PAPILLARY MICROCARCINOMA IN THREE GENERATIONS OF THE FIRST DEGREE OF KINSHIP

Full Text

Введение

Заболеваемость раком щитовидной железы в мире неуклонно растет за счет увеличения злокачественных новообразований из фолликулярных эпителиальных клеток [1, 2].  Более чем в 90% случаев носит спорадический характер, у 3 - 10% пациентов – семейная форма с преобладанием папиллярной карциномы [2, 3, 4]. Семейный рак из фолликулярных эпителиальных клеток щитовидной железы – рак у двух и более членов семьи первой степени родства при отсутствии других семейных синдромов [5]. В семьях с тремя - пятью родственниками, имеющими диагноз рак щитовидной железы, риск им заболеть составляет 96% [6]. Семейный рак из фолликулярных эпителиальных клеток имеет аутосомно-доминантный тип наследования [5, 7], описывается как полигенное заболевание, связанное с множеством генов предрасположенности к низкой или умеренной пенетрантности и вариабельной экспрессией [4]. В литературе представлены полярные мнения об особенностях течения и тактики лечения семейной папиллярной карциномы. Ряд ученых утверждают, что семейная форма папиллярного рака по сравнению со спорадической развивается в молодом возрасте, чаще имеет мультифокальный рост, двухстороннее поражение щитовидной железы, большую частоту метастазирования в лимфатические узлы шеи и вероятность рецидива [2, 7, 8, 9, 10].  В других работах при сравнительном анализе результатов лечения пациентов с семейными и спорадическими формами папиллярной карциномы обнаружены схожее течение, исход и сопоставимый прогноз, в том числе в семьях с тремя и более пораженными членами семьи [11, 12, 13]. В связи с этим актуальным является изучение клинических характеристик и исхода лечения семейного папиллярного рака щитовидной железы.

Цель: изучить клинические характеристики и исход лечения семейной папиллярной микрокарциномы щитовидной железы в трех поколениях одной семьи.

Клинический случай

В Воронежской областной клинической больнице №1 (ВОКБ №1) прооперированно трое пациентов из одной семьи первой степени родства по поводу семейной папиллярной микрокарциномы щитовидной железы, проживающих в одном поселке М. Воронежской области. Рак установлен у женщины, её сына и внучки, дочери сына. Других эндокринологических и онкологических заболеваний у них не выявлено.

Пациентка 1, 1956 года рождения (50 лет), в ноябре 2006 года поступила в ВОКБ №1 с диагнозом многоузловой нетоксический зоб с жалобами на резкую деформацию шеи справа, чувство сдавления в области шеи. ТТГ 1,45 мМЕ/Л (0,3-4,0), Т4 св. – 11,45 пмоль/л (10,3 – 24,5), Т3 св. – 5,14 пмоль/л (4 – 8,6), Ат-ТПО – 61,5 МЕ/мл (0-30). На УЗИ объем щитовидной железы 22,5 см³, справа в верхней трети вдоль капсулы заднего контура гипоэхогенное образование 6×7×10 мм, в средней трети образование пониженной эхогенности без четких границ 9×10×11 мм с кальцинатами до 2×3 мм, в нижней трети с переходом на перешеек повышенной эхогенности образование с «хало» 25×28×39 мм; в левой доле в средней трети повышенной эхогенности образование с «хало» 15×18×19 мм,  вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии правой доли: из образования 25×28×39 мм – фолликулярная опухоль, из образования 9×10×11 мм - подозрение на папиллярный рак; левой доли: из образования 15×18×19 мм – подозрение на фолликулярную опухоль. Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: папиллярный рак правой доли (диаметром 1 см) с гиалинозом с кальцификацией, микрофолликулярно-трабекулярная аденома правой доли, микрофолликулярная аденома левой доли на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита. Радиойодотерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 125 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5 – 1,0 мМЕ/Л. В течение 18 лет наблюдения после операции метастазирования в лимфатические узлы и рецидива заболевания нет.

Пациент 2, 1974 года рождения (46 лет), в мае 2020 года при лечении у кардиолога по поводу гипертонической болезни для исключения патологии щитовидной железы прошел обследование, в результате которого уже эндокринологом поставлен диагноз многоузловой нетоксический зоб и направлен на операцию в ВОКБ №1. ТТГ 2,33 мМЕ/Л (0,3-4,0), Т4 св. – 10,78 пмоль/л (10,3 – 24,5), Т3 св. – 6,26 пмоль/л (4 – 8,6), Ат-ТПО – 80,4 МЕ/мл (0-30), кальцитонин - 1,2 пг/мл.  На УЗИ объем щитовидной железы 24,1 см³, в правой доле в верхней трети вдоль капсулы заднего контура пониженной эхогенности образование без четких границ 12×10×11 мм с несколькими кальцинатами до 5×3 мм аваскулярное, TIRADS 5, справа в нижнем полюсе гипоэхогенные образования 4 мм и 4,5 мм с периферическим типом кровотока TIRADS 3; в левой доле в средне трети – повышенной эхогенности образование с «хало» 13×15×10 мм, вертикально ориентированное образование с периферическим типом кровотока, TIRADS 4, в нижней трети вдоль капсулы заднего контура – гипоэхогенное образование 5×3×6 мм периферическим типом кровотока, TIRADS 3. Вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии: из образования правой доли 7×9×10 мм (TIRADS 5) – вероятно папиллярный рак (Bethesda V), из образования левой доли 13×15×10 мм (TIRADS 4) – фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: фолликулярная аденома левой доли, папиллярный рак правой доли (0,9 см в диаметре) с вторичными дегенеративными изменениями – фиброзом, гиалинозом опухолевого узла, ростом опухоли в пределах ткани щитовидной железы, без прорастания опухоли за пределы ткани щитовидной железы. Лимфоваскулярная инвазия, опухолевые эмболы в просветах сосудов не констатированы. Хирургические линии иссечения без признаков опухолевого роста. Вне опухоли ткань с морфологической картиной микро-, и макрофолликулярного коллоидного зоба, умеренно выраженного аутоиммунного тиреоидита. Радиойодотерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 150 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5 – 1,0 мМЕ/Л. В течение 5 лет наблюдения после операции данных за метастазирование в лимфатические узлы и рецидив заболевания нет.

Пациентка 3, 2001 года рождения (19 лет), узнав в мае 2020 года, что у отца диагностирован рак щитовидной железы при полном отсутствии жалоб со стороны шеи, решила пройти обследование, в результате которого поставлен диагноз многоузловой нетоксический зоб, и через неделю после выписки отца была госпитализирована в ВОКБ №1 для оперативного лечения. ТТГ 1,42 мМЕ/Л (0,3-4,0), Т4 св. – 15,61 пмоль/л (10,3 – 24,5), Т3 св. – 7,11 пмоль/л (4 – 8,6), Ат-ТПО – 42,4 МЕ/мл (0-30), кальцитонин - 2,3 пг/мл. На УЗИ щитовидной железы: объем 27,2 см³, в правой доле в верхнем полюсе – гипоэхогенное образование 4,5 мм в диаметре, неправильной формы с нечетким контуром с гиперэхогенными включениями до 1 мм, кровоток периферический, TIRADS 5, вдоль заднего контура в средней трети многоузловое изоэхогенное образование с «хало», неоднородной структуры за счет участков разряжения, кровоток смешанный, TIRADS 3, в нижней трети левой доли – гипоэхогенное образование с фестончатым контуром неправильной формы, неоднородной структуры 5×7×8 мм, кровоток смешанный, TIRADS 4. Вдоль сосудов шеи лимфатические узлы не изменены. Цитологическое заключение пункционной биопсии: из образования правой доли 4,5 мм (TIRADS 5) – подозрение на папиллярный рак (Bethesda VI), из образования левой доли 5×7×8 мм (TIRADS 4) – фолликулярная опухоль (Bethesda IV). Выполнена тиреоидэктомия. При исследовании послеоперационного материала: микрофолликулярная аденома левой доли, на фоне аутоиммунного тиреоидита, папиллярная микрокарцинома с мультицентрическим ростом в правой доле (очаги опухоли от 0,1 до 0,7 см), с ростом в пределах ткани щитовидной железы, без прорастания в прилежащую клетчатку. Лимфоваскулярная инвазия, опухолевые эмболы в просветах сосудов не констатированы. Хирургические линии иссечения без признаков опухолевого роста. Радиойодотерапия не проводилась. В послеоперационном периоде получает терапию тироксином в дозе 150 мкг с целевым уровнем ТТГ 0,5 – 1,0 мМЕ/Л. В течение 5 лет наблюдения после операции данных за метастазирование в лимфатические узлы и рецидив заболевания нет.

 

Результаты и их обсуждение

В настоящее время ген семейного папиллярного рака щитовидной железы не установлен, поэтому клиницисты при его диагностике полагаются на семейный анамнез [1, 3]. В нашем исследовании папиллярный рак нашли у женщины, её сына и внучки. Учитывая, что рак выявлен у трех членов семьи первой степени родства, вероятность спорадических мутаций является крайне низкой [5, 6]. У первой пациентки обнаружили опухоль размером 1 см, у её сына - 0,9 см, у внучки – очаги от 0,1 до 0,7 см в диаметре. Во всех случаях рак локализовался в правой доле в сочетании с поражением левой доли фолликулярной аденомой, что может указывать на сходные генетические мутации в патогенезе семейного папиллярного рака щитовидной железы [4]. Жалобы на деформацию шеи предъявляла только первая пациентка. В последующих двух поколениях заболевание протекало бессимптомно. Метастазирование в лимфатические узлы шеи, двухсторонняя локализация опухоли при семейной папиллярной карциноме [2, 7, 10], в том числе при опухолях до 1 см, отмеченные в работе Capezzone M. с соавторами [8], у наших пациентов не установлены. Считаем, что при размере опухоли до 1 см семейный папиллярный рак может иметь менее агрессивное течение. Sung T.-Y. с соавторами описывают, что у пациентов с семейной папиллярной карциномой до 1 см агрессивность в отношении мультифокальности, экстратиреоидной инвазии, метастазирования в центральные лимфатические узлы и вероятность рецидива меньше чем у пациентов с опухолью более 1 см [14]. При увеличении размера опухоли на 1 мм по мнению Ríos A. с соавторами вероятность рецидива возрастает в 1,403 раза [13]. В нашем исследовании у дочери сына первой пациентки появился мультифокальный рост опухоли.  Li Z. с соавторами приводят более высокую частоту мультифокальности при семейной форме по сравнению со спорадической [2]. В третьем поколении рак диагностирован в 19 лет, что в 2,4 и 2,6 раза раньше по сравнению со вторым и первым поколениями соответственно. На более молодой возраст при семейной папиллярной карциноме указывает Lakis M.с соавторами [10]. Учитывая наличие противоречивых сведений об агрессивности семейной папиллярной карциномы по сравнению со спорадической, вопрос о необходимости агрессивной тактики его лечения остается открытым [4, 13]. Ряд исследователей проводят тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекцией и радиойодотерапией [2, 4, 7, 9]. Другие ученые рекомендуют лечить пациентов с семейной формой в соответствии со стадией заболевания аналогично спорадической [11, 12, 13].  В нашем исследовании всем пациентам выполнена тиреоидэктомия, так как по данным обследования метастазы в лимфатические узлы центральной зоны не установлены. У первой пациентки срок без рецидивного наблюдения после операции составил 18 лет, у второго и третьей – 5 лет.  

Выводы

Наличие в первой линии родства пациентов, оперированных по поводу  папиллярного рака щитовидной железы, увеличивает вероятность злокачественной опухоли щитовидной железы у последующих потомков. При семейной форме папиллярной карциномы щитовидной железы считаем оправданным активный скрининг родственников, поскольку заболевание в новом поколении может развиваться в более молодом возрасте и с риском мультифокального поражения щитовидной железы даже при микрокарциномах.

About the authors

Александр A. Цуркан

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «N.N. Burdenko Voronezh State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: alexandertsu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1814-9260

student of Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

394036, Voronezh, Studencheskaya str. , 10

Anna V. Karpova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «N.N. Burdenko Voronezh State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: anna_v_karpova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9551-6381

Vice-Rector of International Affairs, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Russian Federation, 394036, Voronezh, Studencheskaya str., 10,

Anzhelika Y. Tsurkan

BUDGETARY HEALTHCARE INSTITUTION OF THE VORONEZH REGION "VORONEZH REGIONAL CLINICAL HOSPITAL NO. 1"

Email: tsurkanangelika@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9319-717X

surgeon of the Surgical Department No. 1, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Russian Federation, 394066, Voronezh, Moskovsky Prospekt, 151

References

Supplementary files