Топографическая анатомия пищевода после тиреоидэктомии

Полный текст

Введение

Одно из важнейших направлений анатомических исследований связано с внедрением в клиническую практику таких методов прижизненной визуализации, как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии [1–4]. Они позволяют изучать прижизненную анатомию органов и полостей до и после хирургических вмешательств при различных заболеваниях [5]. На сегодняшний день накоплены сведения о топографо-анатомических изменениях, происходящих после хирургических операций на органах грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства [6; 7].

В работе И.И. Кагана, М.Н. Васюкова (2021) описаны анатомические изменения до и после пульмонэктомии, обоснованы топографо-анатомические закономерности постпневмонэктомических изменений в грудной полости [8]. П.В. Самойлов (2015) представил данные о топографии и анатомии средостения после операции Льюиса. Для этого была проведена компьютерная томография грудной клетки 115 человек без патологии органов пищеварения и 40 пациентов, у которых был диагностирован рак грудного отдела пищевода. Выявлено, что в послеоперационном периоде увеличивается поперечный размер заднего средостения и происходит смещение его вправо. При этом расширяется пищевод, смещается трахея, левый главный бронх, аорта и сердце [9].

Изучение анатомии средостения в норме и при раке грудного отдела пищевода проводил также А.Е. Рыков. В исследовании представлены индивидуальные, половые, возрастные изменения антропометрических параметров средостения и его органов. Так, размерные параметры пищевода у мужчин больше, расположение его латеральнее, дальше от грудины и позвоночника. У людей с брахиморфной грудной клеткой размеры пищевода больше, чем у людей с долихоморфной. С возрастом нижний отдел пищевода расширяется. При раке грудного отдела пищевода автор описывает смещение сердца кпереди и влево, трахеи и левого главного бронха кпереди, нисходящего отдела грудной аорты влево и кзади [10].

Топографию забрюшинного пространства после нефрэктомии изучали С.В. Чемезов и Ю.В. Монина (2014). Оказалось, что при отсутствии почки справа в остаточное пространство перемещается правая доля печени, восходящая ободочная кишка, головка поджелудочной железы. После левосторонней нефрэктомии происходит смещение нисходящей ободочной кишки, поджелудочной железы, селезенки. Отмечено, что, помимо положения, меняются размеры и форма органов [11].

Анализ литературы показал, что если после операций на легких, грудном отделе пищевода, почке существует клинико-анатомическая база данных, то для патологии щитовидной железы и радикальных операций в области шеи сведений в публикациях нет. Подобные исследования могут быть интересными, так как анатомические факторы фиксации и стабилизации органов шеи отличаются от изученных локализаций ввиду отсутствия стенок и внутриполостного давления. Кроме того, оценка до- и послеоперационных изменений необходима для совершенствования хирургической техники при повторных операциях на щитовидной железе.

Цель исследования – описать топографическую анатомию пищевода до и после тиреоидэктомии по результатам магнитно-резонансной томографии.

Материалы и методы исследования

Изучены данные до- и послеоперационной магнитно-резонансной томографии мягких тканей шеи у 61 пациента. Среди них было 8 мужчин и 53 женщины в возрасте от 37 до 75 лет. В исследование включены пациенты, у которых диагностирован многоузловой коллоидный или диффузно-узловой токсический зоб, аутоимунный тиреоидит. Увеличение органа было обусловлено равномерным поражением обеих долей в пределах границ шеи. Объем щитовидной железы по результатам ультразвукового исследования был более 100 см³. Жалобы на дисфагию предъявляли 11 % пациентов. Остальные обратились за медицинской помощью в связи с изменением конфигурации шеи. Всем пациентам была выполнена тиреоидэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исследования проводились после получения информированного согласия пациента.

На томограммах, выполненных до оперативного вмешательства, через два, шесть и двенадцать месяцев после тиреоидэктомии, оценивали топографию пищевода в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной. Измеряли количественные параметры органа, его поперечную, переднезаднюю и угловую диспозиции. Смещение оценивали относительно горизонтальной и вертикальной линий, проведенных через середину тела и передний край шейного позвонка. Скелетотопически срез привязывали к шестому, седьмому шейному и первому грудному позвонкам. При необходимости вводили дополнительные уровни. Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

При изучении дооперационных магнитно-резонансных томограмм мягких тканей шеи топография шейного отдела пищевода соответствовала классическим представлениям о хирургической анатомии органа. Несмотря на значительный объем щитовидной железы, смещения и сдавления пищевода не обнаружено (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент К., 44 года. Диагноз: многоузловой коллоидный зоб, эутиреоз. Объем щитовидной железы 173 см3. Смещение и сдавление пищевода отсутствует

 

Оценка томографических срезов через 12 месяцев после хирургического вмешательства позволила определить изменение формы просвета пищевода за счет увеличения его переднезаднего размера и перемещение органа к левой боковой стенке трахеи (рис. 2).

 

Рис. 2. Пациент К., 44 года. Диагноз: многоузловой коллоидный зоб, эутиреоз. Объем щитовидной железы 173 см3. Состояние через 12 месяцев после тиреоидэктомии. Расположение пищевода у левой боковой стенки трахеи. Увеличение переднезаднего размера пищевода

 

Просвет пищевода в послеоперационном периоде увеличивался в переднезаднем направлении. Дооперационная медиана этого параметра составляла 0,37 см. Через два месяца после тиреоидэктомии он также соответствовал дооперационным значениям. Однако через шесть месяцев после хирургического вмешательства наблюдали его увеличение в среднем на 1,3 см. Через шесть месяцев медиана переднезаднего размера органа увеличилась в 4 раза, через 12 месяцев – в 6 раз, что достоверно превышает дооперационные значения (Т-критерий Вилкоксона, p ≤ 0,01). Орган приобрел шаровидную форму (табл. 1).

 

Таблица 1

Сравнение медиан переднезаднего размера пищевода до операции, через два, шесть и 12 месяцев после вмешательства

Уровень среза	Медиана переднезаднего размера пищевода, см				Т-критерий Вилкоксона
	до операции	через два мес. после операции	через шесть мес. после операции	через 12 мес. после операции
С VI (шестой шейный позвонок)	0,37	0,45	1,8*	2,3**	*p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
С VII (седьмой шейный позвонок)	0,34	0,4	1,76*	2,6**	*p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
Th1 (первый грудной позвонок)	0,4	0,48	1,74*	1,96**	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01

Примечание: здесь и в табл. 2, 3: * p ≤ 0,01 (Т-критерий Вилкоксона) – показатель через шесть месяцев после операции относительно дооперационного значения; **p ≤ 0,01 (Т-критерий Вилкоксона) – показатель через 12 месяцев после операции относительно дооперационного значения.

 

Одновременно с расширением пищевода происходило его смещение к левой боковой стенке трахеи. До операции медиана смещения относительно вертикальной оси составляла 0,32 см. Через два месяца после операции она возросла до 0,41 см, через шесть месяцев – до 1,1 см, а через 12 месяцев – до 2,12 см. Смещение пищевода по горизонтальной оси влево наблюдали со второго месяца послеоперационного периода, и в 73 % случаев пищевод через год после тиреоидэктомии располагался параллельно трахее (табл. 2, 3).

 

Таблица 2

Медиана смещения пищевода относительно вертикальной оси до операции, через два, шесть и 12 месяцев после вмешательства

Уровень среза	Медиана смещения пищевода по вертикальной оси, см				Т-критерий Вилкоксона
	до операции	через два мес. после операции	через шесть мес. после операции	через 12 мес. после операции
С VI (шестой шейный позвонок)	0,3	0,42	0,9*	2,0**	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
С VII (седьмой шейный позвонок)	0,39	0,49	1,1*	2,4**	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
Th1 (первый грудной позвонок)	0,42	0,62	1,4*	1,98**	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01

 

В литературе представлены единичные публикации о топографической анатомии щитовидной железы при увеличении ее объема [12]. Сведений о послеоперационных изменениях топографии органов шеи после тиреоидэктомии нами не найдено. Обнаруженные анатомические изменения, вероятно, связаны интраоперационным разрушением соединительнотканных структур, связывающих щитовидную железу с другими органами и фиксирующих заднюю поверхность органа к гортани, трахее и пищеводу.

 

Таблица 3

Медиана смещения пищевода относительно горизонтальной оси до операции

Уровень среза	Медиана смещения пищевода по вертикальной оси, см				Т-критерий Вилкоксона
	до операции	через два мес. после операции	через шесть мес. после операции	через 12 мес. после операции
С VI (шестой шейный позвонок)	0,14	0,24	0,73*	0,83*	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
С VII (седьмой шейный позвонок)	0,11	0,26	0,62*	0,64*	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01
Th1 (первый грудной позвонок)	0,21	0,27	0,71*	0,79*	* p ≤ 0,01 ** p ≤ 0,01

 

Выводы

В течение года после тиреоидэктомии происходят изменения формы, диаметра шейного отдела пищевода и его топографии. Через 12 месяцев после удаления щитовидной железы увеличивается переднезадний размер пищевода в шесть раз, по сравнению с дооперационным, происходит его смещение к левой боковой стенке трахеи относительно вертикальной оси на 2,12 см. Полученные результаты могут быть полезны при повторных хирургических вмешательствах в этой области.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

А. С. Жирнова

Оренбургский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: oringirl@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

 

Россия, Оренбург

О. М. Абрамзон

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: oringirl@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии

Россия, Оренбург

С. Н. Лященко

Оренбургский государственный медицинский университет

Email: oringirl@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова

Россия, Оренбург

Список литературы

Дополнительные файлы