Особенности микроциркуляторных нарушений у пациенток с осложненным сахарным диабетом

Полный текст

Введение

Среди осложнений сахарного диабета второго типа (СД 2-го типа) одним из тяжелых является синдром диабетической стопы (СДС), из микрососудистых осложнений – диабетическая нефропатия [1–8].

Своевременное выявление изменений в микроциркуляторном русле стало предметом многочисленных зарубежных и отечественных исследований. На этом фоне возрастает ценность неинвазивных методов оценки кровотока (ультразвуковая допплерография, лазерная допплеровская флуометрия) с применением функциональных проб (тепловая, холодовая, манжеточная), которые важны для ранней диагностики осложнений СД [9; 10]. По мнению авторов, тепловая проба более значима, так как позволяет своевременно выявлять поражение тонких волокон у пациентов с СД [11; 12]. Недостаточная ответная реакция на пробы свидетельствует о функциональных нарушениях, которые играют не последнюю роль в развитии диабетических осложнений [13]. Функциональную реактивность микрососудов можно считать более чувствительным индикатором осложнений сахарного диабета, по сравнению с традиционными методами [14]. Из вышеизложенного следует, насколько важна оценка степени микроциркуляторных нарушений методом локальной кожной термометрии у больных с осложненным сахарным диабетом.

Цель исследования – дать оценку микроциркуляторных нарушений у пациентов с диабетической нефропатией и синдромом диабетической стопы с использованием метода локальной кожной термометрии.

Материалы и методы исследования

Для оценки состояния микроциркуляторных нарушений использовался метод локальной кожной термометрии с помощью прибора «Микротест» [15]. Действие прибора основано на регистрации низкоамплитудных колебаний температуры кожи, вызванных изменением микрососудистого тонуса. Дана характеристика коэффициентов относительного изменения амплитуд колебаний (индексов вазодилатации) в эндотелиальном, нейрогенном диапазоне частот (Ke Kn) при проведении тепловой пробы. В процессе статистической обработки результатов использовались программы Statistica 6 и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. В процессе исследования для определения типа распределения количественного признака использовался набор критериев для нормального распределения (Гаусса): среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), для «ненормального» – медиана (Me) и квартили. Анализ проводился по методикам, которые рекомендуются в медико-биологической статистике.

Результаты и их обсуждение

Обследовано 55 женщин с СД 2-го типа (1-я группа), имевших синдром диабетической стопы, 12 уже имели операции в анамнезе. У всех пациенток диагностирована ретинопатия и артериальная гипертензия. В 100 % случаев регистрировалась диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Средний возраст – 65,5 [62; 74] года. Длительность заболевания – 15 [10; 17, 5] лет, объём талии (ОТ) – 100 [90; 109] см, гликированный гемоглобин НвА1с –9,3 [8, 5; 10, 2] %.

Вторая группа была представлена больными с диабетической нефропатией (ДН) (n = 261). У 91 % из них зарегистрирована артериальная гипертензия. Средний возраст – 60 [58, 5; 66, 5] лет. Длительность заболевания – 12,5 [10; 18] года, ОТ – 101 [93, 2; 109, 5] см, гликированный гемоглобин НвА1с – 10,4 [9, 4; 12, 5] %. У 71,9 % пациенток зарегистрировано незначительное снижение СКФ до уровня 60–90 мл/мин/1,73 м и у 28,1 % – умеренное и существенное снижение.

Контрольная группа представлена 125 больными (3-я группа), они не имели сахарного диабета. Средний возраст 68 [61; 72, 2] лет. Обьем талии – 90 [89; 96, 5] см.

У больных СДС отмечена прямая корреляция между уровнем НЬА1с и ИМТ, длительностью заболевания (r = +0,5; р = 0,02; r = +0,4; р = 0,03). С увеличением уровня НЬА1с наблюдался рост показателей атерогенных фракций липидного спектра: ХС-ЛПНП (r = +0,996; р = 0,0001), индекса атерогенности (r = +1,0; р = 0,0001). У больных 1-й группы отмечена прямая статистически значимая корреляция между показателями тактильной чувствительности нижних конечностей и уровнем НвА1с (r = +0,4; р = 0,05), Статистически значимая связь установлена между показателями болевой, тактильной чувствительности нижних конечностей с длительностью сахарного диабета (r = +0,7; р = 0,001).

У женщин с ДН отмечена прямая корреляционная связь между уровнем HbAIc и уровнем протеинурии (r = +0,32; р = 0,04). Между показателями гликемического профиля и креатинина в крови пациенток обнаружена прямая значимая корреляция (r = 0,697, р = 0,001; r = 0,612, р = 0,01; r = 0,557, р = 0,02 соответственно). Установлена обратная зависимость между СКФ и уровнями гликемии натощак, постпрандиальной гликемией (r = -0,689, p = 0,0016; r = -0,619, p = 0,01 соответственно).

Индексы вазодилатации в эндотелиальном и нейрогенном диапазоне в сравниваемых группах представлены в табл. 1.

 

Таблица 1 Величины индексов вазодилатации в эндотелиальном и нейрогенном диапазоне в исследуемых группах, усл. ед.

Диапазон частот	Группа 1	Группа 2	Группа контроля	р
Ke	3,4 ± 0,77	1,2 ± 0,3	2,4 ± 0,5	р1–3 = 0,07; р 2–3 = 0,005*
Kn	3,2 ± 0,48	1,8 ± 0,4	2,8 ± 0,7	р1–3 = 0,08; р 2 = 0,004*

Примечание: * – различие показателей статистически достоверно (р < 0,05).

 

Из данных табл. 1 видно, что величины индексов вазодилатации в эндотелиальном и нейрогенном диапазоне частот оказались достоверно ниже в группе больных с диабетической нефропатией, чем в группе контроля, что подтверждает наличие выраженной эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. В отличие от 1-й группы, в группе больных с СДС отмечалась тенденция к увеличению показателей. Микроциркуляторный кровоток кожи контролируется симпатическими адренергическими вазоконстрикторными нервными волокнами и симпатическими вазодилататорными нервами за счет открытия и закрытия артериовенозных анастомозов и прекапиллярных артериол [11]. При нормальной температуре тонус сосудов микроциркуляторного русла поддерживается вазоконстрикторной системой, при этом артериовенозные анастомозы закрыты. Тепловая проба, с одной стороны, является одним из тестов для функциональной оценки микрососудистого русла, а с другой – это тест ранней диагностики нарушения микроциркуляции.

В результате нарушений симпатической иннервации сосудов в нижних конечностях у больных СДС снижается вазоконстрикция и превалируют вазодилатационные эффекты. Кроме того, при СДС обязательно присутствует воспалительный компонент. Исходя из полученных результатов, можно сделать данное предположение.

Корреляционный анализ показал обратную взаимосвязь между показателями углеводного обмена, липидного спектра и амплитудами колебаний кожной температуры в эндотелиальном, нейрогенном, нейрогенном, миогенном диапазоне частот (табл. 2).

 

Таблица 2 Взаимосвязь показателей НbА1с, липидного спектра и индексов вазодилатации в эндотелиального, миогенного, нейрогенного компонентов у пациенток с СД 2-го типа с СДС

Сравниваемые величины	r	р
НbА1с & Ke	-0,872	0,000*
НbА1с&Kn	-0,867	0,000*
НbА1с& Km	-0,648	0,005*
Постпрандиальная гликемия & Ke	0,946	0,000*
Постпрандиальная гликемия &Kn	0,527	0,026*
ЛПНП & Ke	-0,896	0,000*
ЛПНП & Kn	-0,858	0,000*
ЛПНП & Km	-0,871	0,000*

Примечание: * – различие показателей статистически достоверно (р < 0,05).         

 

Из данных табл. 2 видно, как по мере увеличения уровня НЬА1с снижались показатели в нейрогенном, миогенном и эндотелиальном диапазоне частот.

С увеличением ЛПНП снижались показатели в нейрогенном, эндотелиальном, миогенном диапазоне частот.

Обратная зависимость обнаружена во второй группе между показателями Ke и возрастом (r = -0,315; р = 0,02), с гликемией натощак (r = -0,168; р = 0,02).

Выводы

1. У пациенток с СДС нарушения углеводного обмена связаны с ИМТ, длительностью СД, показателями атерогенных фракций липидного спектра и тактильной чувствительности нижних конечностей и уровнем НвА1с (r = +0,4; р = 0,05). Установлена связь между показателями болевой чувствительности нижних конечностей и длительностью сахарного диабета.
2. Обратная зависимость обнаружена у пациентов с диабетической нефропатией между показателем в эндотелиальном диапазоне частот и возрастом (r = -0,315; р = 0,02), с гликемией натощак (r = -0,168; р = 0,02).
3. Индексы вазодилатации во всех диапазонах частот обратно пропорциональны показателям углеводного и липидного обмена.
4. У пациенток с СДС нарушения углеводного обмена связаны с индексом массы тела, длительностью СД, показателями атерогенных фракций липидного спектра, тактильной чувствительности нижних конечностей.

Об авторах

Т. П. Демичева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: demich-perm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5422-8700
SPIN-код: 3743-3914

кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, г. Пермь

Е. Н. Смирнова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: demich-perm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2727-5226

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы