Ретро- и проспективный анализ комплексного лечения пациента с полиоссальной формой остеокластомы челюстно-лицевой области: клиническое наблюдение

Полный текст

Введение

В настоящее время доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения костей составляют 40–50 % всех случаев костных неоплазий. Однако эти показатели могут быть снижены в связи со сложностями дифференциальной диагностики и возможным длительным бессимптомным течением заболевания [1–7]. Одним из примеров таких опухолей является остеобластокластома (остеокластома), локализующаяся в различных отделах скелета, часто в челюстных костях, особенно в области тела нижней челюсти. Распространенность этого заболевания у женщин репродуктивного возраста (от 18 до 35 лет) в два раза выше, чем у мужчин.

Выделяют ячеистую, кистозную и литическую формы остеобластокластомы, отличающиеся по темпам роста и характеру лизиса костной ткани. Резекция пораженных участков кости с одномоментным реконструктивным восстановлением целостности челюсти является оптимальным и наиболее рациональным хирургическим методом лечения данной патологии1 [1; 2]. Злокачественные варианты остеобластокластомы встречаются реже и классифицируются по происхождению и степени литической деструктивной активности [8–10].

В литературе, как отечественной, так и зарубежной, подробно освещены аспекты хирургической техники и тактики ведения пациентов с остеобластокластомой челюстных костей [3]. Однако информации о лечении полиоссальной формы заболевания крайне мало. В связи с этим разбор представленного клинического случая является актуальным.

Цель исследования – анализ клинического случая комплексного лечения пациентки с полиоссальной формой остеокластомы челюстных костей.

Клинический случай

Пациентка М., 19 лет, обратилась в клиническую стоматологическую больницу ПГМУ в 2006 г. с жалобами на наличие новообразования в области нижней челюсти справа (рис. 1, а, б), подвижность нижних зубов и парастезии в области нижней губы справа.

 

Рис. 1. Внешний вид пациентки до проведения комплексного лечения: а – анфас, б – профиль (2006 г.)

 

Диагноз остеокластомы нижней челюсти справа (код по МКБ – D 16.5) был верифицирован путем проведения инцизионной биопсии с последующим патогистологическим исследованием.

Индивидуальный план комплексного лечения был разработан междисциплинарной командой в составе челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-ортопеда и врача-анестезиолога, и состоял из следующих этапов: планирование зоны резекции; проведение антропометрического исследования с целью подбора имплантата; предварительной ортопедической подготовки к оперативному вмешательству; планирования анестезиологического пособия; оперативного лечения; отсроченного протезирования; реабилитации.

На этапе выбора вариантов оперативного лечения рассматривалось проведение аутопластики, замещение послеоперационного дефекта реконструктивной пластинкой или ортотопическим имплантатом, выполненным из углерод-углеродного материала «Углекон-М». Учитывая свойства имплантационных систем, изготовленных из материала «Углекон-М», в частности высокую биологическую инертность, стабильность размеров в отделенные сроки, соответствие структуры и физико-механических характеристик показателям нативной кости, возможность восстановления формы лица, отсутствие необходимости проведения дополнительных хирургических вмешательств, выбор был остановлен на данном имплантационном материале.

На первом этапе проведена предварительная ортопедическая подготовка, которая заключалась в изготовлении и фиксации несъёмной ортопедической конструкции для удержания отломков нижней челюсти. Далее приступали к следующему этапу – непосредственно оперативному лечению. Под эндотрахеальным наркозом было проведено удаление опухоли с частичной резекцией нижней челюсти и одномоментным замещением послеоперационного дефекта ортотопическим углеродным имплантатом «Углекон-М» (рис. 2), ушиванием раны с установкой дренажей. Поскольку имплантат был индивидуально смоделирован в соответствии с формой и размерами предполагаемого дефекта, был обеспечен хороший эстетический и функциональный результат.

 

Рис. 2. Установка ортотопического имплантата из материала «Углекон-М»

 

По результатам патогистологического исследования подтвержден диагноз: остеобластокластома нижней челюсти.

На контрольной ортопантомограмме – в области дефекта нижней челюсти справа фиксирован имплантат, фиксация удовлетворительная. Видны тени лигатурных швов металлической плотности в области ветви нижней челюсти справа и подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 3).

 

Рис. 3. Ортопантомограмма, состояние через шесть месяцев после оперативного вмешательства (удаление остеокластомы нижней челюсти в области тела справа с одномоментным замещением дефекта ортотопическим углеродным имплантатом «Углекон-М»)

 

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 10-е сутки после операции.

Через шесть месяцев после оперативного вмешательства пациентке был изготовлен и фиксирован на нижнюю челюсть съемный зубочелюстной протез с металлическим базисом и кламмерной фиксацией. Пациентка жалоб не предъявляла и на осмотры в рамках диспансерного наблюдения не являлась ввиду проживания в отдалённом районе Пермского края.

В 2011 г. во время беременности пациентка заметила появление новообразования и его рост в области фронтального отдела верхней челюсти слева. В послеродовом периоде обратилась в КСБ ПГМУ.

Проведено КТ-исследование верхней челюсти. В области фронтального отдела верхней челюсти слева обнаружено новообразование неоднородной структуры, ячеистой формы в проекции зубов 1.3–1.1, с муфтообразным утолщением альвеолярной части (рис. 4).

 

Рис. 4. КЛКТ: опухоль в области верхней челюсти, 2011 г.

 

После получения результатов инцизионной биопсии установлен диагноз остеокластомы фронтального отдела верхней челюсти (код по МКБ 10 – D16.4). По определенным границам частичной резекции верхней челюсти изготовлен резекционный зубочелюстной протез на верхнюю челюсть. Проведено оперативное лечение – удаление новообразования в области фронтального отдела верхней челюсти слева с частичной резекцией верхней челюсти, с закрытием операционной раны лоскутом со слизистой оболочки щеки и одномоментным замещением дефекта резекционным протезом. В послеоперационном периоде осуществлен курс противовоспалительной терапии. В результате дообследования при проведении контрольной КЛКТ выявлен очаг новообразования во фронтальном отделе нижней челюсти справа с язычной стороны. Проведена инцизионная биопсия. Установленный диагноз: D16.5 – остеокластома нижней челюсти справа, рецидив (рис. 5), подтвержден результатами патогистологического исследования.

 

Рис. 5. КЛКТ: остеокластома нижней челюсти справа, рецидив, 2011 г.

 

Пациентка М. повторно госпитализирована для планового оперативного лечения.

Ввиду наличия у пациентки полиоссальной формы остеокластомы челюстных костей, аутотрансплантация была противопоказана. После проведения антропометрического исследования и подбора ортотопического углеродного имплантата проведено удаление новообразования с частичной резекцией подбородочного отдела нижней челюсти и заменой углеродного ортотопического имплантата нижней челюсти «Углекон-М» на новый.

В ходе оперативного вмешательства выявлена полноценная остеоинтеграция и формирование костно-имплантационного блока с прорастанием костной ткани в структуры имплантата из углерод-углеродного композиционного материала (рис. 6).

 

Рис. 6. Остеокластома нижней челюсти справа, рецидив (интраоперационно), 2011 г.

 

Результаты и их обсуждение

В декабре 2023 г. пациентка была вызвана в КСБ ПГМУ для проведения диспансерного наблюдения. При осмотре – конфигурация лица и форма нижней челюсти удовлетворительные, рубец в поднижнечелюстной области розовый, гладкий, ровный. Движения височно-нижнечелюстных суставов синхронные, плавные, безболезненные. Открывание рта свободное, до 4,0 см. В полости рта: коронка зуба 3.7 разрушена полностью, корни его пигментированы. С язычной стороны в проекции 3.7 зуба обнаружено выбухание наружной кортикальной пластинки округлой формы диаметром до 1,5 см, при пальпации безболезненное. Перкуссия 3.7 зуба умеренно болезненная. Слизистая оболочка над новообразованием в цвете не изменена, в области имплантата бледно-розовый рубец. Средняя линия расположена центрально, дефекты зубных рядов замещены съемными зубочелюстными протезами на верхнюю и нижнюю челюсть. При пальпации нижней челюсти подвижности в зоне костно-имплантационного соединения не определяется. Пациентка достигнутым результатом лечения удовлетворена (рис. 7).

 

Рис. 7. Состояние при осмотре (вид сбоку, снизу, прямо), 2023 г.

 

При сборе анамнеза жизни пациентки выяснено, что в 2016 г. была вторая беременность, завершившаяся родами. Летом 2023 г. пациентка заметила изменение формы альвеолярной части в области зуба 3.7, за медицинской помощью не обращалась. Проведено КЛКТ – обнаружен очаг разрежения костной ткани, неоднородный по плотности в проекции 3.7 зуба, до 1,5 см (рис. 8). Выбухание кортикальной пластинки с язычной стороны. Признаков рецидивов новообразования в области верхней челюсти и в зоне фиксации имплантата на нижней челюсти не определяется. На границе костно-имплантационного блока отмечается остеоинтеграция. Поставлен предварительный диагноз – хронический периодонтит 3.7 зуба, новообразование в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева.

 

Рис. 8. ОПТГ: новообразование в области нижней челюсти слева, 2023 г.

 

Пациентке М. выполнено удаление 3.7 зуба, проведен соскоб новообразования, материал направлен на цитологическое исследование. Учитывая клиническую картину полиоссальной формы остеокластомы, в плане дифференциальной диагностики было рекомендовано проведение рентгенологического исследования всех костных структур с целью исключения миеломной болезни. После полученных результатов исследований миеломная болезнь не подтверждена.

В результате рентгенологического, цитологического исследования и последующего патогистологического исследования установлен диагноз: фиброма нижней челюсти слева, наличие рецидива остеобластокластомы не подтверждено. В апреле 2024 г. в КСБ ПГМУ проведено удаление фибромы нижней челюсти слева внутриротовым доступом. На момент выписки состояние удовлетворительное, пациентке рекомендовано проведение ортопедического лечения и дальнейшее диспансерное наблюдение.

Выводы

Представлен редкий клинический случай лечения пациентки с локализацией остеокластомы в области нижней челюсти справа, во фронтальном отделе верхней челюсти слева, с рецидивом образования в области нижней челюсти справа в отдаленные сроки после лечения, что свидетельствует о наличии у пациентки полиоссальной формы остеокластомы челюстных костей.

Возникновение нового очага и рецидива новообразования происходило после предшествующей беременности, поэтому не исключена взаимосвязь данной патологии с изменениями гормонального фона, происходящего на фоне беременности, однако указанный фактор не подтвержден и требует изучения.

Анализ описанной клинической ситуации позволил доказать, что своевременное оперативное лечение и верификация диагноза обеспечивают хороший результат, при этом регулярное диспансерное наблюдение в виде обследования кратностью не реже одного раза в год для пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство по поводу удаления осттеокластомы, является строго обязательным. Особое внимание в этом аспекте должно быть уделено женщинам репродуктивного возраста.

Использование имплантатов из углерод-углеродного композиционного материала «Углекон-М» при полиоссальной форме остеокластомы является методом выбора, показавшим свою эффективность при замещении пострезекционных дефектов нижней челюсти.

 

1 Рапекта С.И. Пластика дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекон-М»: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь 2008 / Rapekta S.I. Plastic surgery of mandible defects with carbon implants "Uglekon-M": author's abstract. diss. candidate of medical sciences. Perm 2008 (in Russian).

Об авторах

С. И. Рапекта

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: Rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-9643-8473

кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой хирургической стоматологи и челюстно-лицевой хирургии

Россия, г. Пермь

Н. Б. Асташина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: Rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1135-7833

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии

Россия, г. Пермь

О. С. Турсукова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: Rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-2069-7197

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по контролю качества и безопасности медицинской деятельности Клинической стоматологической больницы, врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии

Россия, г. Пермь

В. Е. Кибанова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: Rapsvi@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-1113-522X

врач-ординатор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы