Иксодовый клещевой боррелиоз: клинико-эпидемиологические особенности течения на территории крупного промышленного центра западного Урала

Полный текст

Введение

Территория Западного Урала известна высокими показателями заболеваемости и летальности, связанными с инфекциями, возбудители которых передаются клещами: иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ), клещевым энцефалитом (КЭ), моноцитарным эрлихиозом, гранулоцитарным анаплазмозом [1–4]. ИКБ, вызванный Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi), является значимой проблемой для здравоохранения Российской Федерации, что связано с наличием стабильных природных очагов, полиорганными поражениями и формированием хронических форм инфекции [5–7]. По данным Роспотребнадзора к началу второй декады лета 2020 г. в Пермском крае зарегистрировано более 13 000 случаев присасывания клещей рода Ixodes persulcatus, что в очередной раз подтверждает наличие активно функционирующего природного очага инфекций с трансмиссивным механизмом передачи [8]. Уровень заболеваемости населения ИКБ в крае достоверно превышает аналогичный показатель Российской Федерации в несколько раз (рис. 1), составив в эпидсезоны 2018, 2019 гг. 8,1 и 7,3 на 100 тыс. населения, при этом превысив заболеваемость в России в 1,8 и 1,3 раза соответственно [9].

Цель исследования – изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения иксодового клещевого боррелиоза на территории крупного промышленного центра западного Урала.

Материалы и методы исследования

Проведено сплошное ретроспективное клинико-лабораторное обследование 1214 взрослых пациентов, поступивших в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу в 2012–2019 гг. с диагнозом ИКБ. Жителями г. Перми явились 956 человек (78,7 ± 1,2 %), Пермского края – 258 (21,3 ± 1,2 %). Мужчин – 543 (44,7 ± 1,4 %), женщин – 671 (55,3 ± 1,4 %), в возрасте до 20 лет находились 28 человек (2,3 ± 0,4 %), 21–30 лет – 119 (9,8 ± 0,9 %), 31–40 лет – 148 (12,2 ± 0,9 %), 41–50 лет – 167 (13,7 ± 1,0 %), 51–60 лет – 422 (34,8 ± 1,4 %), старше 61 года – 330 (27,2 ± 1,3 %).

 

Рис. 1. Динамика заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в 2009–2019 гг. в России и Пермском крае на 100 тыс. населения

 

Помимо информации об эпидемиологическом анамнезе, результатов общесоматического, неврологического, кардиологического обследований, для верификации ИКБ в иммуноферментном анализе и иммуноблоте исследовали сыворотки крови на наличие специфических антител. Из инструментальных методов (по показаниям) применялись ультразвуковое обследование органов брюшной полости, компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга.

Статистическую обработку анализов проводили с использованием Microsoft Excel 2000 и Statistica 6. Определяли среднее арифметическое и ошибку (M ± m), мeдианы (Me) и квaртили (Q₁, Q₃), достоверность отличий двух независимых выборок с помощью t-критeрия (гомоскeдастического при равенстве дисперсий, гeтероскедастического – при неравенстве). Зависимость количественных признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции (r), зависимость качественных признаков оценивали по критерию χ2.

Результаты и их обсуждение

Данные эпидемиологического анамнеза показали, что сезон активности клещей в Пермском крае традиционно начинается в апреле и заканчивается в сентябре, причем лидирующие позиции обычно занимает июнь (рис. 2), однако в определенные годы пик присасывания может соответствовать более позднему периоду (июлю – в 2011, 2014 гг.) или затягиваться до ноября (2013 г.), что может быть связано с изменением активности клещей за счет аномальных природных условий и увеличения численности их популяции. Выявленная взаимообусловленность заболеваемости ИКБ и сезоном активности клещей (r = 0,812; p < 0,001) связана с длительностью периода инкубации заболевания, который в среднем составляет 14,2 [10, 8; 16, 3] дня.

 

Рис. 2. Многолетняя внутригодовая динамика активности присасывания клещей в весенне-осенние периоды на территории Пермского края (с 2012 по 2019 г.)

 

По результатам лабораторных исследований уровень инфицированных B. burgdorferi иксодовых клещей в Пермском крае варьируется от 41,8 до 59,2 %, причем территориями с повышенным риском инфицирования в 2019 г. являлись Оханский, Большесосновский и Чердынский районы, где заболеваемость колебалась в пределах 17,4–39,1 на 100 тыс. населения [6].

Заражение пациентов боррелиозом на территории края в основном происходит при посещении леса и лесопарковых зон (у 896 человек; 73,8 ± 1,3 %), что согласуется с наблюдениями отечественных исследователей [10, 11]. Однако часть больных ИКБ (318 человек; 26,2 ± 1,3 %) отрицали факт присасывания клещей, что необходимо учитывать при диагностике заболевания.

Среди групп риска по заболеваемости ИКБ чаще были пенсионеры (52,9 ± 1,4 %), реже работники производственной (24,5 ± 1,2 %) и непроизводственной (21,1 ± 1,2 %) сфер. Неработающих лиц было незначительное количество (1,5 ± 0,3 %). Среди заболевших доминировали лица старше 50 лет (61,2 ± 1,4 %).

Следует отметить, что у каждого третьего пациента боррелиоз протекал в виде микст-инфекции (201 человек; 33,0 ± 1,3 %). Часто регистрировалось сочетание ИКБ и гранулоцитарного анаплазмоза человека – у 139 пациентов (11,5 ± 0,9 %). У 59 (4,9 ± 0,6 %) обследованных было выявлено сочетанное течение ИКБ с различными формами КЭ (лихорадочной, очаговой, инаппарантной). Реже наблюдалась комбинация боррелиоза с моноцитарным эрлихиозом – у 6 (0,4 ± 0,2 %), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом – у 2 (0,2 ± 0,1 %), норовирусной и цитомегаловирусной инфекциями – по одному больному (0,1 ± 0,1 %).

Среди обследованных пациентов каждый второй обратился за медицинской помощью на 1–3-й день заболевания – 49,2 ± 1,4 % (579 человек). Однако у половины пациентов – у 50,8 ± 1,4 % (635) выявлена поздняя обращаемость за медицинской помощью (на 4-й день и позднее), что может способствовать прогрессированию инфекции.

Диагноз устанавливался с учетом клинико-патогенетической классификации (2012) [12]. Более чем у половины госпитализированных – в 54,0 ± 1,4 % случаев (у 655 пациентов) – заболевание протекало с развитием I (локализованной) стадии ИКБ, в 36,2 ± 1,4 % (440) – II (диссеминированной) стадии, в 9,8 ± 0,9 % (119 чел.) – III (хронической) стадии. Следует отметить, что, согласно данным отечественной литературы [9], ранее в Пермском крае I стадия ИКБ с развитием эритемы регистрировалась в два раза чаще, чем II стадия, составляя 80–90 % от обследованного контингента заболевших. В настоящее время течение инфекции характеризуется развитием более частой диссеминации возбудителя, что свидетельствует об улучшении методов лабораторной диагностики, а также о возможном снижении иммунитета в данном регионе.

Локализованная стадия с развитием эритемной формы характеризовалась появлением патогномоничного симптома – мигрирующей эритемы, размеры которой варьировались от 5 до 55 см и в среднем составили 14,5 [12, 6; 18, 4] см. Большая часть пациентов при госпитализации указывали на болезненность, зуд, жжение в месте «покраснения» (у 563 человек; 85,9 ± 1,4 %), более чем у одной пятой доли (у 162; 24,7 ± 1,7 %) определялся регионарный лимфаденит, реже – артралгии и миалгии (у 53; 8,0 ± 1,1 %). При «отцветании» эритемы регистрировались шелушение эпидермиса и пигментация (у 521; 79,5 ± 1,6 %). Симптомы интоксикации имели место в 14,8 ± 1,4 % случаев (у 97), были умеренно выражены, проявлялись подъемом температуры до 37,9 °С, слабостью, недомоганием, длительностью до 3 [2, 1; 4, 2] дней.

Вторая стадия ИКБ характеризовалась ранней диссеминацией инфекции с развитием безэритемной формы. При этом наблюдался синдром интоксикации в 59,7 ± 2,3 % случаев (263 человека), подъем температуры до 38,9 °С. В 8,8 ± 1,4 % случаев (39) отмечалось поражение кожи с появлением вторичных эритем различной локализации, опорно-двигательного аппарата в виде упорных артралгий, миалгий – в 5,2 ± 1,1 % случаев (23 чел.), нервной системы в виде невритов черепных нервов (чаще лицевого нерва) – в 3,2 ± 0,8 % (14), серозного менингита – в 0,5 ± 0,3 % (2). Поражение сердечно-сосудистой системы регистрировалось в 1,4 ± 0,6 % случаев (6 чел.) и проявлялось миокардитами с легким и латентным течением, нарушением ритма и проводимости, развитием атриовентрикулярной блокады I–II степени. Нарушения со стороны печени наблюдались в 0,7 ± 0,1 % (3 человек) случаев в виде изменений функциональных проб – повышения уровня трансаминаз и прямого билирубина.

Следует заметить, что диссеминированная стадия может проявляться сочетанным поражением указанных систем в 15,2 ± 1,7 % случаев (67).

При развитии клинической картины III стадии отмечается более частое, чем при II стадии (2 = 146,06; р = 0,000), поражение суставов – в 80,7 ± 3,6 % случаев (96), которое характеризуется прогрессирующими артралгиями, переходящими в хронические рецидивирующие артриты. В эту стадию достоверно чаще (2 = 18,64; р = 0,000) диагностируются прогрессирующие невриты, полирадикулоневропатии – в 14,3 ± 3,2 % случаев (17), а также и поражение сердечно-сосудистой системы (2 = 66,74; р = 0,000) – в 24,4 ± 3,9 % (29) – в виде артериальной гипертензии, коронарной недостаточности. В 8,4 ± 2,5 % (10) наблюдались сочетанные полиорганные поражения. Известно, что с течением времени сам инфекционный агент играет уже значительно меньшую роль, хотя воспалительный процесс сохраняется и поддерживается сложными клеточными и гуморальными нарушениями с подключением аутоиммунных механизмов [5, 13, 14].

Все пациенты, госпитализированные в стационар, получали антибактериальную специфическую терапию в соответствии со стадией заболевания и степенью тяжести, а также патогенетическое и симптоматическое лечение на основании имеющихся стандартов [15].

Особое место при ИКБ занимает специфическая профилактика заболевания. К настоящему времени специфических иммунобиологических препаратов для предотвращения боррелиоза не разработано, однако с указанной целью с конца 90-х гг. прошлого столетия применяются препараты группы тетрациклинов (доксициклин), а с начала текущего века к рекомендациям добавлены макролиды (азитромицин) [10, 16]. По данным Краевого центра клещевых инфекций с 2015 по 2019 г. специфическую профилактику препаратами группы тетрациклинов получили 4220 человек, азитромицином – 2596, из них заболевание наблюдалась лишь в 1,1 ± 0,2 % (48) и 1,3 ± 0,2 % (36) случаев (2 = 0,371; р > 0,05) соответственно, что не превышает показатели других регионов России – 1,4 % [5, 16], и указывает на высокую эффективность применения обеих групп антибактериальных средств и отсутствия формирования к ним резистентности у B. burgdorferi.

Таким образом, ИКБ является актуальной инфекционной нозологией для Пермского края с ежегодным значительным превышением показателей заболеваемости населения в сравнении с данными РФ. Заболевание регистрируется чаще у лиц старше 50 лет, инфицирование в основном происходит при посещении леса и лесопарковых зон, что требует применения средств для снижения численности переносчиков инфекции. У каждого третьего пациента возникает микст-инфекция, где сочетаются патогены, циркулирующие в клещах на данной территории Западного Урала. Увеличение числа безэритемных форм в последние годы, вероятно, связано с развитием иммунодефицита у населения промышленного центра, а также с использованием более чувствительных и информативных методов лабораторной диагностики. Проводимая специфическая профилактика высокоэффективна, способствует предотвращению инфекции более чем в 90 % случаев.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Вера Валентиновна Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: vvn73@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней; Воробьева Н.Н. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Россия, Пермь

Наталья Николаевна Воробьева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: infec-perm@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Россия, Пермь

Елена Викторовна Меркурьева

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

Email: merkureva1975@mail.ru

заведующая центром КЭ и ИКБ

Россия, Пермь

Андрей Валентинович Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: avn72@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Пермского края, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Россия, Пермь

Ольга Анатольевна Суслина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: o.gigiena@bk.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены и экологии человека

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы