OTsENKA VYRAZhENNOSTI AVTONOMNOY KARDIAL'NOY NEYROPATII PRI SAKhARNOM DIABETE 1-go TIPA METODOM RITMOKARDIOGRAFII

Full Text

Согласно современным представлениям диабетическая автономная кардиальная нейропатия (АКНП) – это одно из частных проявлений периферической диабетической нейропатии, являющейся результатом повреждения вегетативных нервных волокон сердца и кровеносных сосудов в условиях хронической гипергликемии [1, 6, 9]. Термин АКНП впервые предложил Ewing в 1980 г., продемонстрировав, что в течение 5–6 лет умирают 56% больных сахарным диабетом (СД) и АКНП по сравнению с 15%-ным уровнем смертности среди диабетиков с неустановленной нейропатией [3]. Данные о распространенности кардиальной автономной нейропатии значительно варьируются в зависимости от используемых критериев диагностики и характеристик изучаемой когорты пациентов: самый низкий показатель (2,5%) обнаружен в группе первичной профилактики СД в Diabetes control and complications trial, 7,1% – у больных с впервые выявленным СД, до 90% – у пациентов с СД 1-го типа, которые были потенциальными кандидатами для трансплантации поджелудочной железы [1, 3, 4, 8]. В исследовании, проведенном D. Ziegler и соавт. с участием 261 пациента с СД 1-го и 2-го типа спектральный анализ интервалов RR и стандартные тесты оценки вариабельности сердечного ритма (ВРС) показали, что 25,3% пациентов с СД 1-го типа и 34,3% пациентов с СД 2-го типа имели вегетативные кардиальные нарушения [11]. Установлено, что уже на стадии преддиабета (нарушенной толерантности к глюкозе) отмечается уменьшение парасимпатических влияний и повышение симпатического тонуса, увеличение LF/HF-отношения [11]. АКНП является одной из основных причин заболеваемости и смертности у больных СД, связанной с высоким риском развития сердечной аритмии и внезапной смерти, безболевой ишемией миокарда, имеет важное прогностическое значение, увеличивая смертность пациентов в среднем в 3 раза [6, 10, 11]. Согласно Toronto consensus panel on diabetic neuropathy в диагностике диабетической АКНП на первом месте находятся исследование ВРС и арсенал кардиоваскулярных тестов [7]. Выделяют три стадии болезни: 1-я стадия АКНП – начальные проявления вегетативной недостаточности (наличие одного отрицательного или двух сомнительных результатов кардиоваскулярных тестов); АКНП 2-й стадии – выраженная вегетативная нейропатия (два отрицательных результата кардиоваскулярных тестов); АКНП 3-й стадии – тяжелая кардиальная нейропатия (более двух отрицательных результатов тестов, ортостатическая гипотония, вегетативная денервация синусного узла сердца) [7]. Критерии диагностики АКНП носят достаточно описательный характер. В этих условиях оценка периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусного узла с помощью ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) при СД может предоставить новые данные для ранней диагностики предвестников сердечно-сосудистой патологии, дать возможность разработать РКГ-критерии для оценки выраженности автономных дисрегуляций сердца при СД 1-го типа [2]. Цель работы заключалась в оценке выраженности автономной кардиальной нейропатии при СД 1-го типа методом ритмокардиографии. Материалы и методы исследования Обследовано 315 больных в возрасте от 18 до 73 лет с СД 1-го типа, госпитализированных в эндокринологическое отделение Челябинской областной клинической больницы. Критерии включения пациентов в исследовании: достоверность диагноза СД 1-го типа согласно диагностическим критериям ВОЗ (1999). Критерии исключения: острые и хронические заболевания органов соматической сферы в активной фазе, беременность, прием в день обследования лекарственных препаратов. В исследование вошло 147 пациентов (87 (59%) мужчин и 60 (41%) женщин) с СД 1-го типа, средний возраст которых составил 36,3±13,0 г. Длительность заболевания – 11,1±10,3 г. Возраст начала диабета – 24,8±12,3 г. Уровень HbA1c – 9,9±2,5%. В состоянии декомпенсации находилось 60,3%, субкомпенсации – 32,7%, компенсации – 7% человек. Среднесуточная гликемия колебалась от 3,3 до 15,1 ммоль/л, составляя в среднем 8,2±4,3 ммоль/л. Индекс массы тела – 24±4,3 кг/м2. Диагностика АКНП проводилось согласно утвержденным критериям [7]. Для изучения периферических вегетативных дисрегуляций синусного узла использовали аппаратно-программный комплекс КАП-РК-01-«Микор» высокого разрешения. Оценивались следующие показатели ВСР: средний интервал RR, с, среднеквадратичное отклонение интервалов SDNN, с, амплитуда дыхательной аритмии АRA, с, среднеквадратичные отклонения трёх видов волн, с – гуморально-метаболических, симпатических, парасимпатических (sl, sm, ss) и их процентные соотношения (VLF%, LF%, HF%). Реактивность в пробах модифицированной Вальсальвы (Vm), Ашнера (pA), активной ортостатической (Aop) и с физической нагрузкой (PWC120) оценивалась сопоставлением величины максимальной реакции (RR) на стимул, времени её достижения (tAB) и восстановления (tr) относительно РКГ в позе лёжа (Ph) [2]. Сравнение показателей ВРС пациентов с СД 1-го типа производилось со средними значениями показателей ВРС лиц, считающихся практически здоровыми (n=41). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ SPSS 17.0 for Windows и Statistica 6.0. Сравнение показателей выполнялось по критерию Манна–Уитни. Для выделения основных факторов, наиболее существенно влияющих на развитие АКНП, использован дискриминантный анализ. Данные представлены в виде M±SD. Результаты и их обсуждение При РКГ-исследовании во всех пробах у здоровых лиц (рис. 1) в волновой структуре сердечного ритма присутствовали все три вида волн – l, m, s (VLF, LF, HF). Их средние значения даны в табл. 1. Волны сердечного ритма имели достаточную амплитуду (sl, sm, ss) с преобладанием высокочастотных парасимпатических колебаний. Спектральное соотношение регулирующих факторов (VLF%, LF%, HF%) демонстрировало стойкое и преимущественное парасимпатическое действие (HF%) на пейсмекерную активность синусного узла (см. рис. 1, а). Graphic1 а б Рис. 1. Ритмокардиограммы (а) и спектрограммы (б) здоровой женщины. Хорошо видна трёхкомпонентная структура ВСР с волнами достаточной амплитуды. В пробах нормальная реакция на стимулы. На спектрограмме наибольшая спектральная плотность в высокочастотном парасимпатическом диапазоне (HF%), наименьшая – в очень низкочастотном гуморально-метаболическом (VLF%) Реакции сердечного ритма в пробах соответствовали направленности стимулов и были достаточными по показателям ∆RR и tАВ с быстрым и полным восстановлением исходных уровня и волн сердечного ритма (см. рис. 1, табл. 2). В группах пациентов с СД 1-го типа данные существенно отличались от группы контроля (табл. 1, 2). Изучение показателей временного статистического анализа ВРС у пациентов с СД 1-го типа выявило значимое уменьшение длительности RR до 0,806±0,102 с, соответствующее увеличению средних значений ЧСС. Было обнаружено достоверное, более чем в 2 раза ниже контрольных цифр, снижение общей вариабельности сердечного ритма SDNN до 0,026±0,017 c в покое, а также после стимуляции в пробах. Отмечалось двукратное снижение амплитуды дыхательной аритмии ARA в покое, Vm, pA, Aop. Выявлено выраженное снижение абсолютных показателей среднеквадратичных отклонений гуморально-метаболических (l) и симпатических (m) волн. Резкое снижение (2–3 раза) абсолютных показателей среднеквадратичных отклонений парасимпатических волн (m) (см. табл. 1). Спектральный анализ соотношения факторов регуляции в синусном узле показал патологическое перераспределение влияний на пейсмекерную активность у пациентов с СД 1-го типа. Возросло гуморально-метаболическое воздействие VLF% на пейсмекеры более чем в 2 раза относительно группы контроля. Снизилось влияние симпатической регуляции LF%, снизился вклад парасимпатических колебаний HF% в общем энергетическом спектре. При этом гуморальное влияние в синусном узле стало основным. Это свидетельствовало о значительной глубине патологических нарушений в регуляции пейсмекерной активности синусного узла сердца у пациентов с СД 1-го типа (рис. 2). Реагирование ВСР при СД 1-го типа (DRR) в пробах было ниже нормы. Существенно и во всех пробах и позициях возросло Таблица 1 Временные статистические показатели анализа ВРС здоровых лиц (n=41) и больных сахарным диабетом 1-го типа (n=147) Показатели ВСР (М±s) Ph Vm pA Aop PWC120 RR (NN), с Здоровые 1,001±0,16 0,951±0,14 1,005±0,13 0,740±0,12 0,995±0,17 Больные СД 0,806±0,10 p<0,001 0,812±0,12 p<0,001 0,821±0,12 p<0,001 0,657±0,10 p<0,05 0,842±0,14 p<0,001 sRR (SDNN), с Здоровые 0,058±0,01 0,058±0,01 0,055±0,02 0,040±0,01 0,063±0,02 Больные СД 0,026±0,01 p<0,001 0,023±0,01 p<0,001 0,025±0,01 p<0,001 0,019±0,01 p<0,001 0,028±0,01 p<0,001 ARA, с Здоровые 0,095±0,03 0,093±0,04 0,085±0,03 0,044±0,02 0,105±0,02 Больные СД 0,037±0,03 p<0,001 0,031±0,02 p<0,001 0,035±0,03 p<0,001 0,0207±0,01 p<0,001 0,044±0,03 p<0,001 sl, с Здоровые 0,028±0,01 0,027±0,01 0,028±0,01 0,023±0,009 0,029±0,01 Больные СД 0,015±0,01 p<0,001 0,014±0,01 p<0,001 0,015±0,01 p<0,001 0,012±0,007 p<0,001 0,014±0,01 p<0,001 sm, с Здоровые 0,025±0,01 0,026±0,01 0,028±0,01 0,024±0,012 0,024±0,01 Больные СД 0,012±0,01 p<0,001 0,011±0,01 p<0,001 0,012±0,01 p<0,001 0,011±0,008 p<0,001 0,013±0,01 p<0,001 ss, c Здоровые 0,042±0,02 0,041±0,02 0,036±0,02 0,015±0,008 0,047±0,02 Больные СД 0,014±0,01 p<0,001 0,012±0,01 p<0,001 0,013±0,01 p<0,001 0,007±0,007 p<0,001 0,017±0,01 p<0,001 П р и м е ч а н и е : здесь и далее жирным шрифтом выделены значения критерия p<0,05. Graphic1 а б Рис. 2. Показатели спектрального анализа ВСР: а – у больных сахарным диабетом 1-го типа (n=147); б – у здоровых лиц (n=41); VLF% – доля гуморально-метаболических волн; LF% – доля симпатических волн; HF% – доля парасимпатических волн время достижения максимальной реакции (tАВ) на стимул (см. табл. 2). В зависимости от выраженности поражения ВНС по результатам стандартных вегетативных проб АКНП была выявлена у 35 пациентов. Почти в половине случаев установлена АКНП тяжёлой степени, при анализе РКГ определялось крайне выраженное угнетение рефлекторной симпатопарасимпатической регуляции в синусном узле (снижение общей вариабельности sRR (SDNN) до 7 мс при норме в 50 мс). Наблюдалась стабилизация ритма сердца, «фиксированная» РКГ. На спектрограммах наибольшая спектральная плотность Таблица 2 Показатели анализа ВСР периодов стимуляции в пробах здоровых лиц (n=41) и больных СД 1-го типа (n=147) Показатели ВСР (М±s) Ph Vm pA Aop PWC120 ∆ RR, % Здоровые – 16,53±12,97 16,1±11,48 –33,6±9,38 –29,47±14,1 Больные СД – 14,7±11,5 p>0,05 10,2±8,55 p=0,025 –25,3±10,5 p<0,001 –20,8±10,2 p<0,001 TAB, с Здоровые – 6,5±4,12 9,08±5,1 13,5±6,6 29,9±12,58 Больные СД – 7,49±2,06 p<0,001 7,38±2,93 p=0,015 17,1±5,57 p<0,001 33,8±4,82 p<0,001 Tr, с Здоровые – 12,71±9,9 23,9±16,00 10,7±8,7 69,27±42,5 Больные СД – 7,27±3,5 p<0,001 11,37±5,63 p<0,001 10,6±5,28 p>0,05 77,1±20,01 p>0,05 в гуморально-метаболическом диапазоне VLF% (рис. 3). Пациенты с АКНП 2-й и 3-й стадиями отличались большей длительностью заболевания, более высоким уровнем гликированного гемоглобина и более высокой протеинурией (табл. 3). По результатам дискриминантного анализа пациенты с СД 1-го типа были разделены на четыре группы: без АКНП, АКНП 1-й, АКНП 2-й, АКНП 3-й стадии. Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие и определение степени АКНП, явились РКГ-показатели в пробе Aop – доля гуморально-метаболических волн (LF%), максимальная реакция на стимул (RR, % и с), время достижения максимальной реакции на стимул (TAB, с); в пробе Vm – снижение длительности RR-интервалов, отражающее формирование характерной для АКНП тахикардии покоя, максимальная реакция на стимул (RR, % и с), время достижения максимальной реакции на стимул (TAB, с); в пробе PWC120 – гуморально-метаболические волны (sl). Из клинических признаков наиболее значимыми для формирования критериев стадии АКНП явились длительность СД, вес пациента, наличие Graphic1 Рис. 3. Ритмокардиограмма (а) и спектрограмма (б) пациента с длительным анамнезом СД и АКНП Таблица 3 Распределение на подгруппы пациентов с СД 1-го типа в зависимости от степени тяжести АКНП (n=35 (24%)) Показатель АКНП 1-й стадии, n=12 (8%) АКНП 2-й стадии, n=10 (6,8%) АКНП 3-й стадии, n=15 (10,2%) p Возраст, лет 28,9±8,8 29,3±7,8 33,1±8,7 <0,05 Длительность СД, лет 5,4±5,0 10,6±7,0 13,7±7,5 <0,01 HbA1c, % 8,2±2,5 10,1±3,4 11,2±3,4 <0,05 Протеинурия, г/сут 0,6±2,0 1,3±2,9 1,4±1,9 <0,05 осложнений, таких как ретинопатия, диабетическое поражение стоп, хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей. Выводы 1. У пациентов с СД 1-го типа при ритмокардиографическом исследовании обнаружены расстройства периферической вегетативной регуляции синоатриального узла сердца, обусловленные значительным угнетением симпатического и парасимпатического влияний, выраженным усилением роли гуморально-метаболических воздействий на пейсмекерную функцию синусного узла сердца, снижением реактивности ритма при действии стимулов. 2. У наиболее клинически тяжелых пациентов с СД 1-го типа наблюдалась автономная кардионейропатия. Данное состояние является прогностически крайне неблагоприятным, свидетельствует о высоком риске летального исхода. Наиболее значимыми факторами в прогрессировании АКНП явились длительность СД и РКГ-показатели реагирования на действие стимулов.

About the authors

E V Nuzhdina

Email: evgenikud12@hotmail.com

References

Supplementary files