CLINICAL PECULIARITIES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA COURSE INDUCED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIA AND STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN HIV-INFECTED PATIENTS

Abstract

Aim. To reveal the clinical peculiarities of the course of community-acquired pneumonias caused by S.pneumoniae and S. aureus . Materials and methods. Over the period of 2006-20015, clinicolaboratory examination of 676 HIV-positive patients with community-acquired pneumonia was performed on the basis of Perm Regional Clinical Infectious Hospital. Results. It was established that the leading positions of etiological agents of nontuberculous etiology belong to S. pneumonia (30,1 %) and S. aureus (21,8 %). Conclusions. The clinical course of staphylococcal pneumonia in HIV-positive patients has a great number of complications and unfavorable outcomes.

Full Text

Введение В настоящее время в Российской Федерации наблюдается ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции, что связано с переходом эпидемии из концентрированной стадии (уязвимые группы) в генерализованную [5]. Особенностью ВИЧ-инфекции в современных условиях является быстрое увеличение числа тяжелых больных на поздних стадиях заболевания, когда ведущее место при поражении дыхательного тракта нетуберкулезной этиологии отводится внебольничным пневмониям, вызванным различными бактериальными патогенами, поражающими ВИЧ-позитивных пациентов в 7,8 раза чаще, чем популяцию в целом [2, 5, 6, 8, 10]. Пермский край является территорией риска по распространенности ВИЧ-инфекции, где показатель заболеваемости (64,2 на 100 000 населения) превышает аналогичный показатель по России (54,3 на 100 000), темп прироста - 18,7 %. Ведущими в структуре причин смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов остаются: туберкулез - 32,7 %, заболевания органов дыхания - 12,0 %, болезни печени - 8,7 % [3]. Этиологическая структура нарушений со стороны респираторного тракта у ВИЧ-инфицированных различна. Так, зарубежные авторы указывают на частое поражение легочной ткани, связанное с пневмоцистой (45 %), различными бактериями (42 %), микобактерией Коха (5 %), цитомегаловирусом (4 %), аспергиллой (2 %), криптококком (1 %) [10]. При этом они отмечают лидирующую роль Streptococcus рneumoniaе (S. pneumonia), Staphylococcus aureus (S. aureus) и Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) [7-9]. В отечественной литературе также имеются свидетельства, указывающие на то, что легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией в основном представлена бактериальными пневмониями, бронхитами (41,5 %) и туберкулезом (24,1 %) при снижении частоты пневмоцистных пневмоний с 13 до 6,9 % [1]. Таким образом, учитывая частоту регистрации бактериальных пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных актуальными проблемами являются определение ее доминирующего этиологического агента и характеристика течения. Цель исследования - выявление клинических особенностей течения внебольничных пневмоний, вызванных S. рneumoniaе и S. aureus, у ВИЧ-позитивных пациентов. Материалы и методы исследования На первом этапе работы проведено клинико-лабораторное обследование 835 ВИЧ-позитивных больных с внебольничными пневмониями, госпитализированных в краевую клиническую инфекционную больницу г. Перми в 2006-2015 гг. У всех пациентов установлены 4А и 4Б стадии ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования, в отсутствие АРТ, с количеством СД4+-Т-лимфоцитов от 350 до 720 клеток в 1 мкл. Среди больных было 467 мужчин (55,9 %) и 368 женщин (44,1 %) в возрасте от 18 до 46 лет (в среднем 31,05 ± 1,6 г.). Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 39 лет - 778 человек (93,2 ± 0,9 %). Критериями постановки диагноза пневмонии были: наличие у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани, выявление возбудителя при бактериологическом исследовании мокроты и как минимум два клинических признака из числа следующих: 1) лихорадка в начале заболевания; 2) кашель с мокротой; 3) объективные данные со стороны легких (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 4) воспалительные изменения в общем анализе крови. После определения этиологической структуры возбудителей пневмонии у ВИЧ-позитивных больных на втором этапе работы осуществлялось определение возможных клинических особенностей течения заболевания, вызванных доминирующими бактериальными агентами. Для этого обследовали 142 пациентов. Первая группа состояла из 71 ВИЧ-позитивного пациента с поражением легочной ткани, вызванным S. pneumonia, вторая группа - из 71 пациента с ВИЧ-инфекцией и поражением дыхательной системы, вызванным S. aureus. Для статистической обработки результатов использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различия определяли с помощью критерия Стьюдента при р < 0,05. Результаты и их обсуждение Анализируя этиологическую структуру пневмоний, отметим, что у 159 человек (19,0 ± 1,3 %) патогенной флоры в мокроте выявлено не было, так как у 131 больного (82,4 %) при госпитализации отсутствовал продуктивный кашель, а остальные 28 человек (17,6 %) принимали «какие-то» таблетки по совету знакомых и родственников, вследствие чего микробиологическое исследование респираторного секрета имело заведомо отрицательный результат. По вышеуказанным причинам дальнейшее определение этиологии поражения легких проводилась у 676 человек. Патология респираторного тракта, вызванная М. tuberculosis, выявлена у 245 (36,2 ± 1,8 %) госпитализированных пациентов, S. рneumoniaе - у 204 (30,1 ± 1,7 %), S. aureus - у 148 (21,8 ± ± 1,5 %), H. influenzае - у 39 (5,7 ± 0,8 %), S. pyogenes - у 17 (2,5 ± 0,6 %), М. рneumoniaе - у 10 (1,4 ± 0,4), K. рneumonia - у 8 (1,1 ± 0,4 %), M. cataralis - у 5 (0,7 ± 0,3 %). Примечательно, что у 79 человек (11,6 ± ± 1,2 %) встречались ассоциации патогенных микроорганизмов в мокроте. У 32 (4,7 ± 0,8 %) это были S. рneumoniaе и М. tuberculosis, у 25 (3,6 ± 0,7 %) - М. tuberculosis и S. aureus. Реже выявлялись М. tuberculosis и H. influenzае - у 12 чел. (1,7 ± 0,4 %), S. рneumoniaе и S. aureus - у 6 (0,8 ± 0,3 %), S. aureus и H. influenzае - у 4 (0,5 ± 0,2 %). У 77 пациентов (11,3 ± 1,2 %) при исследовании мокроты верифицированы возбудители, для которых не характерно развитие бронхолегочного синдрома, что свидетельствовало о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей. К таким микроорганизмам относились: S. viridians, S. salivarius, S. milleri, S. epidermidis, S. oralis, Enterococcus spp., C. tropicalis, C. glabrata, C. аlbicans. Таким образом, поражение легочной ткани у ВИЧ-позитивных пациентов с 4А и 4Б стадиями заболевания происходит преимущественно за счет таких этиологических агентов нетуберкулезной этиологии, как S. рneumoniaе и S. aureus, что подтверждается данными зарубежной и отечественной литературы: при количестве лимфоцитов СД4+ более 200 мкл-1 частыми этиологическими агентами пневмоний являются S. рneumoniaе и S. aureus [2, 4]. Относительно редко пневмонии у данных пациентов вызывают М. рneumoniaе и K. рneumonia (1,4 и 1,1 % соответственно). У 11,6 % больных регистрируется ассоциация патогенных микроорганизмов. На втором этапе работы осуществлен анализ клинического течения внебольничных пневмоний у ВИЧ-позитивных пациентов с поражением легких, вызванным доминирующими бактериальными агентами нетуберкулезной этиологии, - S. рneumoniaе (первая группа) и S. aureus (вторая группа). У пациентов с внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии заболевание начиналось остро, с выраженным синдромом интоксикации и подъемом температуры выше 38 °С (76,0 ± 5,1 %). Все обследованные отмечали выраженную слабость. Заболевание проявлялось тяжелым поражением органов дыхания с выраженной острой дыхательной недостаточностью, причем с первых дней заболевания присутствовал сухой кашель и кашель с мокротой (таблица). В 46,4 % случаев выявлено тахипноэ более 24 дыхательных движений в минуту, в 40,8 % случаев диагностирована двусторонняя патология дыхательной системы, в 43,6 % зарегистрировано поражение двух сегментов одного легкого (полисегментиты) и более либо его долевое затемнение. Клинико-лабораторная характеристика внебольничных пневмоний, вызванных S. pneumonia (первая группа) и S. aureus у (вторая группа), у ВИЧ-позитивных пациентов Клиническое проявление Первая группа (n = 71) Вторая группа (n = 71) абс. % абс. % Кашель: - сухой - с мокротой 32 39 45,1 ± 5,9 54,9 ± 5,9 25 46 35,2 ± 5,6 64,8 ± 5,6 Боли в грудной клетке 43 60,5 ± 5,8 45 63,3 ± 5,7 Тахипноэ, в мин: - до 23 - более 24 38 33 53,6 ± 5,9 46,4 ± 5,9 29 42 40,8 ± 5,8 59,2 ± 5,8 Гипотония (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.) 25 35,2 ± 5,6 42 59,2 ± 5,8* SaO2 крови менее 92 % 23 32,3 ± 5,5 33 46,4 ± 5,9* Рентгенография органов грудной клетки: - поражение одностороннее - поражение двустороннее 42 29 59,2 ± 5,8 40,8 ± 5,8 40 31 56,3 ± 5,8 43,7 ± 5,8 Наличие плеврального выпота 19 26,7 ± 5,2 33 46,4 ± 5,9* Пульмогенный сепсис 11 15,4 ± 4,3 25 35,2 ± 5,7* Отек легких 5 7 ± 3,0 14 19,7 ± 4,7* Менингоэнцефалит 6 8,4 ± 3,3 12 16,9 ± 4,4 Отек мозга 4 5,6 ± 2,7 8 11,2 ± 3,7 Летальный исход 9 12,6 ± 3,7 21 29,5 ± 5,4* Примечание: * - достоверность различий между первой и второй группами (р < 0,05). При аускультации более чем у половины поступивших выслушивались влажные хрипы, причем у 32,3 % заболевших они сочетались с сухими. Более чем у одной пятой обследованных пациентов патологический процесс распространялся на плевру (плевропневмония) с развитием сухого (фибринозного) плеврита, который рассасывался на фоне антибактериальной терапии. У трети больных наблюдалось снижение SaО2 менее 92 % и нестабильность гемодинамики. В 29,5 % случаев выявлены осложнения: пульмогенный сепсис, отек легких, гнойный менингит и менингоэнцефалит, отек мозга (см. таблицу). Летальные исходы зарегистрированы у одной восьмой госпитализированных. Заболевание, вызванное стафилококковым патогеном, имело острое начало, с выраженным синдромом интоксикации и подъ-емом температуры выше 38 °С у 87,3 ± 4,0 %. У всех пациентов с первых дней отмечались слабость, сухой кашель и кашель с мокротой. В 43,7 % случаев выявлена двусторонняя патология дыхательной системы (см. таблицу), в 71,8 % - поражение двух сегментов одного легкого. Данные значения не отличалось от параметров пациентов первой группы, однако распространение патологического процесса на плевру (плевропневмония) имело место в 1,7 раза чаще. Почти у половины больных во второй группе наблюдались снижение SaО2 менее 92 % и нестабильность гемодинамики. Осложнения встречались у 60,5 % больных в виде пульмогенного сепсиса, отека легких и отека мозга, вторичного гнойного менингита. У трети госпитализированных зарегистрированы летальные исходы. На основании проведенного исследования можно сделать заключение о доминирующей роли S. рneumoniaе при бактериальном поражении легочной ткани у ВИЧ-позитивных пациентов при умеренно выраженной иммуносупрессии (количество СД4+-Т-лимфоцитов - от 350 до 720 клеток в 1 мкл) (р < 0,05). Из клинических особенностей течения внебольничных пневмоний, вызванных S. рneumoniaе и S. aureus, у этих пациентов следует отметить тяжелое течение болезни с обширным поражением легочной ткани, наличием плеврального выпота, ранним развитием дыхательной недостаточности. Осложнения и летальные исходы достоверно чаще наблюдались при стафилококковых пневмониях, о чем должны знать врачи практического здравоохранения.
×

References

  1. Азовцева О.В., Архипов Г.С., Архипова Е.И., Бузунова С.А., Вебер В.Р. Особенности поражения органов дыхания у ВИЧ/ СПИД-больных на разных стадиях иммуносупрессии. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии 2011; 4 (3): 62-66.
  2. Барлетт Д., Галлант Д., Фам П. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2009-2010. М. 2010.
  3. Зверев С.Я., Иванова Э.С., Лузин П.М., Овчинников К.В., Гибадулин Р.Г., Пустосмехов Д.С., Зырянова А.Р., Ключникова Л.В., Варецкая Т.А., Садилова В.А., Шилкина Н.В., Исакова Т.Е., Балков А.А., Фельдблюм И.В., Воробьева Н.Н., Гилева О.С., Перевалов А.Я., Меньшикова М.Г. Вопросы эпидемиологии, диагностики, клиники и профилактики ВИЧ-инфекции в Прикамье: метод. рекомендации. Пермь 2014; 59.
  4. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Наумова Л.М., Солодникова Е.А., Бондаренко В.В., Абросимова О.В., Нагаенко А.В., Голикова Е.В., Миникеева М.Р. Поражение дыхательной и нервной систем Streptococcus pneumoniae у ВИЧ-позитивных пациентов. Эпидемиология и инфекционные болезни 2013; 4: 23-27.
  5. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Канестри В.Г., Афонина Л.Ю., Ермак Т.Н., Буравцова Е.В., Шахгильдян В.И., Козырина Н.В., Нарсия Р.С., Зимина В.Н., Покровская А.В., Конов Д.С., Конов В.В., Голиусова М.А., Ефремова О.С., Попова А.А. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы 2012; 6: 1-27.
  6. Чучалин А.Г., Синкопальников А.И., Страчунский Л.С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых М.: Атмосфера 2006; 25.
  7. Akgun K.M., Pisani M., Crothers K. The changing epidemiology of HIV-infected patients in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2011; 26: 151-164.
  8. Crothers K.Hl. Goulet J.L., Goetz M.B., Brown S.T. HIV infection and risk for incident pulmonary diseases in the combination antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 388.
  9. Rosenberg A.L., Seneff M.G., Atiyeh L., Wagner R., Bojanowski L., Zimmerman J.E. The importance of bacterial sepsis in intensive care unit patients with acquired immunodeficiency syndrome: Implications for future care in the age of increasing antiretroviral resistance. Crit Care Med 2001; 29: 548-556.
  10. Wallace J.M., Rao A.V., Glassroth J. Respiratory illness in persons with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1523-1529.

Comments on this article


Copyright (c) 2016 Nikolenko V.V., Vorobieva N.N., Nikolenko A.V., Okishev M.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies