ENDOSURGICAL INTERVENTIONS FOR ADRENAL TUMORS

Full Text

Введение В последние годы активно внедряются эндоскопические методы удаления опухолей надпочечников: либо лапароскопические, либо ретроперитонеальные [1, 5, 6]. Возможность удаления гормоноактивных, злокачественных опухолей, а также образований надпочечников больших размеров подобным способом подвергается сомнению. Совершенствование технических приемов и способов предоперационной подготовки пациентов, применение гибридных операций расширили возможности эндоскопических вмешательств при опухолях надпочечников диаметром более 5 см и гормоноактивных. В ряде исследований убедительно показаны возможности и преимущества эндохирургии в лечении феохромоцитом, хотя особенности ведения пациентов и технические детали оперативных вмешательств продолжают обсуждаться [2, 5, 6]. Доказано, что лапароскопические операции позволяют выполнить полноценную лимфодиссекцию при злокачественных опухолях толстой кишки, желудка [3, 4]. Эндоскопическое удаление злокачественных образований надпочечников (как первичных, так и вторичных) также может иметь значительные преимущества без ущерба для радикальности оперативного вмешательства. Сообщений об эндохирургических вмешательствах при злокачественных опухолях надпочечников немного, а опыт их применения пока невелик [7, 8]. Кроме того, лапароскопический доступ позволяет выполнять комбинированные операции по поводу сопутствующих заболеваний органов брюшной полости. Научный и технический прогресс в хирургии и анестезиологии создал объективные условия для выполнения симультанных операций без значительного увеличения длительности и травматичности хирургических вмешательств, что повысило интерес к таким вмешательствам. Дальнейшее изучение возможностей эндохирургического лечения опухолей надпочечников остается актуальной проблемой. Цель исследования - изучить особенности интраоперационного и раннего послеоперационного периодов при доброкачественных, злокачественных гормононеактивных образованиях надпочечников и опухолях хромаффинной ткани (ОХТ) различного диаметра у пациентов, оперированных с использованием эндовидеохирургических технологий, а также оценить результаты симультанных лапароскопических операций при опухолях надпочечников. Материалы и методы исследования В Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) с 2011 по 2016 г. оперировано 82 пациента по поводу различных заболеваний надпочечников. В последнее десятилетие в связи с широким внедрением в медицинскую практику УЗИ, КТ и МРТ отмечено относительное увеличение количества пациентов с опухолевыми поражениями надпочечников. По нашим данным, их количество составило 1,5 % от всех плановых госпитализаций в хирургическое отделение. В 22 случаях удаление надпочечника было выполнено «открытым» способом, в 60 - лапароскопическим. Эндоскопические вмешательства в лечении опухолей надпочечников в ПККБ начали применять с 2011 г., причем соотношение «открытых» операций и лапароскопических с 2011 по 2013 г. составило 1:2, с 2014 по 2016 г. - 1:3,5. Симультанные операции выполнены 11 пациентам, причем двоим из них - по два комбинированных вмешательства. В комплекс дооперационных диагностических мероприятий входило исследование гормонального фона, УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Все пациенты, оперированные эндохирургическим доступом, были разделены на две группы: в первую группу вошли 32 человека, у которых диаметр опухоли не превышал 5 см, во вторую - 28 больных с размером образования надпочечника более 5 см (28). Сравнения в группах проводили с учетом морфологической структуры удаленной опухоли. Результаты хирургического лечения оценивали по длительности оперативного вмешательства и госпитализации, количеству конверсий и послеоперационных осложнений. Анализ полученных результатов проводили с помощью стандартных прикладных компьютерных программ Statistica for Windows 6,0, Exсel 2003. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М ± σ, где М - среднее арифметическое значение, σ - стандартное отклонение. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью множественного регрессионного анализа, вычисляли коэффициенты корреляции (r) Спирмена, а также уровни их значимости. Пороговый уровень статистической значимости (p) принят 0,05. Результаты и их обсуждение Возраст пациентов с опухолями надпочечников - от 22 до 72 лет, в среднем 44,0 ± 16,4 г. Самый молодой пациент был оперирован по поводу непаразитарной кисты надпочечника. Максимальный возраст - у пациента со злокачественной параганглиомой. Мужчин было 18, женщин - 64. Из 22 пациентов, оперированных «открытым» доступом, у 4 диагностирован адренокортикальный рак, еще у 4 - феохромоцитомы, у 3 - доброкачественные гормононеактивные опухоли, у 2 - доброкачественные гормоноактивные опухоли (альдостерома и кортикостерома). Двое оперировано по поводу кист надпочечников больших размеров. Среди больных с феохромоцитомами в одном случае дополнительно обнаружена светлоклеточная аденома коркового слоя, а у 3 - опухоли с высоким потенциалом злокачественности (PASS 6-8). Шесть пациентов оперированы по поводу метастатического поражения надпочечников. Ранее они перенесли радикальные операции по поводу рака легкого (2), почки (2), молочной железы (2). У одной пациентки гистологически выявлена хроническая гематома надпочечника с оссификацией и фиброзом окружающей клетчатки. В качестве хирургического доступа использовали разрез Кохера (4), косой разрез вдоль левой реберной дуги (4), торакофренолюмботомию (4), углообразный разрез с поворотом в соответствующую сторону (4), верхнесрединную лапаротомию (2), торакофренолапаротомию (2), люмботомию (2). Выбор доступа зависел от локализации опухоли, распространенности процесса, наиболее вероятной морфологии, а также наличия необходимости выполнения симультанных операций. У 3 пациентов кроме опухоли надпочечника диагностирована доброкачественная опухоль правой доли печени. Им была выполнена комбинированная операция: адреналэктомия и резекция печени углообразным доступом при локализации опухоли в правом надпочечнике и срединная лапаротомия при левостороннем образовании надпочечника. Еще 3 больным произведена нефрэктомия с использованием торакофренолюмботомии, одному - пластика брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи сетчатым протезом, причем у этого же пациента выполнена двусторонняя адреналэктомия. Во всех случаях при подозрении на злокачественную природу образования надпочечника производили интраоперационное экспресс-гистологическое исследование, а вмешательство дополняли лимфаденэктомией из забрюшинной клетчатки. Средний размер опухолей, удаленных «открытым» способом, составил 9,12 ± 5,20 см. Только у 6 пациентов, оперированных «открытым» доступом, размер опухоли не превышал 5 см (27,3 %), из них в 4 случаях при гистологическом исследовании обнаружены злокачественные образования. После «открытых» операций у одного пациента (4,5 %) развился экссудативный плеврит, потребовавший пункционного лечения. Еще у одного больного диагностировано скопление экссудата в ложе удаленной опухоли, которое потребовало пункции под контролем УЗИ. Продолжительность госпитализации колебалась от 10 до 24 суток, в среднем составила 15,5 ± 4,5 суток. Из 60 пациентов, оперированных эндохирургическим доступом, у 37 обнаружены аденомы, 6 из них были гормоноактивные, у 8 пациентов выявлены кисты, у 6 - феохромоцитомы, причем в 2 случаях с высоким потенциалом злокачественности, у 4 - адренокортикальный рак, у 2 - метастазы злокачественных опухолей другой локализации, еще у 2 - липомы и в одном случае - узловая гиперплазия коры надпочечника. Слева опухоль локализовалась у 34, справа - у 25 пациентов. В одном случае произведена двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия. По данным компьютерной томографии размеры опухоли хромаффинной ткани колебались от 2,1 до 15,6 см, в среднем - 7,0 ± 2,7 см. Размеры аденом варьировались от 1,5 до 13,1 см, в среднем 4,5 ± 2,7 см, злокачественных образований надпочечников - от 2,5 до 9,2 см, в среднем 5,5 ± 2,9 см. У 33 больных размеры опухоли не превышали 5 см (1-я группа). У 27 колебались от 5 до 10 см (2-я группа), среди них после морфологического исследования диагностированы светлоклеточные аденомы (12), непаразитарные кисты (8), феохромоцитомы (4), адренокортикальный рак (1), метастазы рака почки (1), молочной железы (1). Всем пациентам была выполнена лапароскопическая адреналэктомия: слева с использованием трех троакаров, справа - четырех. Точки для их установки использовали традиционные: с обеих сторон вдоль реберной дуги. Справа дополнительно устанавливали троакар для печеночного ретрактора в эпигастральной области. У пациентов с опухолями более 5 см дополнительно производили удаление окружающей жировой клетчатки. Конверсий было четыре (6,6 %): две - по поводу кровотечения из-за соскальзования лигатуры с культи надпочечниковой вены, одна - из-за выраженного фиброза тканей забрюшинного пространства на фоне хронической гематомы надпочечника, еще одна - из-за инвазии злокачественной опухоли надпочечника в ворота левой почки. После конверсии 2 больным выполнено прошивание устья надпочечниковой вены проленом 5-0, одному - адреналэктомия с удалением паранефральной клетчатки, другому - удаление надпочечника, почки и окружающей клетчатки забрюшинного пространства. Во время выполнения лапароскопической адреналэктомии в 2 случаях (3,3 %) в ходе мобилизации надпочечника произошло ранение диафрагмы, потребовавшее клипирования раны диафрагмы и дренирования плевральной полости. В обоих случаях конверсия не потребовалась, осложнений послеоперационного периода не отмечено. Длительность операции колебалась от 45 до 170 мин, в среднем составив 98,0 ± 34,5 мин. Послеоперационное осложнение диагностировано у одного больного (1,6 %). У него сформировалась гематома в ложе удаленной опухоли, пролеченная консервативно. Отмечена зависимость продолжительности вмешательства от размера опухоли: в 1-й группе средняя продолжительность вмешательства составила 84,0 ± 15,6 мин; во 2-й - 116,0 ± 35,3 мин (r = 0,39, p = 0,03). Размер удаляемой опухоли не влиял на количество послеоперационных осложнений (r = 0,09, p = 0,70). В 2 случаях при опухолях 10 см и более выполнена мануально-ассистированая адреналэктомия, что ускорило мобилизацию опухоли, не влияя на продолжительность стационарного лечения и течение послеоперационного периода. Для извлечения удаленного надпочечника из брюшной полости во всех случаях использовался экстракционный пакет. Обращений пациентов по поводу рецидивов опухолей или метастатического поражения троакарных доступов в течение 1-4 лет после лапароскопической адреналэктомии не было. Пяти пациентам (8 %) симультанно выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Проведение комбнированной операции удлиняло оперативное вмешательство на 15-20 мин, не увеличивая количество послеоперационных осложнений и длительность госпитализации (р = 0,009 и р = 0,006). Активизация пациентов после лапароскопических операций происходила в более ранние сроки, причем значимых отличий в сроках активизации у пациентов с гормоноактивными, неактивными и злокачественными опухолями не выявлено (р = 0,94, р = 0,80, р = 0,85 соответственно). Средняя продолжительность госпитализации составила 7,5 ± 2,8 суток. Выводы 1. Размеры опухоли надпочечника увеличивали длительность лапароскопической адреналэктомии в среднем на 32 минуты без значимого влияния на количество послеоперационных осложнений. 2. Симультанные операции при опухолях надпочечников, выполненные из лапароскопического доступа, незначительно удлиняли операцию, не увеличивая количество послеоперационных осложнений и длительность госпитализации.

About the authors

L P Kotelnikova

A N Fedachuk

Email: 89024747460@mail.ru

G Yu Mokina

References

Supplementary files