On applying “economical technologies” in children’s polyclinic

Full Text

Введение

«Бережливые технологии» предполагают определенный набор методов и инструментов, описанных в рамках концепции производственной системы «Бережливого производства», использование которых направлено на устранение потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех производственных процессов и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала [1].

В середине 50-х гг. XX в. японский инженер Т. Оно разработал Toyota Production System, которая быстро распространилась по всему миру и в 90-е гг. стала одной из самых популярных концепций производственных систем под названием Lean Production. С начала XXI в. эта концепция отсчитывает свою историю в России, где она получила свое оригинальное название – «Бережливое производство» [2].

Системное внедрение «Бережливого производства» в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации происходит с 2016 г. последовательно в рамках пилотного проекта «Бережливая поликлиника» (2016–2017 гг.), приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (2017–2018 гг.), федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в части создания и тиражирования «Новой модели организации оказания медицинской помощи (2019 г. по настоящее время) [3; 4].

Основным способом внедрения изменений при создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» является реализация проекта по улучшению – выполнение последовательных мероприятий, направленных на оптимизацию повторяющегося процесса с применением методов и инструментов «Бережливого производства», выполняемых рабочей группой в условиях временных и ресурсных ограничений. Результатом такого проекта становится новый порядок организации рабочего процесса с лучшими показателями его результативности и эффективности, а также его закрепление в деятельности медицинской организации за счет стандартизации улучшений [5].

До конца 2023 г. в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи» в рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» должны принять участие более 70 % поликлиник и поликлинических подразделений Российской Федерации [4], в том числе 100 % медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению [6].

Пермский край подключился к внедрению «бережливых технологий» в сфере охраны здоровья граждан в апреле 2017 г. в рамках второй волны первого этапа пилотного проекта «Бережливая поликлиника» в количестве двух пилотных поликлиник, с сентября 2017 г. к ним присоединились еще 14 поликлиник, а к концу 2018 г. общее количество вовлеченных в проект поликлиник Пермского края составило 44. По итогам 2022 г. в создании и тиражировании «Новой модели организации медицинской помощи» приняли участие уже более 190 поликлиник и поликлинических подразделений – более 80 % медицинских организаций Пермского края, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [7].

В первую очередь для улучшения были выбраны наиболее проблемные процессы деятельности поликлиник, с которыми связано наибольшее количество жалоб пациентов и посетителей поликлиник Пермского края: распределение и маршрутизация входящего потока пациентов, запись на прием, прием участковых врачей и врачей наиболее востребованных специальностей.

«Бережливые технологии» в значительной степени помогают повысить доступность, качество и безопасность медицинской помощи за счет повышения результативности и эффективности процессов оказания медицинской помощи, создания оптимальной логистики потоков пациентов, организации эргономики рабочего пространства, эффективного использования медицинской техники и оборудования, снабжения рабочих кабинетов медицинской организации запасами по принципу «точно вовремя». В конечном счете всё это повышает удовлетворенность пациентов условиями и результатами оказания медицинской помощи. При этом внедрение «бережливых технологий» и достижение целевых значений критериев «Новой модели организации оказания медицинской помощи» в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, является государственным приоритетом [6].

Поликлиника городской детской клинической больницы № 3 им. И.П. Корюкиной г. Перми, главный врач И.Г. Шинкарик (далее – детская поликлиника), внедряет «бережливые технологии» с 2017 г.

Важным элементом успешного применения практики «Бережливого производства» является вовлечение работников организации в улучшение процессов. Начало вовлечения – это обучение. Обученные работники становятся источниками знаний, транслируют их в рабочем коллективе, формируют костяк рабочих команд проектов по улучшению.

Команда проекта состоит из 6–7 вовлеченных инициативных работников, заинтересованных в результате. Это могут быть не только врачи, но и медицинские сестры, регистраторы, администраторы, работники отдела кадров, бухгалтерии, вспомогательный персонал – любой работник, имеющий желание и способность инвестировать свое время для работы в проекте по улучшению 2–3 дня в неделю. При этом участие в команде должно быть добровольным. Обязательным также является положительное отношение всего персонала медицинской организации к проектной деятельности.

Ежегодно в детской поликлинике реализуется 2–3 проекта по улучшению. Реализация проектов осуществляется непрерывно. Один и тот же процесс может претерпевать несколько стадий улучшений.

Проект по улучшению реализуется в рамках определенной методологии и ограничивается жесткими временными рамками (рисунок).

Наряду с реализацией проектов по улучшению в детской поликлинике осуществляется тиражирование улучшений – внедрение стандартов улучшенных аналогичных процессов других медицинских организаций.

Цель исследования – провести анализ практики работы детской поликлиники в рамках проектов «Бережливого производства».

 

Рис. Типовые этапы реализации проекта по улучшению [5]

 

Материалы и методы исследования

В качестве первого проекта по улучшению в детской поликлинике был реализован проект «Организация входящего потока пациентов на прием к врачу-педиатру участковому в дни приема условно больных детей». На этапе «Подготовка и открытие» в целях выбора рабочего процесса для улучшения перед началом реализации проекта проводилось предпроектное исследование: анкетирование родителей пациентов. Опрошено 39 человек. Установлена наиболее распространенная при обслуживании в детской поликлинике проблема – очередь на прием к врачу-педиатру участковому (31,5 %). На основании результатов анкетирования проведено картирование очередей перед кабинетами врачей-педиатров участковых – количественная оценка очереди каждый час рабочей смены в течение рабочей недели детской поликлиники. На этапе «Диагностика и целевое состояние» проводились: картирование потока, создание ценностей, анализ статистических данных медицинской информационной системы, анализ расписания работы кабинетов врачей-педиатров участковых, анализ первичной медицинской документации. Определена цель проекта по улучшению: сокращение очереди на прием и времени ожидания приема врача-педиатра участкового в дни приема условно больных детей.

Результаты и их обсуждение

Анализ картирования очереди к участковому педиатру выявил наиболее проблемные дни работы педиатрического отделения с точки зрения очереди на прием: среда (3,1 человека), понедельник (3,6 человека), пятница (4,7 человека) – дни приема условно больных пациентов в детской поликлинике. Анализ текущего состояния процесса позволил установить, что количество талонов предварительной записи на прием составило 12 штук (интервал приема 15 мин, время приема 3 ч); среднее количество записанных пациентов – 9,8 человека, среднее количество свободных талонов – 2,2 талона (18,3 %), средняя явка по записи – 6,5 человека, неявка – 3,3 человека (27,5 %); среднее количество пациентов, которых врач-педиатр принимает без предварительной записи, – 11 человек (62,9 %) (неформальный поток пациентов). Врач-педиатр принимал в среднем 17,5 пациента в период времени приема, рассчитанного на 12 талонов предварительной записи. Средняя очередь на прием к врачу-педиатру участковому составила 3,7 человека, средняя продолжительность ожидания приема – 37,8 мин, для пациентов неформального потока, соответственно,5,3 человека и 52,4 мин. Структура потока пациентов на прием выглядела следующим образом: 67 % – на повторный прием по поводу заболевания,19,1 % – на первичный прием по поводу заболевания и 13,9 % – с профилактической целью (непрофильные пациенты). Кроме того, среди приемов врачей-педиатров отмечались совмещенные приемы (при временном отсутствии врача-педиатра врач-педиатр соседнего участка осуществляет прием пациентов с двух участков одновременно). Средняя очередь на такие приемы оказалась в 2 раза больше: 5,0 против 2,3 человека.

Анализ выявленных проблем, проведенный с помощью инструмента «Пять почему», позволил выявить следующие причины: родители пациентов недостаточно информированы и мотивированы в отношении необходимости оформления предварительной записи на примем (по результатам анкетирования 76,3 % родителей пациентов в очереди не предпринимали попыток записаться на прием); поток пациентов на повторный прием по поводу заболевания превышает лимит записи; не организована работа с неявками пациентов на прием; здоровые дети старше года не могут записаться на прием в день приема условно здоровых детей из-за возрастных ограничений записи; непрофильный поток пациентов по поводам, которые не требуют приема врача-педиатра, например, оформление справок; не организована плановая и экстренная замена врачей-педиатров участковых; не организован отдельный первичный прием детей по поводу заболевания, нуждающихся в неотложной помощи.

В рамках стартового совещания проекта по улучшению был утвержден следующий перечень контрмер по устранению коренных причин выявленных проблем:

– разработать и внедрить расписание приема врачей-педиатров на понедельник, среду и пятницу, в котором выделить утренние, дневные и вечерние приемы, увеличить лимит записи с 12 до 18 талонов за счет сокращения времени приема с 15 до 10 мин;

– организовать работу кабинета неотложной помощи, кабинета выдачи справок и направлений, распределять входящий поток пациентов посредством администратора холла на врачей-педиатров участковых (прием по предварительной записи), кабинет неотложной помощи (первичный прием по заболеванию без предварительной записи), кабинет выдачи справок и направлений; снять запрет на запись детей старше года на прием с профилактической целью по четвергам;

– разработать и внедрить цепочку взаимопомощи для плановой и экстренной замены врачей педиатров-участковых, запретить проведение совмещенных приемов врачами-педиатрами участковыми.

По итогам реализации проекта были получены следующие результаты: очередь на прием сократилась с 3,7 до 1,2 человека, время ожидания приема уменьшилось с 37,8 до 8 мин, доля неформального потока пациентов на прием снизилась с 62,9 до 32,6 %, доля первичных больных пациентов сократилась с 2,1 до 0 %, доля неявок по записи уменьшилась с 27,0 до 22,8 %, доля совмещенных приемов пациентов сократилась с 47,4 до 0 %. При этом все решения по улучшению носили организационный характер и не потребовали дополнительных инвестиций со стороны детской поликлиники.

Результаты улучшений в других проектах детской поликлиники представлены в таблице.

 

Результаты реализации проектов по улучшению в детской поликлинике

Проект по улучшению	Показатель достижения цели проекта	Исходное значение	Достигнутый результат
Сокращение времени прохождения профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних в возрасте 12 месяцев	Количество визитов в медицинскую организацию, единица	3,3	1,0
	Время пребывания пациента в поликлинике, ч	3,8	1,9
	Количество человек в очереди на прием, абс.	3,8	1,5
	Время ожидания приема, минута	23,5	11,7
Организация потока условно здоровых пациентов на забор крови	Количество человек в очереди на заборный пункт крови, абс.	2,4	1,2
	Доля условно больных пациентов в потоке здоровых детей, %	8,3	0,0
	Доля здоровых детей старше года в часы забора крови у детей первого года жизни, %	62,5	30
Сокращение количества бумажных направлений на общий анализ крови	Доля бумажных направлений, %	32,0	16,0
	Количество человек в очереди на забор крови, абс.	1,9	1
Сокращение времени ожидание приема врача-отоларинголога	Количество человек в очереди на прием, абс.	2,7	1,0
	Доля неформального потока пациентов на прием, %	34,7	16,0
Сокращение времени ожидание приема врача-отоларинголога	Количество человек в очереди на прием, абс.	2,1	1,0
	Доля неформального потока пациентов на прием, %	28,2	14,0

 

Выводы

Таким образом, «бережливые технологии» предоставляют организаторам здравоохранения и руководителям медицинских организаций новые возможности по обеспечению доступной, качественной и безопасной медицинской помощи. Это особенно важно по отношению к первичной медико-санитарной помощи, на уровне которой подавляющее большинство пациентов начинает и заканчивает получать медицинскую помощь, и особенно ценно в отношении организации медицинской помощи детям. Следует отметить, что большая часть решений по улучшению в рамках «Бережливого производства» в здравоохранении являются организационными и не налагают на медицинскую организацию дополнительных материальных затрат.

About the authors

E. A. Kochergina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: keaperm@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pediatrics with Course of Outpatient Pediatrics

Russian Federation, Perm

R. N. Trefilov

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: keaperm@mail.ru

Candidate of Medical Sciences, physician-methodist

Russian Federation, Moscow

I. G. Shinkarik

City Children’s Clinical Hospital № 3 named after I.P. Koryukina

Email: keaperm@mail.ru

Chief Physician

Russian Federation, Perm

N. V. Minaeva

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: keaperm@mail.ru

MD, PhD, Professor, Deputy Rector for Educational Activity, Head of the Department of Pediatrics with Course of Outpatient Pediatrics

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files