Lyme borreliosis: clinical and epidemiological features of its course in the territory of large industrial center of Western Urals

Full Text

Введение

Территория Западного Урала известна высокими показателями заболеваемости и летальности, связанными с инфекциями, возбудители которых передаются клещами: иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ), клещевым энцефалитом (КЭ), моноцитарным эрлихиозом, гранулоцитарным анаплазмозом [1–4]. ИКБ, вызванный Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi), является значимой проблемой для здравоохранения Российской Федерации, что связано с наличием стабильных природных очагов, полиорганными поражениями и формированием хронических форм инфекции [5–7]. По данным Роспотребнадзора к началу второй декады лета 2020 г. в Пермском крае зарегистрировано более 13 000 случаев присасывания клещей рода Ixodes persulcatus, что в очередной раз подтверждает наличие активно функционирующего природного очага инфекций с трансмиссивным механизмом передачи [8]. Уровень заболеваемости населения ИКБ в крае достоверно превышает аналогичный показатель Российской Федерации в несколько раз (рис. 1), составив в эпидсезоны 2018, 2019 гг. 8,1 и 7,3 на 100 тыс. населения, при этом превысив заболеваемость в России в 1,8 и 1,3 раза соответственно [9].

Цель исследования – изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения иксодового клещевого боррелиоза на территории крупного промышленного центра западного Урала.

Материалы и методы исследования

Проведено сплошное ретроспективное клинико-лабораторное обследование 1214 взрослых пациентов, поступивших в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу в 2012–2019 гг. с диагнозом ИКБ. Жителями г. Перми явились 956 человек (78,7 ± 1,2 %), Пермского края – 258 (21,3 ± 1,2 %). Мужчин – 543 (44,7 ± 1,4 %), женщин – 671 (55,3 ± 1,4 %), в возрасте до 20 лет находились 28 человек (2,3 ± 0,4 %), 21–30 лет – 119 (9,8 ± 0,9 %), 31–40 лет – 148 (12,2 ± 0,9 %), 41–50 лет – 167 (13,7 ± 1,0 %), 51–60 лет – 422 (34,8 ± 1,4 %), старше 61 года – 330 (27,2 ± 1,3 %).

 

Рис. 1. Динамика заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в 2009–2019 гг. в России и Пермском крае на 100 тыс. населения

 

Помимо информации об эпидемиологическом анамнезе, результатов общесоматического, неврологического, кардиологического обследований, для верификации ИКБ в иммуноферментном анализе и иммуноблоте исследовали сыворотки крови на наличие специфических антител. Из инструментальных методов (по показаниям) применялись ультразвуковое обследование органов брюшной полости, компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга.

Статистическую обработку анализов проводили с использованием Microsoft Excel 2000 и Statistica 6. Определяли среднее арифметическое и ошибку (M ± m), мeдианы (Me) и квaртили (Q₁, Q₃), достоверность отличий двух независимых выборок с помощью t-критeрия (гомоскeдастического при равенстве дисперсий, гeтероскедастического – при неравенстве). Зависимость количественных признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции (r), зависимость качественных признаков оценивали по критерию χ2.

Результаты и их обсуждение

Данные эпидемиологического анамнеза показали, что сезон активности клещей в Пермском крае традиционно начинается в апреле и заканчивается в сентябре, причем лидирующие позиции обычно занимает июнь (рис. 2), однако в определенные годы пик присасывания может соответствовать более позднему периоду (июлю – в 2011, 2014 гг.) или затягиваться до ноября (2013 г.), что может быть связано с изменением активности клещей за счет аномальных природных условий и увеличения численности их популяции. Выявленная взаимообусловленность заболеваемости ИКБ и сезоном активности клещей (r = 0,812; p < 0,001) связана с длительностью периода инкубации заболевания, который в среднем составляет 14,2 [10, 8; 16, 3] дня.

 

Рис. 2. Многолетняя внутригодовая динамика активности присасывания клещей в весенне-осенние периоды на территории Пермского края (с 2012 по 2019 г.)

 

По результатам лабораторных исследований уровень инфицированных B. burgdorferi иксодовых клещей в Пермском крае варьируется от 41,8 до 59,2 %, причем территориями с повышенным риском инфицирования в 2019 г. являлись Оханский, Большесосновский и Чердынский районы, где заболеваемость колебалась в пределах 17,4–39,1 на 100 тыс. населения [6].

Заражение пациентов боррелиозом на территории края в основном происходит при посещении леса и лесопарковых зон (у 896 человек; 73,8 ± 1,3 %), что согласуется с наблюдениями отечественных исследователей [10, 11]. Однако часть больных ИКБ (318 человек; 26,2 ± 1,3 %) отрицали факт присасывания клещей, что необходимо учитывать при диагностике заболевания.

Среди групп риска по заболеваемости ИКБ чаще были пенсионеры (52,9 ± 1,4 %), реже работники производственной (24,5 ± 1,2 %) и непроизводственной (21,1 ± 1,2 %) сфер. Неработающих лиц было незначительное количество (1,5 ± 0,3 %). Среди заболевших доминировали лица старше 50 лет (61,2 ± 1,4 %).

Следует отметить, что у каждого третьего пациента боррелиоз протекал в виде микст-инфекции (201 человек; 33,0 ± 1,3 %). Часто регистрировалось сочетание ИКБ и гранулоцитарного анаплазмоза человека – у 139 пациентов (11,5 ± 0,9 %). У 59 (4,9 ± 0,6 %) обследованных было выявлено сочетанное течение ИКБ с различными формами КЭ (лихорадочной, очаговой, инаппарантной). Реже наблюдалась комбинация боррелиоза с моноцитарным эрлихиозом – у 6 (0,4 ± 0,2 %), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом – у 2 (0,2 ± 0,1 %), норовирусной и цитомегаловирусной инфекциями – по одному больному (0,1 ± 0,1 %).

Среди обследованных пациентов каждый второй обратился за медицинской помощью на 1–3-й день заболевания – 49,2 ± 1,4 % (579 человек). Однако у половины пациентов – у 50,8 ± 1,4 % (635) выявлена поздняя обращаемость за медицинской помощью (на 4-й день и позднее), что может способствовать прогрессированию инфекции.

Диагноз устанавливался с учетом клинико-патогенетической классификации (2012) [12]. Более чем у половины госпитализированных – в 54,0 ± 1,4 % случаев (у 655 пациентов) – заболевание протекало с развитием I (локализованной) стадии ИКБ, в 36,2 ± 1,4 % (440) – II (диссеминированной) стадии, в 9,8 ± 0,9 % (119 чел.) – III (хронической) стадии. Следует отметить, что, согласно данным отечественной литературы [9], ранее в Пермском крае I стадия ИКБ с развитием эритемы регистрировалась в два раза чаще, чем II стадия, составляя 80–90 % от обследованного контингента заболевших. В настоящее время течение инфекции характеризуется развитием более частой диссеминации возбудителя, что свидетельствует об улучшении методов лабораторной диагностики, а также о возможном снижении иммунитета в данном регионе.

Локализованная стадия с развитием эритемной формы характеризовалась появлением патогномоничного симптома – мигрирующей эритемы, размеры которой варьировались от 5 до 55 см и в среднем составили 14,5 [12, 6; 18, 4] см. Большая часть пациентов при госпитализации указывали на болезненность, зуд, жжение в месте «покраснения» (у 563 человек; 85,9 ± 1,4 %), более чем у одной пятой доли (у 162; 24,7 ± 1,7 %) определялся регионарный лимфаденит, реже – артралгии и миалгии (у 53; 8,0 ± 1,1 %). При «отцветании» эритемы регистрировались шелушение эпидермиса и пигментация (у 521; 79,5 ± 1,6 %). Симптомы интоксикации имели место в 14,8 ± 1,4 % случаев (у 97), были умеренно выражены, проявлялись подъемом температуры до 37,9 °С, слабостью, недомоганием, длительностью до 3 [2, 1; 4, 2] дней.

Вторая стадия ИКБ характеризовалась ранней диссеминацией инфекции с развитием безэритемной формы. При этом наблюдался синдром интоксикации в 59,7 ± 2,3 % случаев (263 человека), подъем температуры до 38,9 °С. В 8,8 ± 1,4 % случаев (39) отмечалось поражение кожи с появлением вторичных эритем различной локализации, опорно-двигательного аппарата в виде упорных артралгий, миалгий – в 5,2 ± 1,1 % случаев (23 чел.), нервной системы в виде невритов черепных нервов (чаще лицевого нерва) – в 3,2 ± 0,8 % (14), серозного менингита – в 0,5 ± 0,3 % (2). Поражение сердечно-сосудистой системы регистрировалось в 1,4 ± 0,6 % случаев (6 чел.) и проявлялось миокардитами с легким и латентным течением, нарушением ритма и проводимости, развитием атриовентрикулярной блокады I–II степени. Нарушения со стороны печени наблюдались в 0,7 ± 0,1 % (3 человек) случаев в виде изменений функциональных проб – повышения уровня трансаминаз и прямого билирубина.

Следует заметить, что диссеминированная стадия может проявляться сочетанным поражением указанных систем в 15,2 ± 1,7 % случаев (67).

При развитии клинической картины III стадии отмечается более частое, чем при II стадии (2 = 146,06; р = 0,000), поражение суставов – в 80,7 ± 3,6 % случаев (96), которое характеризуется прогрессирующими артралгиями, переходящими в хронические рецидивирующие артриты. В эту стадию достоверно чаще (2 = 18,64; р = 0,000) диагностируются прогрессирующие невриты, полирадикулоневропатии – в 14,3 ± 3,2 % случаев (17), а также и поражение сердечно-сосудистой системы (2 = 66,74; р = 0,000) – в 24,4 ± 3,9 % (29) – в виде артериальной гипертензии, коронарной недостаточности. В 8,4 ± 2,5 % (10) наблюдались сочетанные полиорганные поражения. Известно, что с течением времени сам инфекционный агент играет уже значительно меньшую роль, хотя воспалительный процесс сохраняется и поддерживается сложными клеточными и гуморальными нарушениями с подключением аутоиммунных механизмов [5, 13, 14].

Все пациенты, госпитализированные в стационар, получали антибактериальную специфическую терапию в соответствии со стадией заболевания и степенью тяжести, а также патогенетическое и симптоматическое лечение на основании имеющихся стандартов [15].

Особое место при ИКБ занимает специфическая профилактика заболевания. К настоящему времени специфических иммунобиологических препаратов для предотвращения боррелиоза не разработано, однако с указанной целью с конца 90-х гг. прошлого столетия применяются препараты группы тетрациклинов (доксициклин), а с начала текущего века к рекомендациям добавлены макролиды (азитромицин) [10, 16]. По данным Краевого центра клещевых инфекций с 2015 по 2019 г. специфическую профилактику препаратами группы тетрациклинов получили 4220 человек, азитромицином – 2596, из них заболевание наблюдалась лишь в 1,1 ± 0,2 % (48) и 1,3 ± 0,2 % (36) случаев (2 = 0,371; р > 0,05) соответственно, что не превышает показатели других регионов России – 1,4 % [5, 16], и указывает на высокую эффективность применения обеих групп антибактериальных средств и отсутствия формирования к ним резистентности у B. burgdorferi.

Таким образом, ИКБ является актуальной инфекционной нозологией для Пермского края с ежегодным значительным превышением показателей заболеваемости населения в сравнении с данными РФ. Заболевание регистрируется чаще у лиц старше 50 лет, инфицирование в основном происходит при посещении леса и лесопарковых зон, что требует применения средств для снижения численности переносчиков инфекции. У каждого третьего пациента возникает микст-инфекция, где сочетаются патогены, циркулирующие в клещах на данной территории Западного Урала. Увеличение числа безэритемных форм в последние годы, вероятно, связано с развитием иммунодефицита у населения промышленного центра, а также с использованием более чувствительных и информативных методов лабораторной диагностики. Проводимая специфическая профилактика высокоэффективна, способствует предотвращению инфекции более чем в 90 % случаев.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Vera V. Nikolenko

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: vvn73@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Department of Infectious Diseases; Vorobyova N.N. – MD, PhD, Professor, Head of Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Perm

Natalia N. Vorobyova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: infec-perm@mail.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Perm

Elena V. Merkuryeva

Perm Regional Clinical Infectious Hospital

Email: merkureva1975@mail.ru

Head of CE and ICH Center

Russian Federation, Perm

Andrey V. Nikolenko

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: avn72@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Chief Non-staff Anaesthesiologist-Reanimatologist of MOH PK, Head of Department of Anesthesiology, Reanimatology and Emergency Medical Care

Russian Federation, Perm

Olga A. Suslina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: o.gigiena@bk.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Common Hygiene and Human Ecology

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files