Рис. 2. Алгоритм психологического сопровождения работников старше 45 лет

 

Установлено, что психовегетативные показатели данного фенотипа имеют связь с дисфункцией сердечно-сосудистой системы. Кроме того, выделенные элементы психологического портрета имеют патогенетическую связь с развитием АГ [16–19], что доказывает целесообразность определения вида адаптационного психовегетативного фенотипа и психосоматического модуля для уточнения наличия риска развития ГБ. С этой целью представленные параметры психосоматического модуля сравниваются с результатами обследования работника: возраст > 44 лет, стаж > 15 лет, количество жалоб психовегетативного характера > 1, повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови >298 мкмоль/л, пульсовое давление > 41 мм рт. ст. – для решения вопроса о включении в группу риска.

Выводы

Изучение психовегетативного статуса подземных горнорабочих согласно алгоритмам психологического сопровождения позволяет установить риск развития гипертонической болезни и осуществить риск-ориентированный подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний работников опасного труда.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors

N. N. Malyutina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: sereniti90@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3475-2505
SPIN-code: 9767-7035

MD, PhD, Professor, Head of the Department of Faculty Therapy №2, Occupational Pathology and Clinical Laboratory Diagnostics

Russian Federation, Perm

N. S. Sedinina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: sereniti90@gmail.com

MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology

Russian Federation, Perm

S. V. Paramonova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: sereniti90@gmail.com

Assistant of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files