О применении «бережливых технологий» в детской поликлинике
- Авторы: Кочергина Е.А.1, Трефилов Р.Н.2, Шинкарик И.Г.3, Минаева Н.В.1
-
Учреждения:
- Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
- Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины
- Городская детская клиническая больница № 3 им. И.П. Корюкиной
- Выпуск: Том 40, № 2 (2023)
- Страницы: 100-107
- Раздел: Профилактическая и социальная медицина
- Статья получена: 02.06.2023
- Статья одобрена: 02.06.2023
- Статья опубликована: 02.06.2023
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/472104
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj402100-107
- ID: 472104
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Провести анализ практики работы детской поликлиники в рамках проектов «Бережливого производства». Активное распространение и внедрение «Бережливого производства» коснулось разных сфер производственной деятельности человека, в том числе офисных процессов, сферы услуг, управления, социальной сферы и здравоохранения.
Материалы и методы. В качестве первого проекта по улучшению в детской поликлинике был реализован проект «Организация входящего потока пациентов на прием к врачу-педиатру участковому в дни приема условно больных детей».
Результаты. В Пермском крае внедрение «бережливых технологий» в сфере охраны здоровья граждан стартовало в апреле 2017 г., для улучшения были выбраны наиболее проблемные процессы деятельности поликлиник. «Бережливые технологии» помогают повысить доступность, качество и безопасность медицинской помощи за счет создания оптимальной логистики потоков пациентов, организации эргономики рабочего пространства, эффективного использования медицинской техники и оборудования. Важным элементом успешной практики «Бережливого производства» является вовлечение работников организации в улучшение процессов, а также приверженность руководителя организации к проектной деятельности. На примере детской поликлиники показано, как реализовывались проекты по улучшению и внедрялись стандарты улучшенных процессов других медицинских организаций.
Выводы. Подробно описан один из проектов по улучшению, его этапы и перечень контрмер по устранению причин выявленных проблем, а также даны результаты других реализованных проектов. Большая часть решений по улучшению в рамках «Бережливого производства» в здравоохранении являются организационными и не требует дополнительных материальных затрат.
Полный текст
Введение
«Бережливые технологии» предполагают определенный набор методов и инструментов, описанных в рамках концепции производственной системы «Бережливого производства», использование которых направлено на устранение потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех производственных процессов и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала [1].
В середине 50-х гг. XX в. японский инженер Т. Оно разработал Toyota Production System, которая быстро распространилась по всему миру и в 90-е гг. стала одной из самых популярных концепций производственных систем под названием Lean Production. С начала XXI в. эта концепция отсчитывает свою историю в России, где она получила свое оригинальное название – «Бережливое производство» [2].
Системное внедрение «Бережливого производства» в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации происходит с 2016 г. последовательно в рамках пилотного проекта «Бережливая поликлиника» (2016–2017 гг.), приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (2017–2018 гг.), федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в части создания и тиражирования «Новой модели организации оказания медицинской помощи (2019 г. по настоящее время) [3; 4].
Основным способом внедрения изменений при создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» является реализация проекта по улучшению – выполнение последовательных мероприятий, направленных на оптимизацию повторяющегося процесса с применением методов и инструментов «Бережливого производства», выполняемых рабочей группой в условиях временных и ресурсных ограничений. Результатом такого проекта становится новый порядок организации рабочего процесса с лучшими показателями его результативности и эффективности, а также его закрепление в деятельности медицинской организации за счет стандартизации улучшений [5].
До конца 2023 г. в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» в рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» должны принять участие более 70 % поликлиник и поликлинических подразделений Российской Федерации [4], в том числе 100 % медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению [6].
Пермский край подключился к внедрению «бережливых технологий» в сфере охраны здоровья граждан в апреле 2017 г. в рамках второй волны первого этапа пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в количестве двух пилотных поликлиник, с сентября 2017 г. к ним присоединились еще 14 поликлиник, а к концу 2018 г. общее количество вовлеченных в проект поликлиник Пермского края составило 44. По итогам 2022 г. в создании и тиражировании «Новой модели организации медицинской помощи» приняли участие уже более 190 поликлиник и поликлинических подразделений – более 80 % медицинских организаций Пермского края, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [7].
В первую очередь для улучшения были выбраны наиболее проблемные процессы деятельности поликлиник, с которыми связано наибольшее количество жалоб пациентов и посетителей поликлиник Пермского края: распределение и маршрутизация входящего потока пациентов, запись на прием, прием участковых врачей и врачей наиболее востребованных специальностей.
«Бережливые технологии» в значительной степени помогают повысить доступность, качество и безопасность медицинской помощи за счет повышения результативности и эффективности процессов оказания медицинской помощи, создания оптимальной логистики потоков пациентов, организации эргономики рабочего пространства, эффективного использования медицинской техники и оборудования, снабжения рабочих кабинетов медицинской организации запасами по принципу «точно вовремя». В конечном счете всё это повышает удовлетворенность пациентов условиями и результатами оказания медицинской помощи. При этом внедрение «бережливых технологий» и достижение целевых значений критериев «Новой модели организации оказания медицинской помощи» в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, является государственным приоритетом [6].
Поликлиника городской детской клинической больницы № 3 им. И.П. Корюкиной г. Перми, главный врач И.Г. Шинкарик (далее – детская поликлиника), внедряет «бережливые технологии» с 2017 г.
Важным элементом успешного применения практики «Бережливого производства» является вовлечение работников организации в улучшение процессов. Начало вовлечения – это обучение. Обученные работники становятся источниками знаний, транслируют их в рабочем коллективе, формируют костяк рабочих команд проектов по улучшению.
Команда проекта состоит из 6–7 вовлеченных инициативных работников, заинтересованных в результате. Это могут быть не только врачи, но и медицинские сестры, регистраторы, администраторы, работники отдела кадров, бухгалтерии, вспомогательный персонал – любой работник, имеющий желание и способность инвестировать свое время для работы в проекте по улучшению 2–3 дня в неделю. При этом участие в команде должно быть добровольным. Обязательным также является положительное отношение всего персонала медицинской организации к проектной деятельности.
Ежегодно в детской поликлинике реализуется 2–3 проекта по улучшению. Реализация проектов осуществляется непрерывно. Один и тот же процесс может претерпевать несколько стадий улучшений.
Проект по улучшению реализуется в рамках определенной методологии и ограничивается жесткими временными рамками (рисунок).
Наряду с реализацией проектов по улучшению в детской поликлинике осуществляется тиражирование улучшений – внедрение стандартов улучшенных аналогичных процессов других медицинских организаций.
Цель исследования – провести анализ практики работы детской поликлиники в рамках проектов «Бережливого производства».
Рис. Типовые этапы реализации проекта по улучшению [5]
Материалы и методы исследования
В качестве первого проекта по улучшению в детской поликлинике был реализован проект «Организация входящего потока пациентов на прием к врачу-педиатру участковому в дни приема условно больных детей». На этапе «Подготовка и открытие» в целях выбора рабочего процесса для улучшения перед началом реализации проекта проводилось предпроектное исследование: анкетирование родителей пациентов. Опрошено 39 человек. Установлена наиболее распространенная при обслуживании в детской поликлинике проблема – очередь на прием к врачу-педиатру участковому (31,5 %). На основании результатов анкетирования проведено картирование очередей перед кабинетами врачей-педиатров участковых – количественная оценка очереди каждый час рабочей смены в течение рабочей недели детской поликлиники. На этапе «Диагностика и целевое состояние» проводились: картирование потока, создание ценностей, анализ статистических данных медицинской информационной системы, анализ расписания работы кабинетов врачей-педиатров участковых, анализ первичной медицинской документации. Определена цель проекта по улучшению: сокращение очереди на прием и времени ожидания приема врача-педиатра участкового в дни приема условно больных детей.
Результаты и их обсуждение
Анализ картирования очереди к участковому педиатру выявил наиболее проблемные дни работы педиатрического отделения с точки зрения очереди на прием: среда (3,1 человека), понедельник (3,6 человека), пятница (4,7 человека) – дни приема условно больных пациентов в детской поликлинике. Анализ текущего состояния процесса позволил установить, что количество талонов предварительной записи на прием составило 12 штук (интервал приема 15 мин, время приема 3 ч); среднее количество записанных пациентов – 9,8 человека, среднее количество свободных талонов – 2,2 талона (18,3 %), средняя явка по записи – 6,5 человека, неявка – 3,3 человека (27,5 %); среднее количество пациентов, которых врач-педиатр принимает без предварительной записи, – 11 человек (62,9 %) (неформальный поток пациентов). Врач-педиатр принимал в среднем 17,5 пациента в период времени приема, рассчитанного на 12 талонов предварительной записи. Средняя очередь на прием к врачу-педиатру участковому составила 3,7 человека, средняя продолжительность ожидания приема – 37,8 мин, для пациентов неформального потока, соответственно,5,3 человека и 52,4 мин. Структура потока пациентов на прием выглядела следующим образом: 67 % – на повторный прием по поводу заболевания,19,1 % – на первичный прием по поводу заболевания и 13,9 % – с профилактической целью (непрофильные пациенты). Кроме того, среди приемов врачей-педиатров отмечались совмещенные приемы (при временном отсутствии врача-педиатра врач-педиатр соседнего участка осуществляет прием пациентов с двух участков одновременно). Средняя очередь на такие приемы оказалась в 2 раза больше: 5,0 против 2,3 человека.
Анализ выявленных проблем, проведенный с помощью инструмента «Пять почему», позволил выявить следующие причины: родители пациентов недостаточно информированы и мотивированы в отношении необходимости оформления предварительной записи на примем (по результатам анкетирования 76,3 % родителей пациентов в очереди не предпринимали попыток записаться на прием); поток пациентов на повторный прием по поводу заболевания превышает лимит записи; не организована работа с неявками пациентов на прием; здоровые дети старше года не могут записаться на прием в день приема условно здоровых детей из-за возрастных ограничений записи; непрофильный поток пациентов по поводам, которые не требуют приема врача-педиатра, например, оформление справок; не организована плановая и экстренная замена врачей-педиатров участковых; не организован отдельный первичный прием детей по поводу заболевания, нуждающихся в неотложной помощи.
В рамках стартового совещания проекта по улучшению был утвержден следующий перечень контрмер по устранению коренных причин выявленных проблем:
– разработать и внедрить расписание приема врачей-педиатров на понедельник, среду и пятницу, в котором выделить утренние, дневные и вечерние приемы, увеличить лимит записи с 12 до 18 талонов за счет сокращения времени приема с 15 до 10 мин;
– организовать работу кабинета неотложной помощи, кабинета выдачи справок и направлений, распределять входящий поток пациентов посредством администратора холла на врачей-педиатров участковых (прием по предварительной записи), кабинет неотложной помощи (первичный прием по заболеванию без предварительной записи), кабинет выдачи справок и направлений; снять запрет на запись детей старше года на прием с профилактической целью по четвергам;
– разработать и внедрить цепочку взаимопомощи для плановой и экстренной замены врачей педиатров-участковых, запретить проведение совмещенных приемов врачами-педиатрами участковыми.
По итогам реализации проекта были получены следующие результаты: очередь на прием сократилась с 3,7 до 1,2 человека, время ожидания приема уменьшилось с 37,8 до 8 мин, доля неформального потока пациентов на прием снизилась с 62,9 до 32,6 %, доля первичных больных пациентов сократилась с 2,1 до 0 %, доля неявок по записи уменьшилась с 27,0 до 22,8 %, доля совмещенных приемов пациентов сократилась с 47,4 до 0 %. При этом все решения по улучшению носили организационный характер и не потребовали дополнительных инвестиций со стороны детской поликлиники.
Результаты улучшений в других проектах детской поликлиники представлены в таблице.
Результаты реализации проектов по улучшению в детской поликлинике
Проект по улучшению | Показатель достижения цели проекта | Исходное значение | Достигнутый результат |
Сокращение времени прохождения профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних в возрасте 12 месяцев | Количество визитов в медицинскую организацию, единица | 3,3 | 1,0 |
Время пребывания пациента в поликлинике, ч | 3,8 | 1,9 | |
Количество человек в очереди на прием, абс. | 3,8 | 1,5 | |
Время ожидания приема, минута | 23,5 | 11,7 | |
Организация потока условно здоровых пациентов на забор крови | Количество человек в очереди на заборный пункт крови, абс. | 2,4 | 1,2 |
Доля условно больных пациентов в потоке здоровых детей, % | 8,3 | 0,0 | |
Доля здоровых детей старше года в часы забора крови у детей первого года жизни, % | 62,5 | 30 | |
Сокращение количества бумажных направлений на общий анализ крови
| Доля бумажных направлений, % | 32,0 | 16,0 |
Количество человек в очереди на забор крови, абс. | 1,9 | 1 | |
Сокращение времени ожидание приема врача-отоларинголога | Количество человек в очереди на прием, абс. | 2,7 | 1,0 |
Доля неформального потока пациентов на прием, % | 34,7 | 16,0 | |
Сокращение времени ожидание приема врача-отоларинголога | Количество человек в очереди на прием, абс. | 2,1 | 1,0 |
Доля неформального потока пациентов на прием, % | 28,2 | 14,0 |
Выводы
Таким образом, «бережливые технологии» предоставляют организаторам здравоохранения и руководителям медицинских организаций новые возможности по обеспечению доступной, качественной и безопасной медицинской помощи. Это особенно важно по отношению к первичной медико-санитарной помощи, на уровне которой подавляющее большинство пациентов начинает и заканчивает получать медицинскую помощь, и особенно ценно в отношении организации медицинской помощи детям. Следует отметить, что большая часть решений по улучшению в рамках «Бережливого производства» в здравоохранении являются организационными и не налагают на медицинскую организацию дополнительных материальных затрат.
Об авторах
Е. А. Кочергина
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Автор, ответственный за переписку.
Email: keaperm@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Россия, ПермьР. Н. Трефилов
Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины
Email: keaperm@mail.ru
кандидат медицинских наук, врач-методист
Россия, МоскваИ. Г. Шинкарик
Городская детская клиническая больница № 3 им. И.П. Корюкиной
Email: keaperm@mail.ru
главный врач
Россия, ПермьН. В. Минаева
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Email: keaperm@mail.ru
проректор по образовательной деятельности, доктор медицинских наук профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Россия, ПермьСписок литературы
- ГОСТ Р 56020-2020. Бережливое производство. Основные положения и словарь. М.: Стандартинформ 2020; 16.
- Адлер Ю.П., Шпер В.Л. Бережливость не роскошь, а средство выживания: предисловие к книге Джеймса П. Вумека, Дэниеля Т. Джонса «Бережливое производство. Как избавиться от потерь и добиться процветания вашей компании». 2004, available at: https://www.intalev.ru/library/articles/article.php?ID=5083
- Паспорт приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Приложение к протоколу заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам от 26.07.2017 № 8. СПС «Консультант Плюс», available at: http://consultant.ru.
- Паспорт федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». Приложение к протоколу заседания проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 3. СПС «Консультант Плюс», available at: http://consultant.ru.
- Яковлева Т.В., Камкин Е.Г., Каракулина Е.В. и др. Реализация проектов по улучшению с использованием методов бережливого производства в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь: методические рекомендации Минздрава России. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации 2019.
- Перечень поручений по реализации Послания Президента Федеральному Собранию от 20.02.2019 № Пр-294, available at: http:// www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/59898.
- Отчет о ходе реализации регионального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» (Пермский край) по состоянию на 31.12.2022, available at: https://minzdrav.permkrai.ru/upload/iblock/aa7/gqogtkjf1qu1rou03ys5p1ik8kz3cy5y.pdf.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)