НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст

Прогнозирование тяжести воспалительной реакции при остром панкреатите широко освещалось в медицинской литературе. В качестве маркеров прогноза предложены многие клеточные и гуморальные медиаторы воспаления. Обсуждалась оценка степени тяжести состояния пациента с помощью интегральных шкал (APACHE I, II, III, ТФС, SAPS, RANSON и др.). Одной из причин недостаточно частого использования этих систем в клинической практике является их невысокая точность [2]. Для прогнозирования течения острого панкреатита полезна ранняя оценка функционального состояния эндотелия и качества воспалительно-репаративного процесса. При формировании грануляционной ткани воспалительная реакция считается адекватной повреждению. Нарушение межклеточных взаимодействий приводит к изменению стереотипной динамики воспалительно-регенераторного процесса – дисрегенерации. Одна из её форм – это выраженное торможение репарации с распространением гнойно-некротического процесса. При этом формируется неполноценная грануляционная ткань, бедная фибробластами и волокнами, с отеком межуточного пространства [4]. Для оценки качества репаративного компонента воспалительной реакции при панкреонекрозе мы использовали васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF). Он вырабатывается эндотелиальными клетками, макрофагами, их окружением. Экспрессия VEGF происходит в ответ на гипоксию поврежденной ткани. VEGF индуцирует пролиферацию, миграцию эндотелиоцитов, формирование просветов сосудистых трубок и связанной сосудистой сети, способствует выживанию формирующихся капилляров и влияет на их проницаемость. Снижение уровня VEGF приводит к апоптозу эндотелия, обструкции просветов сосудов и их регрессии [5, 6]. В целом в эндотелии может быть локализовано воспаление или он может содействовать его распространению. Функциональная недостаточность эндотелия – это критический момент в развитии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). По глубине нарушения функций эндотелия и гемостаза можно судить о раннем развитии ССВО [1]. Цель исследования – изучение уровня и динамики изменений VEGF и десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ) в плазме крови у больных острым панкреатитом тяжелого течения при осложненном и неосложненном вариантах. Материалы и методы исследования Обследовано 33 пациента с острым панкреатитом тяжелого течения, находившихся на лечении в Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) в 2011–2012 гг. Среди обследованных было 23 (69,7%) мужчины и 10 (30,3%) женщин. Возраст больных составил от 19 до 82 лет (средний – 46,45±15,45 г.). До 35 лет включительно было обследовано 11 пациентов, с 36 до 60 лет – 18, старше 60 лет – 4. Больные были разделены на две группы: в первую вошли пациенты без гнойно-септических осложнений (n=13), во вторую – с их наличием (n=20). Отбор пациентов для исследования проводился в соответствии с классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) в сроки не позднее 10 суток с момента начала заболевания. Диагноз острого деструктивного панкреатита ставили на основании: – КТ-признаков (наличие инфильтрации парапанкреатической клетчатки, забрюшинных клетчаточных пространств, жидкостных скоплений), – интраоперационных признаков (некротические изменения в самой железе или парапанкреатической клетчатке, наличие отека забрюшинной клетчатки, ферментативного или геморрагического экссудата). В исследование включены пациенты с токсической, билиогенной и травматической этиологией острого панкреатита. От всех больных получено информированное письменное согласие на участие в исследовании. Уровень VEGF в плазме крови определяли с использованием наборов «VEGF-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Тест основан на «сандвич»-методе твердофазного иммуноферментного анализа. Кровь для образцов забирали из центральных и периферических вен, центрифугировали, отделяли плазму и замораживали при –20 оС до исследования. Для определения повреждения эндотелия проводили подсчет десквамированных эндотелиоцитов по методу Hladovec, 1978 г. Всем больным проводили стандартные клинические и биохимические исследования, тяжесть состояния оценивали по шкале прогноза SAPS II в те же сроки. Выраженность клинических синдромов абдоминального сепсиса оценивали в баллах на основании характеристик, предложенных Е. Б. Гельфандом в 1999 г.: наличие 2 критериев системной воспалительной реакции (СВР) и менее – 1 балл, наличие 3 критериев системной воспалительной реакции – 2 балла, наличие 4 критериев системной воспалительной реакции – 3 балла, тяжелый сепсис – 4 балла, септический шок – 5 баллов [3]. Исследования выполняли в первые 10 дней от начала заболевания и далее с интервалом в 5–7 дней. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6. Результаты и их обсуждение Пациенты первой группы (n=13) находились в стационаре 11,23±4,47 суток, поступали через 4,38±2,98 суток от начала заболевания. Уровень VEGF при первом исследовании составил 815,8±895,4 пг/мл. В контрольной группе из 13 здоровых человек, сопоставимых по возрасту (тест Манна–Уитни, р>0,5), уровень VEGF был равен 144,7±97,7 пг/мл (рис. 1). Graphic1 Рис. 1. VEGF плазмы крови в 1-й и 2-й группах больных при первом исследовании и в группе контроля (р=0,01) По результатам исследования VEGF в динамике в 1-й группе больных выделено две подгруппы. Первую подгруппу составили 9 больных, у которых за наблюдаемый период уровень VEGF в плазме крови повысился с 331,43±305,91 до 796,72±366,74 пг/мл (тест Вилкоксона, p=0,007). Вторую подгруппу составили 4 человека, у которых при первом исследовании выявлен высокий уровень VEGF – 1905,85±818,08 пг/мл, через 7 дней у всех он снизился до 1319,4±564,9 пг/мл, но был выше, чем в первой подгруппе при втором исследовании. Отличие в динамике изменений уровня плазменного VEGF у больных второй подгруппы можно объяснить тем, что первые пробы были взяты с 7-х по 10-е сутки от начала заболевания. В этот период наблюдался разгар клинических проявлений панкреатита и уровень VEGF в трех случаях из четырех превышал 2000 пг/мл. К моменту взятия последующей пробы наступил регресс клинической симптоматики и уровень VEGF плазмы снизился. Выявлена корреляция между уровнем VEGF плазмы крови и временем заболевания у больных первой группы (метод Спирмена, r=0,47, 95%-ный доверительный интервал 0,099 и 0,726, р<0,02). Тяжесть общего состояния при первом исследовании у пациентов 1-й группы по шкале SAPS II составила 16,23±8,09 балла, через 7 дней – 13±5,68 балла, (тест Вилкоксона, p=0,012). Количество ДЭЦ в 1-м исследовании было (18,7±9,4) 104/л, во 2-м исследовании показатель составил (14,3±7,7)´ ´ 104/л, достоверной разницы между ними не выявлено. Уровень VEGF у больных острым панкреатитом достоверно выше, чем у здоровых людей. При исследовании динамики изменений уровней VEGF плазмы крови у пациентов 1-й группы установлено, что максимальный подъём этого фактора наблюдается к 7–17-му дням заболевания. В дальнейшем он снижается на фоне отсутствия у пациентов прогрессирования деструкции поджелудочной железы и гнойно-септических осложнений. Корреляционной связи между уровнем VEGF, количеством ДЭЦ и тяжестью состояния по шкале SAPS II в соответствующие периоды исследований в 1-й группе не обнаружено. Пациенты второй группы (n=20) находились в стационаре 36,8±29,9 суток. Они были госпитализированы в ПККБ через 4,13±3,52 суток от начала заболевания. При их поступлении уровень VEGF в крови составил 535,47±380,57 пг/мл, достоверной разницы с первой группой не выявлено. Тяжесть общего состояния у пациентов второй группы по шкале SAPS II составила 23,1±10,3 балла при первом исследовании, обнаружена достоверная разница с 1-й группой (тест Манна–Уитни, р<0,05). По результатам исследования уровня VEGF плазмы крови в динамике больные второй группы разделены на две подгруппы (рис. 2). Graphic1 Рис. 2. Сравнение уровней VEGF плазмы крови в 1-й и 2-й группах больных при втором исследовании В первую подгруппу включены 11 больных, у которых после первого исследования уровень VEGF плазмы крови поднялся с 574,02±444,88 до 1237,43±734,11 пг/мл, (тест Вилкоксона, p=0,003). У 5 больных выполнено третье исследование, при котором выявлено, что уровень VEGF плазмы крови еще более увеличился по сравнению с уровнем во втором исследовании и составил 1501,44±721,97 пг/мл (тест Вилкоксона, p=0,04). При втором исследовании в первой подгруппе по шкале SAPS II состояние больных улучшилось (от 23,54±11,27 до 18,18±6,53 балла). При первом исследовании выраженность клинических проявлений ССВО составляла 2,9±0,9 балла, при втором – 2,1±1,07 балла. Все эти пациенты с гнойно-септическими осложнениями острого панкреатита были оперированы, и на фоне лечения наступил регресс деструктивных изменений с исходом или только в остаточную инфильтрацию поджелудочной железы, или в инфильтрацию с жидкостными осумкованиями в брюшной полости. Достоверной разницы в уровнях VEGF плазмы крови у больных первых подгрупп не выявлено ни в первом (тест Манна–Уитни, р=0,08), ни во втором исследованиях 1-й и 2-й групп (тест Манна–Уитни, р=0,13). Во вторую подгруппу вошли 9 больных, у которых отмечено снижение уровня VEGF плазмы крови с 488,34±303,39 до 277,52± ±171,76 пг/мл (тест Вилкоксона, p=0,03). Уровень VEGF в плазме крови при втором исследовании у этих пациентов достоверно отличался от уровней больных первой группы и от обследованных первой подгруппы второй группы (тест Манна–Уитни, р<0,0002). Снижение уровня VEGF в плазме крови у больных во второй подгруппе было отмечено на фоне утяжеления проявлений сепсиса. При первом исследовании выраженность клинических проявлений ССВО составляла 2,8±1,05 балла, при втором – 3,7±1,4 балла. По шкале SAPS II состояние больных во второй подгруппе ухудшилось (с 22,5±12,3 до 26±12,3 балла) при втором исследовании. Во второй подгруппе 3 и 9 пациентов погибли на фоне инфекционно-токсического шока и прогрессирующей полиорганной недостаточности. У всех выживших наблюдалось повышение уровня VEGF в плазме крови в следующие 3-е и 4-е исследования. У 5 больных исходом панкреонекроза были остаточная инфильтрация поджелудочной железы и формирующиеся псевдокисты, у одного человека сформировался абсцесс сальниковой сумки. Выявлена обратная корреляция между тяжестью сепсиса и уровнем VEGF плазмы крови у пациентов 2-й группы (метод Спирмена, r=–0,38, 95%-ный доверительный интервал –0,124 и –0,584, р=0,003). Рассчитан коэффициент корреляции между тяжестью сепсиса и уровнем VEGF плазмы крови у всех обследованных пациентов в обеих группах (метод Спирмена, r=–0,29, 95%-ный доверительный интервал –0,098 и –0,459, р=0,006). Сравнение коэффициентов корреляции r1 второй группы и r2 всех больных из обеих групп: r1=–0,38, r2=–0,29, N1-57, N2-102, p=0,556. Количество ДЭЦ в первом исследовании во второй группе больных было равно (18,4±14,9) 104/л, во втором – (16,3±10,1) 104/л, достоверной разницы между ними не выявлено. Корреляционной связи между уровнем VEGF, количеством ДЭЦ и тяжестью состояния по шкале SAPS II в соответствующие периоды исследований во 2-й группе не установлено. Снижение VEGF плазмы крови при остром панкреатите тяжелого течения говорит о недостаточности функции эндотелия и может служить маркером развития ССВО. Это также свидетельствует о том, что в сложившихся условиях организм больного не способен выстроить полноценный ограничительный барьер вокруг очагов деструкции. Это приводит к прорыву медиаторов и эндотоксинов из очага воспаления в системный кровоток и вызывает расширение зоны повреждения и утяжеление ССВО. Прогноз в случаях со снижением уровня VEGF плазмы крови будет сомнительным даже на фоне относительно стабильного состояния пациента. Такие больные потребуют увеличения объёма лечебных мероприятий: детоксикационной терапии, коррекции системы гемостаза, антибиотикотерапии, оперативного лечения с целью уменьшения источника эндогенной интоксикации. Пациенты с нарастающим уровнем VEGF даже при наличии гнойно-деструктивных изменений имеют благоприятный прогноз. При имеющемся объёме деструктивных поражений и уровне эндотоксикоза организм больного формирует ограничительный барьер, эндотелий сохраняет регуляторную способность, поэтому оперативное лечение можно откладывать до появления визуализируемой секвестрации. В таких условиях удастся максимально сократить число оперативных вмешательств или секвестрированный очаг деструкции удалить локальным доступом. Выводы 1. Уровень VEGF плазмы крови достоверно повышен у больных с острым панкреатитом тяжелого течения по сравнению со здоровыми людьми. 2. Снижение уровня VEGF плазмы крови или отсутствие его роста свидетельствуют об утяжелении ССВО и имеют неблагоприятное прогностическое значение. 3. Уровень VEGF плазмы крови может служить показателем эффективности лечебных мероприятий при остром панкреатите тяжелого течения. 4. Не выявлено достоверной разницы между группами больных и между исследованиями в количестве ДЭЦ.

Об авторах

В А Черкасов

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

А П Щёкотова

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера

доктор медицинских наук, доцент, заведующая курсом клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС

С Э Латышева

Областная клиническая больница на ст. Пермь II ОАО «РЖД», г. Пермь, Россия

врач клинической лабораторной диагностики высшей категории

Е Б Загородских

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера

Email: zagorodskih.lena@yandex.ru
аспирант кафедры госпитальной хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы