CORRECTION OF HYPERSPLENISM IN PORTAL HYPERTENSION SURGERY

Full Text

Введение Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию тяжелых осложнений: асцита, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, гиперспленизма, печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, которые в большинстве случаев встречаются в сочетании. Гиперспленизм диагностируют у 50-80 % больных с портальной гипертензией (ПГ) на фоне цирроза печени (ЦП), что значительно ухудшает прогноз как при желудочно-кишечном кровотечении, так при напряженном асците [1, 5]. Наличие панцитопении способствует присоединению инфекции, приводит к гипокоагуляции, нарушает кровоснабжение тканей, ограничивает возможности проведения противовирусной терапии [1, 2]. Для лечения гиперспленизма используют как хирургические, так и консервативные методы, к отрицательным моментам последних относят дороговизну и временный эффект [3, 4, 6, 7]. Из всех хирургических вмешательств спленэктомия дает стойкий положительный эффект [1, 8-11], но сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью. Некоторые хирурги отмечают уменьшение проявлений гиперспленизма после наложения дистальных спленоренальных анастомозов (ДСРА) с перевязкой селезеночной артерии и без нее, другие - после операции Sugiura-Futagawa [9, 10]. Последнее время все большую популярность завоевывают рентгеноэндоваскулярные вмешательства на сосудах селезенки как наименее травматичные [1-3]. В то же время они могут сопровождаться осложнениями, а результат лечения зависит от полноты эмболизации селезеночной артерии. В 90 % случаев через 3-6 месяцев после процедуры возникает рецидив гиперспленизма в результате развития артериальных коллатералей и/или реканализации селезеночной артерии, что требует многоэтапной эндоваскулярной редукции кровотока [3]. Общепринятого алгоритма лечения гиперспленизма при ПГ пока нет. Изучение результатов коррекции панцитипении различными способами актуально для выбора индивидуальной тактики лечения. Цель исследования - оценить эффективность дистальных спленоренальных анастомозов без перевязки селезеночной артерии и операции Sugiura-Futagawa в коррекции гиперспленизма у больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии и ВРВП, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Материалы и методы исследования В Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) прооперировано 66 пациентов по поводу ЦП различной этиологии, ПГ, осложненной ВРВП, гиперспленизмом. Мужчин было 36, женщин 30. Возраст пациентов колебался от 16 до 69 лет и в среднем составил 40,13 ± 9,03 г. Сорока пяти больным, госпитализированным в экстренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения из ВРВП или же сразу после него, при неэффективности консервативного и эндоскопического лечения была выполнена модифицированная нами разобщающая операция Sugiura-Futagawa (патент на изобретение № 2492823 от 20.09.2013 г.). У всех пациентов причиной ПГ служил ЦП различной этиологии: алкогольный - у 14 (40 %) больных, вирусный - у 11 (31,4 %), криптогенный - у 10 (28,6 %). Степень компенсации печеночных функций до операции по классификации Child-Pugh была определена как класс А - у 4 (11,4 %), класс В - у 13 (37,2 %), класс С - у 18 (51,4 %) больных. Степень тяжести кровопотери соответствовала первому классу у 16 (31,4 %), второму классу - у 17 (33,3 %) и третьему классу - у 18 (35,3 %) больных. В плановом порядке для первичной или вторичной профилактики кровотечения из ВРВП 21 пациенту был наложен дистальный спленоренальный анастомоз без перевязки селезеночной артерии. Причиной ПГ у пациентов чаще всего служил ЦП вирусной этиологии (15), реже - криптогенный (3) и алкогольный (3). Печеночно-клеточная недостаточность до операции соответствовала стадии А по Child-Pugh в 47,6 % случаев, стадии В - в 52,4 %. Через 7 дней и через 12 месяцев после оперативного вмешательства оценивали выраженность гиперспленизма по сравнению с данными до операции. Среди пациентов, перенесших модифицированную разобщающую операцию Sugiura-Futagawa, отдаленные результаты удалось изучить у 35 (77,8 %) (1-я группа), после наложения ДСРА - у 18 (85,7 %) (2-я группа). Данные, полученные в результате исследования, подвергались статистической обработке. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М ± σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Для исключения влияния выбросов оценку среднего значения проводили с использованием медианы. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики - тест Вилкоксона, Манна-Уитни для парных сравнений (для сопоставления количественных признаков одной группы в разные периоды). Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью однофакторного корреляционного анализа, вычисляли коэффициент корреляции (r) Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости р ≤ 0,05. Результаты и их обсуждение У пациентов 1-й группы при поступлении количество эритроцитов в среднем составило (3,58 ± 0,52)1012 (медиана 3,44), уровень гемоглобина - 98,25 ± 15,95 г/л (медиана 98,5), гематокрит - 29,11 ± 15,12 % (медиана 28). Содержание лейкоцитов в среднем было (6,33 ± 4,52)109 (медиана 5,95), тромбоцитов - (107,62 ± 46,30)109 (медиана 110,6), что свидетельствовало о наличии у них умеренных признаков гиперспленизма. Показанием к оперативному лечению считали продолжающееся кровотечение из ВРВП и желудка, которое не удалось остановить консервативными мероприятиями, применением зонда-обтуратора, эндоскопическими способами, или его ранний рецидив после этих видов лечения, а также рецидив кровотечения из ВРВП после шунтирующих операций, при тромбозе воротной вены и ее ветвей. Всем пациентам выполнена разобщающая операция Suguira-Futagawa в модификации клиники, которая включала спленэктомию и деваскуляризацию дистального отдела пищевода и проксимальной части желудка, гастротомию и наложение эзофаго-эзофагоанастомоза циркулярным сшивающим аппаратом в дистальном отделе пищевода, фундопликацию по Ниссену, впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с брауновским соустьем. В раннем послеоперационном периоде признаки гиперспленизма были корригированы за счет значимого увеличения количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов (табл. 1). Таблица 1 Коррекция гиперспленизма после операции Sugiura-Futagawa Показатели общего анализа крови До операции На 7-е сутки после операции Через год после операции Достоверность Эритроциты, 1012 3,58 ± 0,52 Медиана 3,44 3,9±0,26 Медиана 3,95 3,96 ± 0,36 Медиана 4,02 р1 = 0,015* р2 = 0,72 р3 = 0,004* Гемоглобин, г/л 98,25 ± 15,95 Медиана 98,5 107 ± 7,76 Медиана 106,5 116,0 ± 10,30 Медиана 115,5 р1 = 0,011* р2 = 0,75 р3 = 0,5 Лейкоциты, 109 6,33 ± 4,52 Медиана 5,95 8,8 ± 3,49 Медиана 9,49 8,55 ± 1,48 Медиана 8,42 р1 = 0,028* р2 = 0,50 р3 = 0,004* Тромбоциты, 109 107,62 ± 46,3 Медиана 110,6 181,28 ± 52,45 Медиана 171,75 243,00 ± 107,52 Медиана 279,1 р1 = 0,005* р2 = 0,004* р3 = 0,11 Примечание. Здесь и в табл. 2 статистически значимые различия отмечены * по критерию Вилкоксона (р не менее 0,005): р1 - значимость различий в группах больных до операции и через год; р2 - значимость различий в группах больных через 7 суток после операции и через год; р3 - значимость различий в группах больных до операции и через 7 суток после операции. Однолетняя выживаемость у больных ЦП класса А после операции Sugiura-Futagawa составила 100 %, у пациентов ЦП класса В и С была практически одинаковой - 86,6 и 90,9 % соответственно. У всех обследованных больных рецидивов кровотечения в течение 12 месяцев не было. По данным ФГС у 30 (85,7 %) пациентов ВРВП на момент осмотра не было, у четырех найдены ВРВП первой степени (11,5 %) и у одного - второй (2,8 %). Через год после оперативного лечения количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина были достоверно выше дооперационного уровня (табл. 1). При сравнении показателей в раннем и отдаленном послеоперационных периодах отмечена тенденция к увеличению количества тромбоцитов. При проведении статической обработки материала не обнаружено зависимости коррекции признаков гиперспленизма от пола, возраста пациентов, тяжести ПН при ЦП, а также исходного уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. У пациентов 2-й группы в общем анализе крови до хирургического вмешательства отмечали признаки гиперспленизма: анемию легкой степени тяжести, умеренную лейкопению и тромбоцитопению (табл. 2). Диаметр селезеночной вены положительно коррелировал с количеством лейкоцитов до операции. Чем шире была селезеночная вена, тем больше были выражены признаки гиперспленизма по лейкоцитарному ростку (r = 0,57; p = 0,03). В раннем послеоперационном периоде панцитопения уменьшалась за счет значимого увеличения количества лейкоцитов и тенденции к повышению тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина (см. табл. 2). Таблица 2 Коррекция гиперспленизма после наложения дистальных спленоренальных анастомозов Показатели общего анализа крови До операции После операции Через год Достоверность Эритроциты, 1012 3,83 ± 0,77 Медиана 4,1 4,06 ± 0,53 Медиана 4.4 4,4 ± 0,84 Медиана 4,1 р1 = 1 р2 = 1 р3 = 0,44 Гемоглобин, г/л 102,68 ± 21,99 Медиана 100 112,79 ± 20,28 Медиана 116 109,32 ± 19,07 Медиана 111 р1 = 1 р2 = 1 р3 = 0,24 Лейкоциты, 109 4,15 ± 1,98 Медиана 3,7 6,98 ± 3,35* Медиана 5,8 4,97 ± 1,03 Медиана 5 р1 = 0,71 р2 = 0,24 р3 = 0,009* Тромбоциты, 109 77,59 ± 44,01 Медиана 70 117,37 ± 58,88 Мендиана 126 120,42 ± 54,42 Медиана 125 р1 = 0,34 р2 = 0,28 р3 = 0,17 При обследовании через 12 месяцев после ДСРА без перевязки селезеночной артерии рецидивов кровотечения в течение года не было, а годичная выживаемость составила 100 %. По данным ФГС ВРВП полностью исчезли у 15 (78,9 %), у 4 уменьшились до 1-й степени. У одной пациентки через год после операции при дуплексном сканировании диагностирован тромбоз шунта, но рецидива кровотечения не было, а наблюдали ВРВП 1-й степени. Ей было проведено эндоскопическое лигирование ВРВП. При осмотре еще через год диагностирована реканализация тромбированного анастомоза. Через год после оперативного лечения показатели красной крови существенно не отличались от таковых в дооперационном и раннем послеоперационном периоде (см. табл. 2). Уровень лейкоцитов значимо повысился в раннем послеоперационном периоде, но через год их количество соответствовало дооперационному. Количество тромбоцитов после наложения ДСРА без перевязки селезеночной артерии имело тенденцию к увеличению в раннем послеоперационном периоде. Через 12 месяцев их уровень существенно не изменился по сравнению с ранним послеоперационным периодом, но был в 1,5-2,0 раза выше дооперационного. У одной пациентки через 6 месяцев после наложения спленоренального анастомоза, несмотря на повышение количества тромбоцитов до 600·109 в раннем послеоперационном периоде, диагностировали рецидив тромбоцитопении при нормально функционирующем анастомозе, значительном уменьшении размеров селезенки и отсутствии геморрагического синдрома. Обнаружена прямая зависимость количества тромбоцитов в отдаленном периоде от тяжести анемии после шунтирующей операции (r = 0,97; p = 0,005), от исходной объемной скорости кровотока по воротной вене (r = 0,90; p = 0,037) и ее диаметра (r = 0,87; p = 0,01) и сильная обратная корреляция с активностью АЛТ до хирургического вмешательства (r = 0,90; p = 0,04). Эти показатели могут служить предикторами эффективности спленоренальных анастомозов в отдаленном периоде в лечении гиперспленизма. Тромбоцитопения через год после наложения ДСРА корригировалась лучше у больных с незначительным цитолизом до операции, удовлетворительной объемной скоростью кровотока в воротной вене, умеренным ее расширением и легкой анемией в раннем послеоперационном периоде. Хирургическое лечение гиперспленизма обычно связывают со спленэктомией, перевязкой или эндоваскулярной окклюзией селезеночной вены [1, 7-11]. После удаления селезенки в раннем послеоперационном периоде количество лейкоцитов может снижаться, а в отдаленном периоде явления гиперспленизма уменьшаются [3, 6, 7]. По данным некоторых авторов, количество лейкоцитов и тромбоцитов через год после спленэктомии увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с дооперационным периодом [6, 10, 11]. В то же время спленэктомия у больных ЦП часто сопровождается развитием тромбоза воротной вены и сепсиса, что ограничивает возможности применения этой операции в лечении гиперспленизма. Развитие и совершенствование современных технологий позволяют безопасно выполнять лапароскопическую спленэктомию и при умеренной спленомегалии, при этом избегая тяжелых послеоперационных осложнений, поэтому в последние десятилетия эта операция снова стала широко применяться в лечении гиперспленизма [1, 6, 8-10]. Некоторые дополняют лапароскопическое удаление селезенки азигопоральной дисконнекцией [4, 7, 10]. Удаление селезенки - обязательный компонент операции Sugiura-Futagawa. По нашим данным, через 7 суток и через год после операции Sugiura-Futagawa показатели по всем трем кроветворным росткам значимо превышали дооперационные и укладывались в референтный интервал, что свидетельствовало о коррекции гиперспленизма. Количество лейкоцитов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах было одинаковым, а количество тромбоцитов имело тенденцию к увеличению в отдаленные сроки. Положительное влияние проксимального спленоренального анастомоза в сочетании со спленэктомией и без нее на проявления гиперспленизма отмечено в некоторых работах, что значительно улучшает качество жизни в отделанном периоде [4, 5, 7, 11]. Мы также убедились в эффективности ДСРА (даже без перевязки селезеночной артерии) в лечении панцитопении на фоне ПГ. Хотя количество тромбоцитов и лейкоцитов ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периодах не достигало нормальных значений, их уровень превышал дооперационный. Использование ДСРА не только позволяет снизить давление в системе воротной вены, предупредить повторные кровотечения из ВРВП, но и положительно влияет на проявления гиперспленизма, хотя этот эффект меньше, чем после спленэктомии и операции Sugiura-Futagawа. Явления гиперспленизма после шунтирующих операций уменьшаются или полностью исчезают в зависимости от степени уменьшения или нормализации размеров селезенки после операции [8]. В то же время мы отметили, что даже значительное уменьшение размеров селезенки, которое косвенно свидетельствует о хорошей проходимости спленоренального анастомоза, не гарантирует значительной коррекции панцитопении. По нашим данным, уровень тромбоцитов после наложения ДСРА повышался больше у больных с незначительным цитолизом до операции, удовлетворительной объемной скоростью кровотока в воротной вене, умеренным ее расширением и легкой анемией в раннем послеоперационном периоде. С.А. Алентьев и соавт. (2006) отметили увеличение количества тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде после перевязки селезеночной артерии и наложения мезентерикокавального Н-анастомоза с аутовенозной вставкой. Рецидив тромбоцитопении авторы отметили во всех случаях через 3 месяца и связали с развитием коллатерального притока к селезенке и реканализацией селезеночной артерии [1]. Выводы 1. Выполнение операции Sugiura-Futagawa с удалением селезенки позволяет в раннем и отдаленном послеоперационных периодах корригировать все признаки гиперспленизма. 2. Наложение дистальных спленоренальных анастомозов без перевязки селезеночной артерии положительно влияет на признаки гиперспленизма, что проявилось достоверным повышением количества лейкоцитов сразу после операции и тенденцией к повышению количества тромбоцитов и эритроцитов через год. 3. Предикторами коррекции гиперспленизма в отдаленном периоде после декомпрессирующей воротную систему операции служат исходный уровень эритроцитов, лейкоцитов, активность трансаминаз, объемная скорость кровотока по воротной вене.

About the authors

L P Kotelnikova

Email: splaksin@mail.ru

I S Mukhamadeev

I G Burnyshev

R A Stepanov

N N Fedachuk

References

Supplementary files