Analysis of nonsurgical postoperative ventral hernia predictors

Full Text

Введение Заболеваемость вентральными грыжами имеет стойкую тенденцию к увеличению, в первую очередь, за счет послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) - их частота составляет примерно 10-15 % [2, 7, 13, 14]. Большинство больных находятся в трудоспособном возрасте, и проблема их лечения представляется актуальной в социально-экономическом аспекте [3, 5]. Представления об этиологических и патогенетических факторах образования грыж менялись в зависимости от степени накопления знаний анатомии, физиологии, гистологии брюшной стенки, а также с развитием хирургии. Современная концепция основывается на том, что развитие грыжи есть биологический процесс [8, 12]. Различные авторы относят к предрасполагающим факторам широкий перечень состояний, таких как: цирроз печени, желтуху, почечную недостаточность, заболевания сердца, нарушения функции внешнего дыхания, предшествующие лапаротомии, терапию стероидами, преклонный возраст, кахексию, ожирение, курение [10, 11, 15], повторные лапаротомии, нагноение послеоперационных ран, хронические заболевания легких, диабет и другие соматические заболевания [1, 9]. Ослаблению механической прочности передней брюшной стенки также способствуют атрофические и дистрофические процессы в тканях при ранней физической нагрузке, заболеваниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (ВБД) [4, 6]. К настоящему моменту предложено огромное количество способов снижения частоты формирования послеоперационных вентральных грыж, и ни один из них не является абсолютно эффективным. В качестве перспективного метода профилактики рассматривается превентивное протезирование брюшной стенки. Однако метод связан с внедрением в ткани брюшной стенки синтетического материала и потому далеко не безразличен для организма. Цель исследования - выявление наиболее важных предикторов послеоперационного грыжеобразования при срединных лапаротомиях для формирования показаний к превентивному эндопротезированию брюшной стенки. Материалы и методы исследования Исследование включало ретро- и проспективный анализ 398 историй болезни пациентов, перенесших срединную лапаротомию по поводу различных заболеваний в 2013-1016 гг. Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови, коагулограмма; УЗ-исследование брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки; осмотр терапевта. Проанализировано 45 факторов, которые могли бы привести к развитию ПОВГ. При анализе учитывались следующие параметры: вес, рост, индекс Кетле, наличие анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, наличие признаков НДСТ с использованием критериев Т.Ю. Смольновой (2003), схемы Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1987), наличие в анамнезе тяжелого физического труда, занятие силовыми видами спорта. Показатели эритроцитов и гемоглобина крови, уровень билирубина, креатинина, глюкозы крови, содержание белка в сыворотке оценивались при поступлении и выписке. Также анализировались различные виды сопутствующей патологии, курение в анамнезе, основное заболевание, характер оперативного вмешательства и его длительность, наличие раневых инфекционных осложнений, наличие рубца в области оперативного доступа, способ закрытия лапаротомной раны, вид шовного материала, наличие перитонита, асцита, ношение бандажа в послеоперационном периоде. Отдельно оценивались болевые ощущения в области послеоперационного рубца, наличие дефектов апоневроза (физикально и по данным УЗИ), наличие грыжевого выпячивания: локализация, размер, отношение его к послеоперационному рубцу. Условно разделили все предикторы на неоперационные, непосредственно не связанные с оперативным вмешательством и операционные. В числе первых выделяли: возраст, пол, ИМТ, особенности конституции (форма живота), признаки НДСТ, ранний возврат к тяжелому физическому труду, ношение бандажа, курение, лабораторные показатели (уровень Hb, эритроцитов, общего белка, билирубина, уровня глюкозы и креатинина). Именно они затем анализировались. Статистическая обработка данных проводилась посредством вычисления хи-квадрата Пирсона, t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна-Уитни. Различия в группах считались достоверными при p < 0,05. Вычисления производились на ПЭВМ в операционной системе Windows XP с использованием пакета программ MS Office Exel, Word. StatSoft Statistica 11.0. Результаты и их обсуждение Частота формирования ПОВГ в нашем исследовании - 21 % (у 82 человек). Зависимость грыжеобразования от возраста. При анализе совокупности выявлена сильная взаимосвязь между возрастом пациентов, перенесших лапаротомию, и частотой формирования послеоперационных грыж (Mann-Whitney U-test p-level = = 0,004). Так, в возрасте до 44 лет грыжи сформировались у 3 (4 %) пациентов. В возрастной группе 44-60 лет выявлено 26 грыж (32 %), а на группу старше 60 лет пришлось 53 случая ПОВГ (64 %). В связи с полом грыженосители распределились следующим образом: в группе до 44 лет у мужчин 3 грыжи (100 %) у женщин - не выявлено. В группе 44-60 лет у мужчин - 14 (54 %), у женщин - 12 (46 %). В возрастной группе старше 60 лет у мужчин было 27 (51 %), а у женщин - 26 (49 %). Оценивая распределение пациентов по возрасту, было замечено, что медиана возраста лиц без послеоперационных грыж находится в районе 59 лет, а медиана грыженосителей в районе 65,5 г. Что говорит в пользу увеличения частоты грыжеобразования с возрастом. Всего с грыжами было 44 мужчины (54 %), а женщин 38 (46 %). При статистической обработке данных различие в частоте грыжеобразования было недостоверным. (Pearson Chi-square: 0,000825, df = 1, p = 0,977) (табл. 1). Оценка зависимости частоты развития ПОВГ от индекса массы тела. Анализ грыженосителей по индексу массы тела выявил преобладание лиц с избыточной массой тела. (Mann-Whitney U-Test p < 0,05). Так, ожирение различных степеней было выявлено у 64 (62 %) пациентов, а нормальная и избыточная масса тела - у 31 (38 %) (у 18 (22 %) и 13 (16 %) соответственно). 1.tif Рис. Распределение грыженосителей по индексу массы тела Таблица 1 Распределение грыженосителей по полу и возрасту Пол Возраст, лет ПОВГ абс. % Мужчины (n = 44) До 44 лет 4 5 44-60 лет 17 21 Старше 60 лет 23 28 Женщины (n = 38) До 44 лет - - 44-60 лет 8 10 Старше 60 лет 30 37 В ходе исследования не обнаружена прямая зависимость между степенью ожирения и частотой развития ПОВГ (рисунок). Среди мужчин до 44 лет с индексом массы тела 18,5-24,99, что соответствует средним показателям нормы, ПОВГ возникла у 4 человек (9 % от всех грыж сформировавшихся у лиц мужского пола). В возрастной группе 44-60 лет грыжи формировались значительно чаще. Так, у лиц с ИМТ 18,5-24,99 их было 5 (11 %); при ИМТ 25-30 - 4 (9 %); в группах с ИМТ 30-35 - 4 (9 %); в группе с ИМТ 30-35 - 2 (4,5 %) и в группе с ИМТ > 40 - 2 (4,5 %). Таким образом, в данной возрастной группе грыжи чаще формировались у лиц с нормальным и повышенным индексом массы тела, и увеличение степени ожирения не сказалось на росте частоты развития ПОВГ. В возрастной группе старше 60 лет послеоперационные грыжи распределились следующим образом: в группе с ИМТ 18,5-24,99 - 5 (11 %), с ИМТ 25-30 - 2 (4,5 %), с ИМТ 30-35 - 10 (23 %), с ИМТ 35-40 - 4 (9 %), с ИМТ > 40 - 2 (4,5 %). Обращает на себя внимание то, что в данной возрастной группе помимо увеличения общего числа послеоперационных грыж на первое место выходят ПОВГ у лиц с индексом массы тела 30-35, что соответствует 1-й степени ожирения. У женщин до 44 лет послеоперационные грыжи в выборке не наблюдались. В возрастной группе 44-60 лет сформировалось 4 грыжи (10,5 %) у пациенток с ИМТ 18,5-24,99, что соответствует нормальному показателю, и такое же количество ПОВГ у пациенток с ИМТ > 40. В возрасте старше 60 лет у лиц с ИМТ 18,5-24,99 выявлено 4 грыжи (10,5 %). При ИМТ 25-30 - 5 грыж (13 %), при ИМТ 30-35 - 11 (29 %); при ИМТ 35-40 - 6 (16 %). ИМТ > 40 сопутствовал образованию 4 грыж (10,5 %). Таким образом, подавляющее большинство грыж выявлено у пациенток старше 60 лет с 1-й степенью ожирения. Эти данные перекликаются с частотой грыжеобразования у мужчин, где лидирующие позиции также занимают лица старше 60 лет с 1-й степенью ожирения. Влияние формы живота. Форма живота в нашем исследовании заметно повлияла на частоту образования послеоперационных грыж. Наименьшее количество ПОВГ - 15 % (15 чел.) - отмечено у лиц с долихоморфным строением (distantio bispinarum > distantio bicostarum), таких в нашем исследовании было 98 человек. Из 201 пациента с мезоморфной конституцией (distantio bispinarum = distantio bicostarum) страдали послеоперационными грыжами 40 человек (20 %). Наибольшая частота ПОВГ - 27 % - наблюдалась у лиц с брахиморфной формой живота (distantio bispinarum < distantio bicostarum). Грыжи выявлены у 27 из 99 таких пациентов. Однако статистический анализ методом Пирсона определил этот признак как недостаточно достоверный (Pearson Chi-square: 4,61522, df = 2, p = 0,099504) Влияние наличия НДСТ. Признаки дисплазии соединительной ткани в той или иной степени были выявлены у 114 пациентов (28 %). У 85 (21 %) из них была диагностирована 1-я степень дисплазии, а у 19 (8 %) - 2-я. Грыжи образовались у 10 пациентов со 2-й степенью НДСТ, и частота их составила 53 %. При 1-й степени дисплазии грыжи зафиксированы у 28 человек (33 % от группы). Всего у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии сформировалось 38 грыж (33 %). Без признаков дисплазии частота встречаемости ПОВГ была значительно ниже и составила 16 % (45 человек) (Pearson Chi-square: 15,8275, df = 1, p = 0,000069). Влияние раннего возвращения к тяжелому физическому труду. При анализе зависимостей выяснилось, что из 398 (100 %) человек, включенных в исследование, 56 (14 %) были вынуждены вернуться к тяжелому физическому труду в течение 3-6 месяцев после операции. В этой группе сформировалось 22 грыжи (39 %). Напротив, в группе не занятых тяжелым физическим трудом (338 (85 %) обследованных) ПОВГ развились лишь у 18 % (60 человек) (Pearson Chi-square: 13,5173, df = 1, p = 0,000236). Данные достоверно указывают на отрицательное воздействие физических нагрузок на незрелый послеоперационный рубец. Ношение бандажа. В нашем исследовании бандаж в послеоперационном периоде применяли 204 (51 %) пациента, включенных в исследование, однако это не оказало положительного влияния на частоту грыжеобразования, которая составила 25 % (48 человек) Напротив, в группе 194 (49 %) больных, не применявших бандаж в послеоперационном периоде, частота грыжобразования была ниже - у 34 (17 %) обследованных (Pearson Chi-square: 3,96428, df = 1, p = 0,046478). Влияние курения. 66 (53 %) человек достоверно подтвердили пристрастие к табакокурению, 48 (47 %) - не курили. Среди курящих грыжи сформировались у 16 (24 %), а среди некурящих - у 18 (31 %). Таким образом, грыжи формировались чаще у некурящих пациентов. Однако при статистической обработке данных эта зависимость признана недостоверной (Pearson Chi-square: 0,715608, df = 1,0 p = 0,397590). Сочетанное влияние неоперационных факторов. При анализе сочетанного действия неоперационных факторов на частоту формирования послеоперационных грыж были получены следующие данные: старше 60 лет было 204 человека (51 %), у которых сформировалось 53 послеоперационных грыжи (64 %). Сочетание таких факторов, как возраст старше 60 лет и ожирение, встретилось у 120 человек (30 % выборки). В этой группе выявлено 78 (65 %) грыж. Сочетание возраста старше 60 лет и НДСТ обнаружено у 60 пациентов (15 %). Грыжи в этой группе развились у 48 человек (80 %). Одновременное наличие таких предикторов, как возраст старше 60 лет, ожирение и признаки НДСТ, обнаружено у 40 пациентов - 10 % выборки. В этой группе доля ПОВГ составила 85 % (34 человека) (Pearson Chi-square: 3, 728, df = 1, p = 0,043). Таким образом, сочетание нескольких факторов риска многократно увеличивает вероятность развития послеоперационной вентральной грыжи у пациента (табл. 2). Расчет частоты развития послеоперационных грыж в связи с изменениями сывороточных и клеточных показателей, определяемых лабораторно, дал следующие результаты (тест Манна-Уитни, U-test). Достоверное влияние на частоту формирования послеоперационных грыж оказывал уровень креатинина. Увеличение его содержания в сыворотке крови в 1-3-и сутки достоверно повышало вероятность развития у больного ПОВГ - 0,000407 (p < 0,05) (табл. 3). Таблица 2 Сочетанное влияние неоперационных факторов на частоту грыжеобразования Фактор Пациенты ПОВГ абс. % абс. % Возраст старше 60 лет 204 51 130 64 Сочетание возраста старше 60 лет и ИМТ > 30 120 30 78 65 Сочетание возраста старше 60 лет и признаков НДСТ 60 15 48 80 Сочетание возраста старше 60 лет, признаков НДСТ и ИМТ > 30 40 10 34 85 Таблица 3 Влияние лабораторных показателей на частоту послеоперационного грыжеобразования Независимые переменные (на 1-3-и сутки) Mann-Whitney U-Test. Группирующая переменная : ПОВГ (p < 0,05000) Rank Sum (нет грыжи) Rank Sum (есть грыжа) U Z p-level Z adjusted p-level Valid N (нет грыжи) Valid N (есть грыжа) Эритроциты 63220,00 16181,00 12778,00 -1,91767 0,847925 -1,91825 0,847879 316 82 Гемоглобин 62110,00 17090,00 12537,00 -1,85943 0,634972 -1,81265 0,634977 316 82 Билирубин 61341,00 18060,00 11255,00 -1,83256 0,066869 -1,83327 0,066763 316 82 Общий белок 62451,00 16950,00 12365,00 -0,636709 0,524315 -0,637083 0,524071 316 82 Креатинин 59760,00 19641,00 9674,000 -3,53584 0,000407 -3,53774 0,000404 316 82 Выводы 1. Факторы, непосредственно не связанные с оперативным лечением, оказывают достоверное влияние на частоту развития послеоперационных вентральных грыж. 2. Сочетание двух таких факторов и более прогрессивно повышает риск грыжеобразования, что является показанием к превентивному эндопротезированию брюшной стенки.

About the authors

S. N. Lebedev

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Author for correspondence.
Email: dguba_dze@mail.ru

ассистент кафедры общей хирургии

Russian Federation, Ryazan

A. V. Fedoseev

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Email: dguba_dze@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии

Russian Federation, Ryazan

A. S. Inyutin

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Email: dguba_dze@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Russian Federation, Ryazan

S. Yu. Muraviyev

Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov

Email: dguba_dze@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Russian Federation, Ryazan

References

Supplementary files