Случай развития ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши с поражением кожи и легких

Полный текст

Введение

Постоянное совершенствование методик работы с пациентами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), сочетающих своевременную диагностику и назначение антиретровирусной терапии (АРТ), привело к удлинению срока и улучшению качества жизни данных пациентов [1]. Однако показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и Пермском крае сохраняются на высоких уровнях, варьируясь в пределах 43,2 и 89,2 на 100 000 населения соответственно*. На фоне указанной выше тенденции выявляются пациенты, не обращающиеся за медицинской помощью и не получающие антиретровирусную терапию (АРТ), в связи с чем увеличивается количество вторичных вирусных и бактериальных заболеваний, регистрирующихся при данной нозологии, а также число онкологических пациентов среди данных лиц [1–3]. Одним из редко регистрирующихся вторичных заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией является индикатор онкологической патологии – диссеминированная саркома Капоши, опухолевое многоочаговое заболевание сосудистого происхождения с поражением кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Известно, что первое описание данной патологии было сделано в 1872 г. венгерским дерматологом Морицем Капоши, а в основе развития саркомы лежит иммуносупрессия с выраженным нарушением противоопухолевого иммунитета и последующим неоангиогенезом: образованием веретенообразных клеток, выстилающих стенки новых сосудов, капилляров, формированием анастомозов между близлежащими кровеносными сосудами [4; 5]. Саркома Капоши возникает при количестве СД₄⁺-Т-лим­фоцитов крови менее 500/мм³, диссеминация регистрируется у больных с уровнем СД₄⁺-Т-лимфоцитов менее 200/мм³ [1; 6].

В связи с вышесказанным нами представлен клинический случай пациента с развитием саркомы Капоши на фоне ВИЧ-инфекции.

Клинический случай 

Пациент Ч., 1981 года рождения, обратился 12.12.2023 г. в Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с жалобами на высыпания на коже правого крыла носа, лба, в правой подмышечной и правой паховой областях, на голенях, не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Из анамнеза известно, что первые изменения отмечены больным в декабре 2020 г. на коже правого крыла носа, в 2021 г. патологический процесс распространился на лобную область справа и голень. В апреле 2022 г. пациент был направлен в Пермский краевой онкологический диспансер для уточнения диагноза. Выполнена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) и проведено хирургическое иссечение эффлоресценций на правом крыле носа с последующим гистологическим исследованием. По результатам исследований установлен диагноз: саркома Капоши кожи с поражением крыла носа справа, лобной области справа, кожи голеней, легких. Впоследствии в 2022 г. подобные высыпания были отмечены также в правой подмышечной и паховой областях.

Из анамнеза жизни известно, что пациент имеет пять судимостей, образование неполное среднее, холост, есть сын 2007 г. рождения.

Перенесенные заболевания: хроническая цитомегаловирусная инфекция с 2005 г., внутривенное введение наркотических веществ с 2007 г., ВИЧ-инфекция с 2009 г. (с марта 2022 г. проводится АРТ), с 2009 г. – хронический вирусный гепатит С, синдром цитолиза легкой степени, кандидоз слизистой оболочки ротовой полости.

Профессиональные вредности отрицает.

Аллергологический анамнез: реакция по типу крапивницы на введение антибактериальных препаратов пенициллинового ряда.

Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена.

Объективно: состояние удовлетворитель­ное, температура тела 36,5 ^оС. Рост 170 см, вес 86 кг, индекс массы тела 30. Опорно-двигательный аппарат сформирован пропорционально. Язык влажный, на спинке языка и деснах определяется творожистый налет. Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 удара в мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень на 1,0 см ниже края реберной дуги, селезенка не определяется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пальпируются подчелюстные 1,0 см, передние шейные 0,5 см, подмышечные и паховые 0,5 см лимфатические узлы, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, кожа над ними физиологической окраски.

Status localis: кожный патологический процесс распространенный, несимметричный, располагается на лице в области лба и правого крыла носа, в правой подмышечной и правой паховой областях, на голенях, представлен полиморфными высыпаниями в виде геморрагических пятен фиолетово-ко­ричневого цвета, округлой и вытянутой формы, диаметром 2,5–3,0 см, с четкими границами и гладкой поверхностью, а также единичных лентикулярных красновато-ко­ричневых округлых папул плотноэластической консистенции (рис. 1). В области правого крыла носа определяется атрофический рубец неправильной формы белого цвета (рис. 2).

 

Рис. 1. Поражение носа при ВИЧ-ассоциированной саркоме Капоши

 

Рис. 2. Пятна и папулы фиолетово-коричневого цвета в левой подмышечной области

 

Выполнено лабораторное и инструментальное исследование: в общем анализе крови отмечено повышение уровней гемоглобина – 165 г/л, эозинофилов – 5,5 %, лимфоцитов – 52,9 %, снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов до 35,6 %. Общий анализ мочи без изменений. В биохимическом анализе крови обнаружено увеличение показателей АСТ – 51,7 ЕД/л, АЛТ – 43,0 ЕД/л, глюкозы – 6,27 ммоль/л. Иммунограмма отличается повышением количества Т-лимфоцитов – 2232/мм³ (82 %), CD₈⁺ – 2024 кл/мм³ (74 %), значительным снижением СД₄⁺ – 197 кл/мм³ (7 %), изменением соотношения СД₄⁺/ CD₈⁺ = 0,10.

При обследовании пациента на вирусные гепатиты серологические маркеры к гепатиту В не выявлены. Обнаружены антитела к HCV (IgM и Ig G) и анамнестические антитела к цитомегаловирусу. Количественное определение РНК ВИЧ-1 методом ПЦР – 240 копий/мл.

ПЭТ/КТ, проведенные в динамике, позволили выявить образование крыла носа справа с повышенной метаболической активностью, опухолевого генеза, очаговое уплотнение мягких тканей лобной области справа с низкой метаболической активностью (метастазы?), очаговые изменения в легких, наиболее крупные с низкой фиксацией фтордезоксиглюкозы, вероятно, метастазы, множественные очаги фиксации фтордезоксиглюкозы в коже голеней.

Патогистологическое исследование биоп­тата кожи правого крыла носа: эпидермис несколько истончен, в дерме вокруг сосудов пролифераты из округлых и веретенообразных клеток, сосуды расширены, определяются кровоизлияния, отложения гемосидерина, очаги гиалиноза, инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Заключение: морфологическая картина соответствует саркоме Капоши.

Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, ремиссия на фоне приема антиретровирусной терапии. Хронический гепатит С, синдром цитолиза легкой степени. Саркома Капоши кожи и легких. Кандидоз слизистой оболочки ротовой полости.

Результаты и их обсуждение

Следует отметить, что клинические типы сарком разделены на четыре разновидности – классическая, возникающая у лиц пожилого возраста, иммуносупрессивная, эндемическая (африканская) и ВИЧ-ассо­циированная [7]. Описанный нами случай относится к последнему из указанных типов. Согласно литературным данным, ВИЧ-ассоциированная саркома Капоши развивается в возрасте 40 лет, чаще у мужчин, и в 95 % случаев сопровождается кожными проявлениями, причем клиническая картина начинается с поражения кожи лица, верхних конечностей и слизистых оболочек, где образуются мелкие розовато-крас­ные пятна, похожие на укусы насекомых, что и регистрировалось у данного пациента [8; 9]. Зарубежные исследователи отмечают, что при прогрессировании заболевания возникшие пятна увеличиваются до 3–4 см, трансформируясь в узлы и бляшки вишнево-фиолетово-коричневого цвета, распространяясь на другие участки кожного покрова, а элементы приобретают желтый ореол, что свидетельствует о росте опухоли [10]. Помимо кожи, в процесс могут вовлекаться внутренние органы, чаще лимфатические узлы, желудок, двенадцатиперстная кишка и легкие. Висцеральные поражения ухудшают течение и прогноз заболевания [11]. Таким образом клиническая картина заболевания развивалась у данного пациента согласно отмеченным исследованиям при уровне СД₄⁺-Т-лимфоцитов менее 200/мм³ крови.

Диагноз пациенту установлен на основании характерной клинической картины и данных гистологического исследования, при котором выявлены разрастания веретенообразных клеток вокруг новообразованных сосудов, лимфоцитарная инфильтрация, диапедез эритроцитов и отложения гемосидерина [12].

Врачам практического здравоохранения необходимо помнить, что при подозрении на ВИЧ-ассоциированную саркому Капоши следует выполнять комплексное обследование пациентов с целью оценки распространенности опухолевого процесса: полный врачебный осмотр слизистых оболочек полости рта, половых органов, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости – компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию [13]. Также нужно проводить дифференциальную диагностику заболевания с псевдосаркомами (тип Мали и тип Стюарта – Блюфарба), бациллярным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, гломусной опухолью, саркоидозом, гематомами, пигментной крапивницей, красным плоским лишаем, В-кле­точной лимфомой кожи [14].

Следует отметить, что лечение ВИЧ-ассоциированной саркомы Капоши начинается с антиретровирусной терапии, при недостаточном эффекте целесообразно добавить химиотерапию. При этом необходимо помнить, что все известные способы терапии не приводят к полному излечению, а дают лишь временное подавление патологического процесса [15].

Выводы

1. Длительно протекающая ВИЧ-инфек­ция без применения антиретровирусной терапии способствует развитию опухолевых процессов, прежде всего саркомы Капоши.
2. Саркома Капоши на фоне ВИЧ-ин­фек­ции характеризуется первичным поражением лица, патологический процесс носит распространенный характер и быстро прогрессирует, поражая внутренние органы.
3. ВИЧ-ассоциированная саркома Капо­ши – междисциплинарное заболевание, требующее комплексной терапии у инфекционистов, дерматовенерологов, онкологов.

 

* Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, available at: https://www.rospotrebnadzor.ru/deyatelnost/epide­mio­logical-surveillance/ Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare; Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю, available at https://59.ru/text/health/2023/07/28/
72544472/ Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Perm Territory.

Об авторах

М. Ю. Коберник

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: margo110875@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3549-0076

кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии

Россия, Пермь

В. В. Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: margo110875@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9505-1569

доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

О. Е. Микова

Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями

Email: margo110875@yandex.ru

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части

Россия, Пермь

А. А. Завьялова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: margo110875@yandex.ru

студент V курса лечебного факультета

Россия, Пермь

М. А. Пьянкова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: margo110875@yandex.ru

студент V курса лечебного факультета

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы