Успешное закрытие несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза с использованием эндоскопической вакуум-терапии

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Представлен клинический случай пациентки в возрасте 67 лет с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка по поводу рака кардиального отдела. Осложнение проявилось острой правосторонней эмпиемой плевры на 12-е сутки после операции. После дренирования плевральной полости и первичной санации эмпиемы в качестве методики закрытия дефекта анастомоза выбрана эндоскопическая установка вакуум-системы, оснащенной губкой с открытыми порами. Данная система функционировала в течение 10 суток, постепенно сокращая количество отделяемого экссудата. Замены дренажа не потребовалось, так как при эндоскопическом исследовании обнаружена хорошая регенерация в зоне дефекта анастомоза. Интенсивная терапия, наряду с дренированием и санацией источников воспаления, обеспечила стабилизацию общего состояния пациентки и заживление анастомоза. Это клиническое наблюдение демонстрирует эффективность эндоскопической вакуум-терапии при лечении несостоятельности пищеводных анастомозов и перспективу ее использования в сложных ситуациях, связанных с дефектами и свищами желудочно-кишечного тракта.

Полный текст

Введение

Несостоятельность пищеводного анастомоза является тяжелым осложнением, которое наблюдается в 11,4–20 % случаев резекции пищевода [1–3]. Несмотря на исследования, направленные на улучшение заживления анастомозов, уровень несостоятельности существенно не меняется [4]. Хотя в последнее время наметилась тенденция снижения частоты расхождения желудочно-пищеводных анастомозов, летальность при этом остается стабильно высокой, достигая 30–60 % [3; 5]. Лечение таких пациентов представляет большие трудности, прежде всего ввиду развития тяжелых вторичных осложнений [6; 7]. Повторные операции технически сложны и, кроме того, у 30 % пациентов устранение дефекта анастомоза бывает невозможно, попытки восстановления его целостности часто оказываются безуспешными, приводя к новым осложнениям, а иногда к необходимости многократных хирургических вмешательств [6]. В связи с этим оправданно стремление хирургов к применению консервативной тактики, основанной на малоинвазивных, эндоскопических методиках. Наиболее перспективной из них в настоящее время считается эндоскопическая вакуум-терапия (ЭВТ), которая положительно влияет на течение раневого процесса [7]. Очевидно, вариабельность лечебных подходов при несостоятельности пищеводных анастомозов отражает сложность выбора рациональной тактики, поэтому поиск наиболее эффективной методики лечения тяжелых осложнений остается актуальной проблемой.

Клинический случай

Больной Ч., 67 лет, в отделении торакальной и абдоминальной онкологии Пермской краевой клинической больницы по поводу аденокарциномы кардиального отела желудка pTis N0, pL0, pV0, Pn0 01.06.2023 выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка с формированием двурядного пищеводно-желудочного анастомоза «конец-в конец» абдоминальным доступом. На 12-е сутки после операции на фоне относительного благополучия развился коллапс с потерей сознания, который поначалу принят за проявление сопутствующей болезни Паркинсона. Больная переведена в реанимационное отделение, где по результатам исследований установлена острая правосторонняя эмпиема плевры в результате несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Выполнен торакоцентез, дренирование плевральной полости, удалено 1000 мл мутного экссудата. После стабилизации общего состояния пациентки решено выполнить видеоассистированную санацию плевральной полости и определить дальнейшую тактику лечения.

Операция от 14.06.2023: видеоторакоскопия, санация и дренирование правой плевральной полости. Визуализирована эмпиемная полость, содержащая инфицированный фибрин, удалено 200 мл мутного серозного экссудата. Легкое воздушно, париетальная плевра гиперемирована, утолщена, отечная. В заднем средостении выявлен дефект на медиастинальной плевре 1 см с поступлением желудочного содержимого. Вдоль пищевода к дефекту подведен трубчатый дренаж и дренаж к куполу плевры. Наложена нижняя продольная трахеостомия. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и на расстоянии 34 см от резцов обнаружена несостоятельность анастомоза по передней полуокружности величиной 1,3 см. В зону анастомоза установлен дренаж, оснащенный пористой губкой, который подключен к системе вакуумной аспирации. Губка для эндоскопической вакуумной терапии моделировалась с учетом размера дефекта, при этом ее диаметр составил 2,5 см, длина – 7 см, чтобы перекрыть края дефекта на 3 см (рисунок). С помощью зажима желудочный зонд разместили внутри губки, не доходя до ее дистального конца, сквозными швами по краям фиксировали к желудочному зонду. Из дистальной нити сформировали петлю длиной 1,5 см для захвата системы и установки ее на уровне дефекта анастомоза параллельно эндоскопу. Подключена вакуумная система с источником постоянного отрицательного давления 110 мм рт. ст.

 

Рис. Желудочный зонд, оснащенный полиуретановой губкой с открытыми порами

 

После операции состояние пациентки характеризовалось крайней степенью тяжести, обусловленной острой эмпиемой плевры и двусторонней пневмонией. Проводилась искусственная вентиляция легких. В течение 10 суток по дренажу вакуум-системы из пищевода выделялось 20–50 мл желудочного отделяемого грязного цвета, количество которого постепенно сократилось до скудного объема. Вакуум-система была отключена, зонд с губкой извлечен, проведена ЭГДС и установлено, что эзофагогастроанастомоз выстлан грануляциями, сквозного дефекта стенки визуально не определяется, в тощую кишку установлен ирригатор для энтерального зондового питания.

По мере сокращения количества экссудата из правой плевральной полости на 18-е сутки после операции дренажи удалены. При рентгенологическом исследовании имелись признаки двусторонней пневмонии, при бронхоскопии – диффузный эндобронхит 1–2-й степени. Состояние больной оставалось крайней степени тяжести, обусловленной дыхательной недостаточностью и полиорганной дисфункцией. Продолжалась антибактериальная терапия, посиндромная терапия, коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений, нутритивная поддержка за счет зондового и парентерального питания. На 64-е сутки после операции, 15 августа, пациентка переведена в профильное отделение для продолжения терапии. После рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка, при котором установлена беспрепятственная проходимость пищевода и отсутствие затеков контрастного вещества, больной разрешено пероральное питание. Выписана в удовлетворительном состоянии спустя 89 суток после операции. Осмотрена через 3 и 6 месяцев после выписки, продолжается амбулаторное наблюдение по месту жительства, лечение по поводу сопутствующей патологии, питается без ограничений.

Результаты и их обсуждение

Еще в 1973 г. Н.Н. Каншин предложил метод дренирования ран специальными дренажами, позволяющими осуществлять промывание раны с одновременной вакуум-аспирацией [8]. Автор подчеркивал, что «создание дозированного разряжения способствует спадению полости, оттоку тканевой жидкости из зоны перифокального воспаления, вследствие чего тормозится всасывание токсических продуктов, уменьшается отек, отрицательно сказывающийся на кровоснабжении и оксигенации тканей». В монографии, посвященной лечению несформированных кишечных свищей, описан обтуратор, оснащенный поролоновой губкой, позволяющей осуществлять аспирацию из кишечного свища [9].

С 1990-х гг. вакуум широко использовался для лечения пациентов с труднозаживающими ранами, в том числе при несостоятельности колоректальных анастомозов [10]. После быстрого распространения этого метода G. Loske предложил два варианта ЭВТ для лечения несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта: с внутрипросветным и/или внутриполостным расположением дренажей, оснащенных пористой губкой [11].

В отечественной литературе в ряде публикаций продемонстрирован опыт применения ЭВТ у пациентов с несостоятельностью анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта с эффективностью от 80 до 100 % [12–15]. Отмечено, что эндоскопическая методика лечения требует большого опыта и навыков эндоскопистов, а также слаженной работы хирургов, анестезиологов, реаниматологов для обеспечения интенсивной терапии в периоперационном периоде, контроля работы вакуум-системы и замены дренажей. Пористая губка может приводить к кровотечению из краев раны и слизистой, возможна дистальная или проксимальная дислокация дренажа. Описаны случаи развития рубцовой стриктуры после применения данной методики, частота ее возникновения может достигать 40 % [12].

Мы остановили свой выбор на внутрипросветной методике, поскольку затек в плевральной полости предварительно дренирован под контролем торакоскопии, кроме того, проведение пористого дренажа через дефект анастомоза представляет опасность дополнительной травматизации в зоне несостоятельности.

Большинство авторов подчеркивают необходимость установки зонда для питания параллельно вакуумной системе, однако, учитывая потенциальные негативные последствия и неопределенность конечного результата при наличии дефекта в зоне пищеводно-желудочного перехода, выбрано поэтапное внедрение мероприятий по организации зондового питания по мере достижения положительной динамики раневого процесса. Нутритивная поддержка осуществлялась за счет парентерального питания.

В большинстве публикаций указывается на периодичность замены вакуумной системы через 3–5 дней. Однако, учитывая крайне тяжелое состояние пациентки и постепенное уменьшение количества аспирата, решено отсрочить замену дренажа до максимального сокращения отделяемого. Через 10 дней вакуумная система была удалена, при этом ослизнения поверхности губки не было, ее ячейки оставались открытыми и проходимыми для жидкости. Обнаружив хорошую регенерацию дефекта анастомоза, от повторной установки губчатого дренажа решено воздержаться. Был проведен ирригатор в тощую кишку для энтерального зондового питания, что является важной составной частью лечения таких осложнений. Убедившись в закрытии дефекта при рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка, было восстановлено пероральное питание.

Выводы

Эндоскопическая вакуумная терапия эффективна для заживления несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, сопровождавшейся гнойно-септическими осложнениями. Этот метод заслуживает внимания и проведения дальнейшей отработки методики и внедрения в практику.

×

Об авторах

М. В. Репин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: max_repin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-0686-2619

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии

Россия, г. Пермь

Д. В. Трушников

Пермская краевая клиническая больница

Email: max_repin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-1071-7115

врач-эндоскопист, главный внештатный специалист по эндоскопии Минздрава Пермского края

Россия, г. Пермь

Д. А. Тронин

Пермская краевая клиническая больница

Email: max_repin@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0003-7733-9854

врач-эндоскопист

Россия, г. Пермь

И. Н. Щеткина

Пермская краевая клиническая больница

Email: max_repin@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0006-3714-0615

заместитель главного врача по хирургии

Россия, г. Пермь

Е. Е. Саблин

Пермская краевая клиническая больница

Email: max_repin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-4347-9106

врач-хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

  1. Fabbi M., Hagens E.R.C., van Berge Henegouwen M I., Gisbertz S. S. Anastomotic leakage after esophagectomy for esophageal cancer: definitions, diagnostics, and treatment. Dis. Esophagus 2021; 34 (1). doi: 10.1093/doaa039
  2. Low D.E., Kuppusamy M.K., Alderson D., Cecconello I. et al. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann. Surg. 2019; 269 (2): 291–298. doi: 10.1097/SLA.0000000000002611
  3. Messager M., Warlaumont M., Renaud F., Marin H. et al. Recent improvements in the management of esophageal anastomotic leak after surgery for cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 2017; 43 (2): 258–269. doi: 10.1016/j.ejso.2016.06.394
  4. Reischl S., Wilhelm D., Friess H., Neuman P.A. Innovative approaches for induction of gastrointestinal anastomotic healing: an update on experimental and clinical aspects. Langenbecks Arch. Surg. 2021; 406: 971–980. doi: 10.1007/s00423-020-01957-1
  5. Hua F., Sun D., Zhao X., Song X., Yang W. Update on therapeutic strategy for esophageal anastomotic leak: A systematic literature review. Thorac. Cancer 2023; 14 (4): 339–347. doi: 10.1111/1759-7714.14734
  6. Fumagalli U., Baiocchi G.L., Celotti A., Parise P. et al. Incidence and treatment of mediastinal leakage after esophagectomy Insights from the multicenter study on mediastinal leaks. World J. Gastroenterol. 2019; 25 (3): 356–366. doi: 10.3748/wjg.v25.i3.356
  7. Virgilio E., Ceci D., Cavallini M. Surgical endoscopic vacuum assisted closure therapy (EVAC) in treating anastomotic leakages after major resective surgery of esophageal and gastric cancer. Anticancer Res. 2018; 38 (10): 5581–5587. doi: 10.21873/anticanres.12892
  8. Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Лечение гнойников методом проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1974; 113 (11): 25–31. / Kanshin N.N., Abakumov M.M. Treatment of abscesses by the method of flow-through fractional irrigation with continuous aspiration. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 1974; 113 (11): 25–31 (in Russian).
  9. Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение). М.: Биоинформсервис 1999: 27–48. / Kanshin N.N. Nesformirovannye kishechnye svishchi i gnojnyj peritonit (hirurgicheskoe lechenie). Moscow: Bioinformservis 1999: 115 (in Russian).
  10. Weidenhagen R., Gruetzner K.U., Wiecken T., Spelsberg F., Jauch K.W. Endoscopicvacuum-assisted closure of anastomotic leakagefollowing anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 2008; 22 (8): 1818–25. doi: 10.1007/s00464-007-9706-x
  11. Loske G., Muller C. T. Tips and tricks for endoscopic negative pressure therapy. Der Chirurg; Zeitschrift Fur Alle Gebiete Der Operativen Medizen Chirurg. 2019; 90 (Suppl 1): 7–14. doi: 10.1007/s00104-018-0725-z
  12. Хатьков И.Е., Шишин К.В., Недолужко И.Ю., Курушкина Н.А. и др. Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. Первый опыт и обзор литературы. Эндоскопическая хирургия 2016; 22 (2): 3–9. / Khat’kov I.E., Shishin K.V., Nedoluzhko I.Yu., Kurushkina N.A. i dr. Endoscopic vacuum therapy in the treatment of anastomotic incompetence in the upper digestive tract: the first experience and a review of the literature. Endoscopic surgery 2016; 22 (2): 3–9. doi: 10.17116/endoskop20162223-9 (in Russian).
  13. Анисимова К.А., Василевский Д.И., Корольков А.Ю., Баландов С.Г. и др. Опыт успешного применения вакуумной терапии в лечении несостоятельности культи желудка после лапароскопической продольной резекции: клиническое наблюдение. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2018; 25 (2): 69–74. / Anisimova K.A., Vasilevskiy D.I., Korolkov A.Yu., Balandov S.G. i dr. Experience of the successful using of vacuum therapy in the treatment of gastric leak after laparoscopic sleeve gastrectomy: case report. The Scientific Notes of IPP-SPSMU 2018; 25 (2): 69–74. doi: 10.24884/1607-4181-2018-25-2-69-74 (in Russian).
  14. Старков Ю.Г., Выборный М.И., Ручкин Д.В., Джантуханова С.В., Замолодчиков Р.Д., Воробьева Е.А. Эндоскопическое лечение несостоятельности пищеводных анастомозов с использованием вакуумно-аспирационной системы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; (10): 13 20. / Starkov Iu.G., Vybornyĭ M.I., Ruchkin D.V., Djantukhanova S.V., Zamolodchikov R.D., Vorobeva E.A. Endoscopic treatment of esophageal anastomotic leakage using vacuum-assisted closure system. Pirogov Russian Journal of Surgery. Khirurgiya Zurnal im. N.I. Pirogova 2019; (10): 13 20. doi: 10.17116/hirurgia201910113 (in Russian).
  15. Барышев А.Г., Попов А.Ю., Шевченко М.С., Быков М.И., Ескина Е.Н., Лысов Е.Е. Усовершенствованная эндоскопическая вакуумная терапия при несостоятельности анастомозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023; (3): 14–18. / Baryshev A.G., Popov A.Yu., Shevchenko M.S., Bykov M.I., Eskina E.N., Lysov E.E. Advanced endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage in the upper gastrointestinal tract. Pirogov Russian Journal of Surgery. Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova 2023; (3): 14–18. doi: 10.17116/hirurgia202303114 (in Russian).

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. Желудочный зонд, оснащенный полиуретановой губкой с открытыми порами

Скачать (179KB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2025


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.