Tamponing in severe liver injuries (two clinical cases)

Yu. G. Shapkin; Шапкин Ю. Г.; Yu. V. Chalyk; Чалык Ю. В.; N. Yu. Stekolnikov; Стекольников Н. Ю.; A. E. Katalnikov; Катальников А. Е.; V. V. Ashevskiy; Ашевский В. В.

doi:10.17816/pmj414148-152

Применение тампонирования при лечении тяжёлых повреждений печени (два клинических случая)

Авторы: Шапкин Ю.Г.¹, Чалык Ю.В.¹, Стекольников Н.Ю.¹, Катальников А.Е.¹, Ашевский В.В.¹
Учреждения:
1. Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского
Выпуск: Том 41, № 4 (2024)
Страницы: 148-152
Раздел: Случай из практики
Статья получена: 06.03.2024
Статья одобрена: 26.08.2024
Статья опубликована: 03.10.2024
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/628820
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj414148-152
ID: 628820

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Представлены результаты благоприятных исходов хирургического лечения двух пациентов с закрытыми повреждениями печени IV степени по E. Moore в структуре политравмы. В условиях нестабильной гемодинамики и крайне тяжелого состояния пострадавшего авторами в качестве инициального гемостаза использован способ тампонирования повреждения печени единым тампонирующим материалом (хлопковая операционная простыня). Применённый способ тампонирования повреждений печени помогает
добиться адекватного инициального гемостаза, не требует наличия высокой квалификации у хирургической бригады и может использоваться в травмоцентрах второго и третьего уровня.

Ключевые слова

Тяжелые повреждения печени, тампонирование печени, тампонирование печени простыней, тактика контроля повреждений

Полный текст

Введение

Лечение тяжёлых травм печени остаётся сложной задачей хирургии повреждений, сопровождающихся высокой летальностью [1; 2]. Повреждение печени встречается в структуре сочетанных повреждений и политравмы, сопровождается травматическим шоком, что и определяет тактику оказания хирургической помощи в рамках стратегии Damage control. В подобных ситуациях, вне зависимости от уровня травмоцентра, тампонирование разрывов III–IV степени (по E.E. Moore, 1989) является первым этапом остановки кровотечения [3–5]. Наш опыт марлевого тампонирования тяжёлых повреждений печени с применением сшитых в «ленту» тампонов показал, что эта процедура может стать методом окончательной остановки кровотечения при травме печени без необходимости повторных как гемостатических вмешательств, так и репаларотомии для удаления тампонов [6]. Несмотря на более чем столетний опыт использования тампонады при травме печени, идет постоянный поиск способов оптимизации этой методики. Так, предложен и широко применяется метод пакетирования печени [7], требующий широкой мобилизации органа, что также затруднительно в условиях реанимационного характера операции. Заполнение поддиафрагмального пространства пачками салфеток для обеспечения тампонирующего эффекта предлагал А.С. Ермолов и соавт. (2003), основываясь на опыте института им. Н.В. Склифосовского [8]. D.V. Feliciano¹ (2015) в таких случаях предлагал размещать между печенью и стенками брюшной полости пачки марлевых салфеток, с помощью чего достигается нужная степень компрессии и механический гемостаз, операция завершается формированием лапаростомы со сведением кожной раны для сохранения давления. Предпринимаются попытки создания устройства для управляемой компрессии поврежденной печени [9].

Таким образом, к настоящему времени в хирургии повреждений печени тампонирование продолжает оставаться актуальным методом гемостаза [10], поэтому совершенствование методик тампонады, оптимизация сроков удаления тампонов по-прежнему являются актуальной задачей ургентной хирургии.

Цель исследования – представить два клинических случая лечения массивных повреждений печени у пострадавших с травматическим шоком тяжелой степени методом тампонирования объемным тампонирующим материалом.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ двух клинических случаев лечения пациентов, находившихся в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева», г. Саратов.

Клинический случай 1

Пациентка К., 18 лет, поступила в стационар после получения повреждений в результате ДТП. Состояние при поступлении – крайне тяжелое, обусловленное травматическим шоком. У пострадавшей была диагностирована тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Ушиб груди. Ушиб сердца. Закрытая травма живота. Забрюшинная гематома. Ушиб правой почки. Травматический шок 3-й степени. С учетом характера травмы пациентке в экстренном порядке выполнена лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружено 2000 мл крови со сгустками. По удалению крови и сгустков выявлены множественные звездчатые разрывы правой доли печени по диафрагмальной поверхности IV степени по E. Moore, продолжающееся кровотечение. Обнаружена забрюшинная гематома в проекции правой почки. В связи с артериальной гипотензией (АД – 60 и 40 мм рт. ст.) выполнили одномоментное тугое заполнении пространства между печенью и стенками брюшной полости стерильной операционной простыней («комком»), без предварительной мобилизации правой доли, обеспечивая равномерное сдавление ран печени стенками брюшной полости, диафрагмой и самим тампонирующим материалом. Лапаростома со сведением кожи для сохранения давления. При дальнейшей ревизии других повреждений органов брюшной полости не выявлено. Рассечен задний листок брюшины над гематомой, ревизована правая почка – повреждений не обнаружено. Брюшная полость дренирована двумя полихлорвиниловыми трубками под печенью. В послеоперационном периоде пациентка находилась в палате интенсивной терапии, где ей проводились противошоковые мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, устранение коагулопатии, симптоматическая терапия (второй этап тактики Damage control). По стабилизации состояния, спустя сутки пациентке в операционной выполнено удаление тампона – гемостаз стабильный. Раны печени ушиты П-образными швами с тампонадой прядью большого сальника. Рецидива кровотечения не отмечено. Дальнейший послеоперационный период протекал без осложнений.

Клинический случай 2

Пациент З., 37 лет, поступил в стационар после получения повреждений в результате ДТП. Состояние при поступлении – крайне тяжелое, обусловленное травматическим шоком. У пострадавшего была диагностирована тяжелая сочетанная травма: закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга. Закрытая травма живота. Забрюшинная гематома. Ушиб правой почки. Закрытый вывих левого бедра. Закрытый перелом костей верхней трети правой голени. Закрытый перелом III плюсневой кости справа. Травматический шок 3-й степени. Учитывая характер травмы, пациенту в экстренном порядке выполнена лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружено 2000 мл крови со сгустками. По удалению крови и сгустков выявлены множественные звездчатые разрывы правой доли печени по диафрагмальной поверхности с переходом на висцеральную, IV степени по E. Moore, продолжающееся кровотечение. С учетом тяжелого шока выполнили одномоментное тугое заполнение пространства между печенью и стенками брюшной полости стерильной операционной простыней, без предварительной мобилизации правой доли, обеспечивая равномерное сдавление ран печени стенками брюшной полости, диафрагмой и самим тампонирующим материалом. Со стороны висцеральной поверхности раны печени плотно тампонированы еще одной простыней, «комком». Дренажная трубка к месту операции. При дальнейшей ревизии других повреждений органов брюшной полости не выявлено. Лапаростома со сведением кожи для сохранения давления (рисунок). В послеоперационном периоде больной находился в палате интенсивной терапии, где проводились мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита объема циркулирующей крови, устранение коагулопатии, а так же симптоматическая терапия. По стабилизации состояния, спустя сутки больному в операционной выполнено удаление тампона – гемостаз стабильный. Раны ушиты П-образными швами с тампонадой прядью большого сальника, рецидива кровотечения отмечено не было. Послеоперационный период протекал стабильно.

Рис. Подпеченочное тампонирование простыней. Вид перед удалением тампона

Выводы

В условиях массивной кровопотери, шока, коагулопатии и обширного повреждения печени предложенный способ остановки кровотечения при тяжёлой травме печени может быть использован в качестве эффективного метода инициального гемостаза.
Представленный способ универсален, прост и может быть использован в травмоцентрах второго-третьего уровня, не специализирующихся на оказании хирургической помощи при травме печени, не требует высокой квалификации хирургов дежурной бригады.

¹ Feliciano D. V. Liver packing. Operative Techniques for Severe Liver Injury. – Springer, New York, NY, 2015. – P. 107–115, available at: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4939-1200-1_12.