Папиллярная микрокарцинома в трех поколениях первой степени родства

Полный текст

Введение

Заболеваемость раком щитовидной железы в мире неуклонно растет за счет увеличения злокачественных новообразований из фолликулярных эпителиальных клеток [1; 2]; более чем в 90 % случаев носит спорадический характер, у 3–10 % пациентов определяется семейная форма с преобладанием папиллярной карциномы [2–4]. Семейный рак из фолликулярных эпителиальных клеток щитовидной железы – рак у двух и более членов семьи первой степени родства при отсутствии других семейных синдромов [5]. В семьях с тремя – пятью родственниками, имеющими диагноз рака щитовидной железы, риск им заболеть составляет 96 % [6]. Семейный рак из фолликулярных эпителиальных клеток имеет аутосомно-доминантный тип наследования [5; 7], описывается как полигенное заболевание, связанное с множеством генов предрасположенности к низкой или умеренной пенетрантности и вариабельной экспрессией [4]. В литературе представлены полярные мнения об особенностях течения и тактики лечения семейной папиллярной карциномы. Ряд ученых утверждает, что семейная форма папиллярного рака, по сравнению со спорадической, развивается в молодом возрасте, чаще имеет мультифокальный рост, двустороннее поражение щитовидной железы, большую частоту метастазирования в лимфатические узлы шеи и вероятность рецидива [2; 7–10]. В других работах при сравнительном анализе результатов лечения пациентов с семейными и спорадическими формами папиллярной карциномы обнаружены схожее течение, исход и сопоставимый прогноз, в том числе в семьях с тремя и более пораженными членами семьи [11–13]. В связи с этим актуальным является изучение клинических характеристик и исхода лечения семейного папиллярного рака щитовидной железы.

Цель исследования – изучить клинические характеристики и исход лечения семейной папиллярной микрокарциномы щитовидной железы в трех поколениях одной семьи.

Клинический случай

В Воронежской областной клинической больнице № 1 (ВОКБ № 1) прооперированы трое пациентов из одной семьи первой степени родства по поводу семейной папиллярной микрокарциномы щитовидной железы, проживающих в одном поселке М. Воронежской области. Рак установлен у женщины, её сына и внучки, дочери сына. Других эндокринологических и онкологических заболеваний у них не выявлено.

Пациентка 1, 1956 года рождения (50 лет), в ноябре 2006 г. поступила в ВОКБ № 1 с диагнозом многоузлового нетоксического зоба с жалобами на резкую деформацию шеи справа, чувство сдавления в области шеи. ТТГ – 1,45 мМЕ/Л (0,3–4,0), Т4св. – 11,45 пмоль/л (10,3–24,5), Т3св. – 5,14 пмоль/л (4–8,6), Ат-ТПО – 61,5 МЕ/мл (0–30). На УЗИ объем щитовидной железы 22,5 см3, справа в верхней трети вдоль капсулы заднего контура гипоэхогенное образование 6´7´10 мм, в средней трети образование пониженной эхогенности без четких границ 9´10´11 мм с кальцинатами до 2´3 мм, в нижней трети с переходом на перешеек повышенной эхогенности образование с «хало» 25´28´39 мм; в левой доле в средней трети повышенной эхогенности образование с «хало» 15´18´19 мм, вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии правой доли: из образования 25´28´39 мм – фолликулярная опухоль, из образования 9´10´11 мм – подозрение на папиллярный рак; левой доли: из образования 15´18´19 мм – подозрение на фолликулярную опухоль. Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: папиллярный рак правой доли (диаметром 1 см) с гиалинозом с кальцификацией, микрофолликулярно-трабекулярная аденома правой доли, микрофолликулярная аденома левой доли на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита. Радиойодтерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 125 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5–1,0 мМЕ/Л. В течение 18 лет наблюдения после операции метастазирования в лимфатические узлы и рецидива заболевания нет.

Пациент 2, 1974 года рождения (46 лет), в мае 2020 г. при лечении у кардиолога по поводу гипертонической болезни для исключения патологии щитовидной железы прошел обследование, в результате которого уже эндокринологом поставлен диагноз многоузлового нетоксического зоба, и больной направлен на операцию в ВОКБ № 1. ТТГ – 2,33 мМЕ/Л (0,3–4,0), Т4св. – 10,78 пмоль/л (10,3–24,5), Т3св. – 6,26 пмоль/л
(4–8,6), Ат-ТПО – 80,4 МЕ/мл (0–30), кальцитонин – 1,2 пг/мл. На УЗИ объем щитовидной железы 24,1 см3, в правой доле в верхней трети вдоль капсулы заднего контура пониженной эхогенности образование без четких границ 12´10´11 мм с несколькими кальцинатами до 5´3 мм, аваскулярное, TIRADS 5, справа в нижнем полюсе гипоэхогенные образования 4 и 4,5 мм с периферическим типом кровотока TIRADS 3; в левой доле в средней трети – повышенной эхогенности образование с «хало» 13´15´10 мм, вертикально ориентированное образование с периферическим типом кровотока, TIRADS 4, в нижней трети вдоль капсулы заднего контура – гипоэхогенное образование 5´3´6 мм с периферическим типом кровотока, TIRADS 3. Вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии:
из образования правой доли 7´9´10 мм (TIRADS 5) – вероятно, папиллярный рак (Bethesda V), из образования левой доли 13´15´10 мм (TIRADS 4) – фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: фолликулярная аденома левой доли, папиллярный рак правой доли (0,9 см в диаметре) с вторичными дегенеративными изменениями – фиброзом, гиалинозом опухолевого узла, ростом опухоли в пределах ткани щитовидной железы, без прорастания опухоли за пределы ткани щитовидной железы. Лимфоваскулярная инвазия, опухолевые эмболы в просветах сосудов не констатированы. Хирургические линии иссечения без признаков опухолевого роста. Вне опухоли ткань с морфологической картиной микро- и макрофолликулярного коллоидного зоба, умеренно выраженного аутоиммунного тиреоидита. Радиойодтерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 150 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5–1,0 мМЕ/Л. В течение 5 лет наблюдения после операции данных за метастазирование в лимфатические узлы и рецидива заболевания нет.

Пациентка 3, 2001 года рождения (19 лет), узнав в мае 2020 г., что у отца диагностирован рак щитовидной железы при полном отсутствии жалоб со стороны шеи, решила пройти обследование, в результате которого поставлен диагноз многоузлового нетоксического зоба, и через неделю после выписки отца была госпитализирована в ВОКБ № 1 для оперативного лечения. ТТГ – 1,42 мМЕ/Л (0,3–4,0), Т4св. – 15,61 пмоль/л (10,3–24,5), Т3св. – 7,11 пмоль/л (4–8,6), Ат-ТПО – 42,4 МЕ/мл (0–30), кальцитонин – 2,3 пг/мл. На УЗИ щитовидной железы: объем 27,2 см3, в правой доле в верхнем полюсе – гипоэхогенное образование 4,5 мм в диаметре, неправильной формы с нечетким контуром с гиперэхогенными включениями до 1 мм, кровоток периферический, TIRADS 5, вдоль заднего контура в средней трети многоузловое изоэхогенное образование с «хало», неоднородной структуры за счет участков разряжения, кровоток смешанный, TIRADS 3, в нижней трети левой доли – гипоэхогенное образование с фестончатым контуром неправильной формы, неоднородной структуры 5´7´8 мм, кровоток смешанный, TIRADS 4. Вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии: из образования правой доли 4,5 мм (TIRADS 5) – подозрение на папиллярный рак (Bethesda VI), из образования левой доли 5´7´8 мм (TIRADS 4) – фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: микрофолликулярная аденома левой доли, на фоне аутоиммунного тиреоидита папиллярная микрокарцинома с мультицентрическим ростом в правой доле (очаги опухоли от 0,1 до 0,7 см), с ростом в пределах ткани щитовидной железы, без прорастания в прилежащую клетчатку. Лимфоваскулярная инвазия, опухолевые эмболы в просветах сосудов не констатированы. Хирургические линии иссечения без признаков опухолевого роста. Радиойодтерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 150 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5–1,0 мМЕ/Л. В течение 5 лет наблюдения после операции данных за метастазирование в лимфатические узлы и рецидива заболевания нет.

Результаты и их обсуждение

В настоящее время ген семейного папиллярного рака щитовидной железы не установлен, поэтому клиницисты при его диагностике полагаются на семейный анамнез [1; 3]. В нашем исследовании папиллярный рак нашли у женщины, её сына и внучки. Учитывая, что рак выявлен у трех членов семьи первой степени родства, вероятность спорадических мутаций является крайне низкой [5; 6]. У первой пациентки обнаружили опухоль размером 1 см, у её сына – 0,9 см, у внучки – очаги от 0,1 до 0,7 см в диаметре. Во всех случаях рак локализовался в правой доле в сочетании с поражением левой доли фолликулярной аденомой, что может указывать на сходные генетические мутации в патогенезе семейного папиллярного рака щитовидной железы [4]. Жалобы на деформацию шеи предъявляла только первая пациентка. В последующих двух поколениях заболевание протекало бессимптомно. Метастазирование в лимфатические узлы шеи, двусторонняя локализация опухоли при семейной папиллярной карциноме [2; 7; 10], в том числе при опухолях до 1 см, отмеченные в работе M. Capezzone с соавт. [8], у наших пациентов не установлены. Считаем, что при размере опухоли до 1 см семейный папиллярный рак может иметь менее агрессивное течение. T.-Y. Sung с соавт. описывают, что у пациентов с семейной папиллярной карциномой до 1 см агрессивность в отношении мультифокальности, экстратиреоидной инвазии, метастазирования в центральные лимфатические узлы и вероятность рецидива меньше, чем у пациентов с опухолью более 1 см [14]. При увеличении размера опухоли на 1 мм, по мнению A. Rios с соавт., вероятность рецидива возрастает в 1,403 раза [13]. В нашем исследовании у внучки первой пациентки появился мультифокальный рост опухоли. Z. Li с соавт. приводят более высокую частоту мультифокальности при семейной форме, по сравнению со спорадической [2]. В третьем поколении рак диагностирован в 19 лет, что в 2,4 и 2,6 раза раньше, по сравнению со вторым и первым поколениями соответственно. На более молодой возраст при семейной папиллярной карциноме указывает M. Lakis с соавт. [10]. Учитывая наличие противоречивых сведений об агрессивности семейной папиллярной карциномы, по сравнению со спорадической, вопрос о необходимости агрессивной тактики его лечения остается открытым [4; 13]. Ряд исследователей проводят тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекцией и радиойодтерапией [2; 4; 7; 9]. Другие ученые рекомендуют лечить пациентов с семейной формой в соответствии со стадией заболевания аналогично спорадической [11–13]. В нашем исследовании всем пациентам выполнена тиреоидэктомия, так как по данным обследования метастазы в лимфатические узлы центральной зоны не установлены. У первой пациентки срок безрецидивного наблюдения после операции составил 18 лет, у второго и третьей – 5 лет.

Выводы

Наличие папиллярного рака щитовидной железы у пациентов первой линии родства, оперированных по этому поводу, увеличивает вероятность злокачественной опухоли щитовидной железы у потомков. При семейной форме папиллярной карциномы щитовидной железы считаем оправданным активный скрининг родственников, поскольку заболевание в новом поколении может развиваться в более молодом возрасте и с риском мультифокального поражения щитовидной железы даже при микрокарциномах.

Об авторах

А. А. Цуркан

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: alexandertsu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1814-9260

студент

Россия, Воронеж

А. В. Карпова

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: alexandertsu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9551-6381

проректор по международной деятельности, кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Воронеж

А. Ю. Цуркан

Воронежская областная клиническая больница № 1

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexandertsu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9319-717X

врач-хирург, кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы