CLINICAL PECULIARITIES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA COURSE INDUCED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIA AND STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Full Text

Введение В настоящее время в Российской Федерации наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, что связано с переходом эпидемии из концентрированной стадии (уязвимые группы) в генерализованную [5]. Особенностью ВИЧ-инфекции в современных условиях является быстрое увеличение числа тяжелых больных на поздних стадиях заболевания, когда ведущее место при поражении дыхательного тракта нетуберкулезной этиологии отводится внебольничным пневмониям, вызванным различными бактериальными патогенами, поражающими ВИЧ-позитивных пациентов в 7,8 раза чаще, чем популяцию в целом [2, 5, 6, 8, 10]. Пермский край является территорией риска по распространенности ВИЧ-инфекции, где показатель заболеваемости (64,2 на 100 000 населения) превышает аналогичный показатель по России (54,3 на 100 000), темп прироста - 18,7 %. Ведущими в структуре причин смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов остаются: туберкулез - 32,7 %, заболевания органов дыхания - 12,0 %, болезни печени - 8,7 % [3]. Этиологическая структура нарушений со стороны респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных различна. Так, зарубежные авторы указывают на частое поражение легочной ткани, связанное с пневмоцистой (45 %), различными бактериями (42 %), микобактерией Коха (5 %), цитомегаловирусом (4 %), аспергиллой (2 %), криптококком (1 %) [10]. При этом они отмечают лидирующую роль Streptococcus рneumoniaе (S. pneumonia), Staphylococcus aureus (S. aureus) и Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) [7-9]. В отечественной литературе также имеются свидетельства, указывающие на то, что легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией в основном представлена бактериальными пневмониями, бронхитами (41,5 %) и туберкулезом (24,1 %) при снижении частоты пневмоцистных пневмоний с 13 до 6,9 % [1]. Таким образом, учитывая частоту регистрации бактериальных пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных актуальными проблемами являются определение ее доминирующего этиологического агента и характеристика течения. Цель исследования - выявление клинических особенностей течения внебольничных пневмоний, вызванных S. рneumoniaе и S. aureus, у ВИЧ-позитивных пациентов. Материалы и методы исследования На первом этапе работы проведено клинико-лабораторное обследование 835 ВИЧ-позитивных больных с внебольничными пневмониями, госпитализированных в краевую клиническую инфекционную больницу г. Перми в 2006-2015 гг. У всех пациентов установлены 4А и 4Б стадии ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования, в отсутствие АРТ, с количеством СД4+-Т-лимфоцитов от 350 до 720 клеток в 1 мкл. Среди больных было 467 мужчин (55,9 %) и 368 женщин (44,1 %) в возрасте от 18 до 46 лет (в среднем 31,05 ± 1,6 г.). Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 39 лет - 778 человек (93,2 ± 0,9 %). Критериями постановки диагноза пневмонии были: наличие у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани, выявление возбудителя при бактериологическом исследовании мокроты и как минимум два клинических признака из числа следующих: 1) лихорадка в начале заболевания; 2) кашель с мокротой; 3) объективные данные со стороны легких (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 4) воспалительные изменения в общем анализе крови. После определения этиологической структуры возбудителей пневмонии у ВИЧ-позитивных больных на втором этапе работы осуществлялось определение возможных клинических особенностей течения заболевания, вызванных доминирующими бактериальными агентами. Для этого обследовали 142 пациентов. Первая группа состояла из 71 ВИЧ-позитивного пациента с поражением легочной ткани, вызванным S. pneumonia, вторая группа - из 71 пациента с ВИЧ-инфекцией и поражением дыхательной системы, вызванным S. aureus. Для статистической обработки результатов использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различия определяли с помощью критерия Стьюдента при р < 0,05. Результаты и их обсуждение Анализируя этиологическую структуру пневмоний, отметим, что у 159 человек (19,0 ± 1,3 %) патогенной флоры в мокроте выявлено не было, так как у 131 больного (82,4 %) при госпитализации отсутствовал продуктивный кашель, а остальные 28 человек (17,6 %) принимали «какие-то» таблетки по совету знакомых и родственников, вследствие чего микробиологическое исследование респираторного секрета имело заведомо отрицательный результат. По вышеуказанным причинам дальнейшее определение этиологии поражения легких проводилась у 676 человек. Патология респираторного тракта, вызванная М. tuberculosis, выявлена у 245 (36,2 ± 1,8 %) госпитализированных пациентов, S. рneumoniaе - у 204 (30,1 ± 1,7 %), S. aureus - у 148 (21,8 ± ± 1,5 %), H. influenzае - у 39 (5,7 ± 0,8 %), S. pyogenes - у 17 (2,5 ± 0,6 %), М. рneumoniaе - у 10 (1,4 ± 0,4), K. рneumonia - у 8 (1,1 ± 0,4 %), M. cataralis - у 5 (0,7 ± 0,3 %). Примечательно, что у 79 человек (11,6 ± ± 1,2 %) встречались ассоциации патогенных микроорганизмов в мокроте. У 32 (4,7 ± 0,8 %) это были S. рneumoniaе и М. tuberculosis, у 25 (3,6 ± 0,7 %) - М. tuberculosis и S. aureus. Реже выявлялись М. tuberculosis и H. influenzае - у 12 чел. (1,7 ± 0,4 %), S. рneumoniaе и S. aureus - у 6 (0,8 ± 0,3 %), S. aureus и H. influenzае - у 4 (0,5 ± 0,2 %). У 77 пациентов (11,3 ± 1,2 %) при исследовании мокроты верифицированы возбудители, для которых не характерно развитие бронхолегочного синдрома, что свидетельствовало о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей. К таким микроорганизмам относились: S. viridians, S. salivarius, S. milleri, S. epidermidis, S. oralis, Enterococcus spp., C. tropicalis, C. glabrata, C. аlbicans. Таким образом, поражение легочной ткани у ВИЧ-позитивных пациентов с 4А и 4Б стадиями заболевания происходит преимущественно за счет таких этиологических агентов нетуберкулезной этиологии, как S. рneumoniaе и S. aureus, что подтверждается данными зарубежной и отечественной литературы: при количестве лимфоцитов СД4+ более 200 мкл-1 частыми этиологическими агентами пневмоний являются S. рneumoniaе и S. aureus [2, 4]. Относительно редко пневмонии у данных пациентов вызывают М. рneumoniaе и K. рneumonia (1,4 и 1,1 % соответственно). У 11,6 % больных регистрируется ассоциация патогенных микроорганизмов. На втором этапе работы осуществлен анализ клинического течения внебольничных пневмоний у ВИЧ-позитивных пациентов с поражением легких, вызванным доминирующими бактериальными агентами нетуберкулезной этиологии, - S. рneumoniaе (первая группа) и S. aureus (вторая группа). У пациентов с внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии заболевание начиналось остро, с выраженным синдромом интоксикации и подъемом температуры выше 38 °С (76,0 ± 5,1 %). Все обследованные отмечали выраженную слабость. Заболевание проявлялось тяжелым поражением органов дыхания с выраженной острой дыхательной недостаточностью, причем с первых дней заболевания присутствовал сухой кашель и кашель с мокротой (таблица). В 46,4 % случаев выявлено тахипноэ более 24 дыхательных движений в минуту, в 40,8 % случаев диагностирована двусторонняя патология дыхательной системы, в 43,6 % зарегистрировано поражение двух сегментов одного легкого (полисегментиты) и более либо его долевое затемнение. Клинико-лабораторная характеристика внебольничных пневмоний, вызванных S. pneumonia (первая группа) и S. aureus у (вторая группа), у ВИЧ-позитивных пациентов Клиническое проявление Первая группа (n = 71) Вторая группа (n = 71) абс. % абс. % Кашель: - сухой - с мокротой 32 39 45,1 ± 5,9 54,9 ± 5,9 25 46 35,2 ± 5,6 64,8 ± 5,6 Боли в грудной клетке 43 60,5 ± 5,8 45 63,3 ± 5,7 Тахипноэ, в мин: - до 23 - более 24 38 33 53,6 ± 5,9 46,4 ± 5,9 29 42 40,8 ± 5,8 59,2 ± 5,8 Гипотония (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.) 25 35,2 ± 5,6 42 59,2 ± 5,8* SaO2 крови менее 92 % 23 32,3 ± 5,5 33 46,4 ± 5,9* Рентгенография органов грудной клетки: - поражение одностороннее - поражение двустороннее 42 29 59,2 ± 5,8 40,8 ± 5,8 40 31 56,3 ± 5,8 43,7 ± 5,8 Наличие плеврального выпота 19 26,7 ± 5,2 33 46,4 ± 5,9* Пульмогенный сепсис 11 15,4 ± 4,3 25 35,2 ± 5,7* Отек легких 5 7 ± 3,0 14 19,7 ± 4,7* Менингоэнцефалит 6 8,4 ± 3,3 12 16,9 ± 4,4 Отек мозга 4 5,6 ± 2,7 8 11,2 ± 3,7 Летальный исход 9 12,6 ± 3,7 21 29,5 ± 5,4* Примечание: * - достоверность различий между первой и второй группами (р < 0,05). При аускультации более чем у половины поступивших выслушивались влажные хрипы, причем у 32,3 % заболевших они сочетались с сухими. Более чем у одной пятой обследованных пациентов патологический процесс распространялся на плевру (плевропневмония) с развитием сухого (фибринозного) плеврита, который рассасывался на фоне антибактериальной терапии. У трети больных наблюдалось снижение SaО2 менее 92 % и нестабильность гемодинамики. В 29,5 % случаев выявлены осложнения: пульмогенный сепсис, отек легких, гнойный менингит и менингоэнцефалит, отек мозга (см. таблицу). Летальные исходы зарегистрированы у одной восьмой госпитализированных. Заболевание, вызванное стафилококковым патогеном, имело острое начало, с выраженным синдромом интоксикации и подъ-емом температуры выше 38 °С у 87,3 ± 4,0 %. У всех пациентов с первых дней отмечались слабость, сухой кашель и кашель с мокротой. В 43,7 % случаев выявлена двусторонняя патология дыхательной системы (см. таблицу), в 71,8 % - поражение двух сегментов одного легкого. Данные значения не отличалось от параметров пациентов первой группы, однако распространение патологического процесса на плевру (плевропневмония) имело место в 1,7 раза чаще. Почти у половины больных во второй группе наблюдались снижение SaО2 менее 92 % и нестабильность гемодинамики. Осложнения встречались у 60,5 % больных в виде пульмогенного сепсиса, отека легких и отека мозга, вторичного гнойного менингита. У трети госпитализированных зарегистрированы летальные исходы. На основании проведенного исследования можно сделать заключение о доминирующей роли S. рneumoniaе при бактериальном поражении легочной ткани у ВИЧ-позитивных пациентов при умеренно выраженной иммуносупрессии (количество СД4+-Т-лимфоцитов - от 350 до 720 клеток в 1 мкл) (р < 0,05). Из клинических особенностей течения внебольничных пневмоний, вызванных S. рneumoniaе и S. aureus, у этих пациентов следует отметить тяжелое течение болезни с обширным поражением легочной ткани, наличием плеврального выпота, ранним развитием дыхательной недостаточности. Осложнения и летальные исходы достоверно чаще наблюдались при стафилококковых пневмониях, о чем должны знать врачи практического здравоохранения.

About the authors

V V Nikolenko

Email: infec-perm@mail.ru

N N Vorobieva

A V Nikolenko

M A Okishev

References

Supplementary files