Клинический случай неблагоприятного исхода беременности для новорожденного при наличии иммуноконфликта: сложности диагностики и лечения©

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В течение всего периода гестации между организмом матери и плодом возникают сложные иммунобиологические взаимосвязи, которые во многом определяют дальнейшее течение беременности и исход для новорожденного. Особое место в структуре акушерских осложнений занимает иммуноконфликтная беременность. Около 95 % всех клинически значимых случаев гемолитической болезни плода/новорожденного (ГБП/ГБН) обусловлено несовместимостью по резус-фактору [4].

Согласно литературным данным, ГБН занимает 2-е место в структуре причин мертворождаемости и диагностируется у 0,5 % новорожденных [4]. В структуре перинатальной смертности гемолитическая болезнь стоит на 4–6-м месте [3, 7].

Начиная с 2009 г. представляется возможным анализировать течение беременности у женщин с Rh-иммунизацией ввиду того, что в статистическую форму 32 в раздел 1 «Контингенты беременных, проживающих в районе обслуживания учреждения, перечень заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности» введена строка 09 – резус-иммунизация и другие формы изоиммунизации (коды по МКБ О36.0–О36.1). За последние 8 лет число беременных с иммуноконфликтом значительно увеличилось, например, по Пермскому краю базовый темп прироста составил 189 %. В структуре заболеваний во время беременности по Пермскому краю в 2017 г. показатель составил 2,8 % [2]. В общей популяции, по литературным данным, частота Rh-иммунизации составляет 1–3 % среди беременных [3, 7]. При этом число детей с гемолитической болезнью, водянкой, обусловленной гемолитической болезнью; ядерной желтухой (строка 4.8 в структуре заболеваний и причин смерти новорожденных) за последние 10 лет не имеет ярко выраженного тренда на увеличение или уменьшение и составляет примерно 1,5–1,6 % в структуре заболеваний неонатального периода [2].

Разрушение фетальных эритроцитов антителами матери приводит к развитию эритробластоза у плода и новорожденного и как следствие – к формированию водянки, гидроторакса и гепатомегалии. Гипербилирубинемия как один из признаков ГБН не оказывает значительного влияния на плод и становится значимой проблемой для новорожденного лишь в постнатальном периоде. Основной причиной неблагоприятных исходов является анемия, влияние которой на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью [1, 3].

У беременных с резус-отрицательной кровью, помимо выявления особенностей акушерского анамнеза, необходимо проводить серологическое исследование, включающее скрининг на Rh-антитела, определение группы крови и Rh-принадлежности отца ребенка и по возможности его генотипа (гетеро/гомозиготность) [3]. У женщин, сенсибилизированных при данной и/или предыдущей беременности, помимо контроля за возможным ростом титра антител, контроль состояния плода заключается в выявлении ультразвуковых маркеров ГБП со спектрофотометрией околоплодных вод, допплерометрией кровотока в артерии пуповины, оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии (МСС СМА), проведением кардиотокографии (КТГ) [3, 5]. Более точную информацию о состоянии плода может дать исследование фетальной крови плода, полученной при кордоцентезе. Современная пренатальная диагностика ГБП основана на неинвазивном определении максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и гемоглобина в крови плода, получаемой при кордоцентезе [9].

При резус-иммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических исследований (ДМИ) с определением МСС СМА с последующей референсной (зональной) оценкой ее показателей (зоны «А», «В» или «С»). Увеличение этого показателя более 1,5 МоМ (зона «А») характерно для выраженной анемии. В зависимости от зоны показателя скорости кровотока в средней мозговой артерии определяется частота мониторинга за состоянием плода и решается вопрос о необходимости инвазивной диагностики или досрочного родоразрешения. Начиная с 36-й недели беременности дополнительно в объем динамического контроля включают КТГ и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины. При величине МСС СМА, соответствующей зоне «А», которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности [5].

Эффективных методов консервативного лечения ГБП в настоящее время не существует. Общепризнанными доказанными методами лечения тяжелых форм ГБП является проведение внутриматочного внутрисосудистого переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора плоду и досрочное родоразрешение [8, 10, 11].

Таким образом, проблема резус-конфликтной беременности в настоящее время остается актуальной, а случаи неблагоприятного перинатального исхода для новорожденных с ГБН требуют обсуждения с целью совершенствования диагностического процесса.

Клинический случай. Представляем клинический случай ведения беременности у пациентки Г., 27 лет, с тяжелой формой гемолитической болезни плода.

Основной диагноз: роды вторые преждевременные в 34 недели, оперативные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после кесарева сечения.

Осложнения: изосенсибилизация по Rh-фактору (титр 1:2048–4096). Гемолитическая болезнь плода. Дистресс плода.

Операции: лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте.

Анамнез: пациентка Г. в детстве перенесла оперативное вмешательство с гемотрансфузией по поводу гемангиомы кожи. Страдает хроническим гастритом, панкреатитом, отмечает наличие аллергической реакции в виде крапивницы на витамины группы В.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менархе в 12 лет, менструальный цикл длится 25–30 дней, регулярный. Половая жизнь с 21 года. Гинекологические заболевания пациентка отрицает. Всего беременностей три. Первая беременность в 2011 г. завершилась выкидышем в 5 недель гестации, без осложнений. Вторая беременность в 2012 г. завершилась оперативными родами в 41 неделю (кесарево сечение по поводу внутриутробной гипоксии плода), вес новорожденного 3500 г, умер через 6 ч после рождения по причине внутриутробной пневмонии. Третья, настоящая, беременность наступила в 2017 г. В истории болезни отсутствует информация об иммунопрофилактике после завершения предыдущих беременностей.

Течение беременности. На диспансерном учете по беременности в женской консультации с 12 недель. Наблюдение за пациенткой проводилось в соответствии с приказом Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Группа крови пациентки – О(I) Rh отрицательная, фенотип ee d ee K^– , группа крови супруга – B(III) Rh положительная. Динамика антител: анти-Rh-антитела в титре 1:2 впервые выявлены в 12 недель беременности; титр анти-Rh-антител нарастал в течение беременности (табл. 1). Течение беременности сопровождалось нормотензией от 110/60 до 120/70 мм рт. ст. Общая прибавка веса составила 8,6 кг за 33 недели. Клинические анализы крови и мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала и влагалища находились в пределах допустимой нормы. Проведенный биохимический (12–13 недель), ультразвуковой скрининги (12-я, 19-я и 29-я недели), допплерометрическое исследование в 29–30 недель, гравидограмма не выявили патологии плода.

 

Таблица 1

Динамика титра антирезусных антител во время беременности

Показатель	Срок беременности, недели
	12	14	24–25	26–27	30–31	32–33
Титр антирезусных антител	1:2	1:64	1:512	1:64	1:256	1:2048–1:4096
Анти-D-, анти-C- субкласс gG 1				1:1 3+ 1:100 2+

 

Учитывая наличие резус-сенсибилизации, проводился динамический эхографический контроль состояния плода (УЗИ, КТГ и ДМИ) с определением максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (табл. 2).

 

Таблица 2

Динамика показателя максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии в течение беременности, амбулаторный этап

Показатель	Срок беременности, неделя
	27	29–30	30–31	32
МСС СМА, см/с	46,0	57,4	38,0	90,9
МоМ	1,3	1,4	0,8	1,8
Зона	В	В	С	А

 

За время наблюдения две госпитализации в отделение патологии беременности в 26–27 недель для обследования и 32–33 недели ввиду появления эхографических признаков анемии плода.

Во время беременности пациентка получала препараты витаминных комплексов, фолиевой кислоты.

В 32 недели поступила в плановом порядке в отделение патологии беременных для наблюдения и решения вопроса о необходимости досрочного родоразрешения ввиду увеличения показателя МСС СМА более 1,5 МоМ (зона «А) при титре антител 1:256. В день поступления проводится обследование (УЗИ, ДМИ с оценкой МСС СМА, биофизический профиль, КТГ), по которому показатель МСС СМА МоМ составляет 1,08 (зона «С») и не подтверждается нарушение состояния плода. После проведения консилиума в составе заведующего кафедрой акушерства и гинекологии, заместителя главного врача по акушерству и гинекологии, заведующего отделением патологии беременности, учитывая срок беременности и отсутствие убедительных эхо-признаков тяжелой формы гемолитической болезни плода, решено пролонгировать беременность в условиях стационара с профилактикой респираторного дистресс-синдрома и интенсивным антенатальным наблюдением до 34 недель. В течение двух недель интенсивного наблюдения (1 раз в 3 дня КТГ, ДМИ артерии пуповины и средней мозговой артерии с оценкой МСС СМА) состояние плода оставалось удовлетворительным, показатель МСС СМА находился в зоне «С» (табл. 3). В сроке 34 недели при очередном обследовании по КТГ выявлена синусоидальная кривая, показатель МСС СМА МоМ – 1,9 (зона «А») при резко выросшем титре антител (с 1:256 до 1:2048–1:4096). Учитывая наличие патологической кривой КТГ и допплерометрических критериев тяжелой анемии, проведено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Извлечен живой недоношенный мальчик, с оценкой по Апгар 7/8 баллов, весом 2290 г, ростом 47 см с признаками гемолитической болезни (желтушно-анемичной формы), потребовавшей заменно-обменного переливания крови. Несмотря на адекватно проводимую терапию, на 2-е сутки ребенок погибает от желтушно-анемичной формы гемолитической болезни, осложненной синдромом дыхательных расстройств и ДВС-синдромом.

 

Таблица 3

Динамика показателей допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА) с 32-й по 34-ю неделю беременности, стационарный этап

Показатель	Срок беременности, неделя
	32	32–33	33	33–34	33–34	34
СДО в СМА	5,78	6,17	5,39	6,89	7,13	14,6
СДО в АП	2,86	3,05	2,82			2,55
МСС СМА, см/с	50,6	44,3	45,4	58,1	50,1	104
МоМ	1,08	1,1	0,95	1,23	1,0	1,9
Зона	С	С	С	С	С	А

 

Патолого-гистологическое исследование подтвердило клинический диагноз.

Обсуждение. Данный клинический случай демонстрирует актуальность проблемы резус-иммунизации беременных и сложности диагностики ГБП. Женщины с резус-отрицательной кровью должны наблюдаться согласно приказу Минздрава РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» и клиническим рекомендациям от 18.05.2017 «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода».

В данном клиническом случае при резус-иммунизации матери на фоне нарастания титра антител в сроке 32 недели беременности имелась нестабильность показателя МСС СМА: увеличение более 1,5 МоМ (зона «А) с его изменением в тот же день до зоны «С». При отсутствии других признаков нарушения состояния плода принято решение на фоне интенсивного мониторинга пролонгировать беременности до 34 недель с последующим родоразрешением. Одномоментное появление в 34 недели патологического типа КТГ и увеличение показателя МСС СМА до зоны «А», несмотря на экстренное родоразрешение, привело к неблагоприятному перинатальному исходу.

Таким образом, при резус-иммунизации матери нестабильный показатель кровотока МСС СМА на фоне отсутствия других критериев неблагополучного состояния плода при нарастающем титре антител (класса высокой агглютинабельности) следует рассматривать как риск неблагоприятного перинатального прогноза и решать вопрос о досрочном родоразрешении после проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома с ежедневным контролем показателя кровотока МСС СМА и КТГ.

Об авторах

Михаил Михайлович Падруль

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: m-padrul@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Людмила Михайловна Семягина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: ludasemyagina@mail.ru
SPIN-код: 3587-1890

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Гульнара Камильевна Садыкова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: gulnara-sadykova@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Игорь Александрович Семягин

ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница»

Email: igor_semyagin@mail.ru

врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения стационара

Россия, 614013, г. Пермь, ул. Маршала Жукова, д. 33

Список литературы

Дополнительные файлы