Email this article “Step-by-Step” technology as minimally invasive ambulatory method of treating chronic hemorrhoid
- Authors: Krochek I.V.1, Sergiyko S.V.1, Anchugova A.E.1
-
Affiliations:
- South-Ural State Medical University
- Issue: Vol 36, No 1 (2019)
- Pages: 6-13
- Section: Clinical studies
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/9146
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj3616-13
- ID: 9146
Cite item
Full Text
Abstract
Aim. To carry out the comparative analysis of the results of ambulatory treatment of patients with chronic hemorrhoid using “Step-by-Step” technology and surgeries in hospital conditions.
Materials and methods. The results of treatment were analyzed in 4 representative groups: 31 patients of the main group underwent a staged “Step-by-Step” hemorrhoidectomy in ambulatory conditions, 29 patients of the first group of comparison – Longo operation, 32 patients of the second group of comparison – laser hemorrhoidectomy, 29 patients of the third group of comparison – Milligan-Morgan operation.
Results. In the main group, the rate of complications was noted in 1.4 %, after Longo operation – 9.8 %, after laser hemorrhoidectomy – 6.6 %, after Milligan-Morgan – 11.2 %. Relapse of disease was registered in 0.6 % of patients of the main group, 6.1 % – first group of comparison, 3.8 % – second group and 3.5 % – third groups.
Conclusions. The best treatment results were obtained in patients after using the technology “Step-by-Step” at the expense of a minimum rate of complications and less number of relapses that permits to recommend this technique for a wide clinical application.
Full Text
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на длительную историю изучения данного заболевания, до сих пор нет единой точки зрения в вопросах лечения острого и хронического геморроя. Большинство современных проктологов считают, что «…для каждого больного геморроидальной болезнью должна быть СВОЯ операция» [1, 2, 11]. Длительное время в мировой практике операции Миллигана – Моргана и Фергюссона считались золотым стандартом лечения геморроя [11]. Но многие авторы отмечают, что они в 23–34 % случаев сопровождаются ранними, а в 2–4 % – поздними осложнениями, да и период реабилитации длится до 4–5 недель [1, 4].
Неудовлетворенность результатами хирургического лечения данного заболевания послужила поводом для разработки альтернативных методов лечения. В настоящее время традиционную геморроидэктомию выполняют лишь у 20 % больных хроническим геморроем. В большинстве случаев используют различные малоинвазивные способы геморроидэктомии (операция типа Лонго, лазерная фотокоагуляция, использование систем «LigaSure», «Сургитрон», «Harmonic», латексное лигирование, дезартеризация (DHAL) и т.д. [5, 11]. Преимущество этих методик в том, что они относительно просты в исполнении, могут проводиться в стационарах «хирургии одного дня» без длительного ограничения трудоспособности [7, 10]. В то же время вопрос о преимуществах и недостатках малоинвазивных способов лечения геморроя до сих пор остается недостаточно изученным. Спорные и нерешенные вопросы послужили поводом для изучения результатов лечения больных хроническим геморроем с применением различных хирургических технологий.
Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим геморроем с использованием амбулаторного малоинвазивного этапного метода и одномоментных операций в условиях стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 121 пациента с хроническим геморроем 2–4-й стадии, пролеченного в клинике с 2013 по 2017 г. Из них 90 больным проведено хирургическое лечение в стационаре МАУЗ «Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница № 1», а 31 пациенту выполнены этапные амбулаторные операции в МЦ «Familia». Мужчин – 78 (64,5 %), женщин – 43 (35,5 %). Средний возраст больных составил 45,3 ± 16,8 г.
Критерии включения: пациенты с хроническим геморроем 3–4-й стадии и длительностью заболевания от 3 лет и более, в возрасте от 20 до 70 лет. Критерии исключения: пациенты с сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями ануса и промежности, а также обострениями или декомпенсацией сопутствующих системных заболеваний.
Больные разделены на четыре репрезентативные группы. Основную группу составил 31 пациент, им выполнено этапное амбулаторное удаление внутренних узлов с помощью поочередного латексного лигирования с последующим удалением наружных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон». 29 больным первой группы сравнения выполнена циркулярная резекция слизистой по методу А. Лонго. 32 пациентам второй группы сравнения выполнялась бесшовная лазерная геморроидэктомия с применением оптоволоконного лазера с длиной волны 1,9 нм [3, 8]. 29 пациентам третьей группы сравнения выполнена операция Миллигана – Моргана в модификации ГНЦК им. А.Н. Рыжих.
Клинические проявления хронического геморроя у пациентов сравниваемых групп встречались практически с одинаковой частотой и значимых различий между ними не было: боль (90–96 %), периодически повторяющиеся кровотечения (71–86 %), зуд и жжение (86–93 %), дискомфорт (93–100 %), чувство неполного опорожнения (65–70 %), пролапс геморроидальных узлов (87–93 %) и обструктивная дефекация (58–79 %).
У 88 из 121 пациента сравниваемых групп (73,3 %) картина геморроя сочеталась с хроническими заболеваниями анального канала и тазового дна (передним ректоцеле, хронической трещиной, полипами и свищами прямой кишки).
Интенсивность болевых ощущений анализировали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли ВАШ [2, 6]. Удовлетворенность результатами проведенного лечения в сроки от 6 месяцев до 4 лет оценивали с помощью опросника, в котором пациенты отвечали на два вопроса: 1. «Если бы вновь появились прежние симптомы, согласились бы Вы на данный вид операции?». Ответ «Да» или «Нет». 2. «Рекомендовали бы Вы данный вид операции своим родным?». Ответ «Да» или «Нет» [3]. Полученные ответы отмечались в процентах и сравнивались между собой.
Метод амбулаторных оперативных вмешательств предполагает поэтапное удаление геморроидальных узлов через определенный промежуток времени – «Step-by-Step». После определения показаний, беседы с пациентом и получения информированного согласия на данную операцию назначается день операции. Перед операцией проводится очищение прямой кишки с помощью клизмы «МикроЛакс». В условиях амбулаторного проктологического кабинета под местной анестезией аэрозолем Lidokain (2 %) пациенту проводилось вакуумное латексное лигирование одного из внутренних геморроидальных узлов лигатором Karl Storz с наложением двух латексных колец для профилактики их соскальзывания. В течение 1 часа за больным проводилось наблюдение. При отсутствии выраженного болевого синдрома и других жалоб пациент отпускался домой с рекомендациями по купированию болевого синдрома нестероидными противовоспалительными препаратами и местными анестезирующими мазями. Через одну неделю осуществлялся повторный осмотр больного. К этому времени геморроидальный узел, как правило, некротизировался и безболезненно выводился при дефекации. После контроля места ранее удаленного узла производилось вакуумное лигирование второго внутреннего геморроидального узла. Еще через 2 недели производилось лигирование оставшегося узла. В период этапного лечения пациенту рекомендовались диета и прием диасминов и миотропных спазмолитиков.
Следующий этап амбулаторного лечения – иссечение наружных геморроидальных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон» – осуществляли через 2 недели после удаления последнего внутреннего геморроидального узла. Под местной анестезией раствором Lidokain (2 %), 4,0–5,0 мл под основание наружного геморроидального узла, радиочастотным скальпелем этот узел иссекался. При выраженных наружных геморроидальных узлах место удаленного узла ушивалось кетгутом № 3. При небольших узлах (до 1,0 см) достаточно «сваривания» краев ран «Сургитроном». Оставшиеся наружные геморроидальные узлы поэтапно иссекались аналогичным способом с интервалом 1–2 недели.
Таким образом, процесс этапного амбулаторного лечения хронического геморроя занимал от 6 до 8 недель, при этом больные не отрывались от работы и практически не испытывали ограничений в повседневной жизни.
У пациентов в группах сравнения использованы одномоментные операции Лонго, Миллигана – Моргана и бесшовная лазерная геморроидэктомия, которые выполнялись под сакральной анестезией в условиях стационара. Техника стандартных операций Миллигана – Моргана и операций типа Лонго описаны во многих руководствах и не нуждаются в повторном описании, а разработанный нами метод лазерной геморроидэктомии заключается в резекции геморроидальных узлов по наружной кромке наложенного на основание узла специального зажима, что позволяет формировать нежный «сварной шов», не требующий дополнительной перевязки сосудистой ножки узла и ушивания послеоперационной раны [3, 8]. Наружные геморроидальные узлы резецировали таким образом, чтобы линия их резекции была продолжением линии резекции внутренних геморроидальных узлов. Метод получил разрешение этического комитета № 11 от 13.04.2012 г. и успешно применяется нами в течение 4 лет [8].
Для автоматизации статистической обработки использовали пакет программ Statistica for Windows 8.0. Для анализа полученных результатов брали t-критерий Стьюдента (с уровнем значимости p < 0,05) и точный критерий Фишера, для которого составляли четырехпольные таблицы сопряженности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнительном анализе результатов лечения установлено, что средняя продолжительность одной амбулаторной операции латексного лигирования по технологии «Step-by-Step» (основная группа) составила 9,3 ± 1,6 мин, операция Лонго (первая группа сравнения) продолжалась 18,5 ± 3,5 мин. Длительность лазерной бесшовной геморроидэктомии составила 26,3 ± 3,2 мин; операции Миллигана – Моргана – 46,6 ± 10,8 мин.
Выраженность болевого синдрома в соответствии с международной визуально-аналоговой шкалой боли после операции латексного лигирования была минимальной – 0,5 ± 0,5 балла. Умеренный болевой синдром в первые сутки (2,0 ± 1,3 балла) отмечен у пациентов после операции Лонго. У больных, перенесших бесшовную лазерную геморроидэктомию, болевые ощущения оценивались на 2,4 ± 1,1 балла. Наибольшая интенсивность болевых ощущений отмечена после операции Миллигана – Моргана – 3,9 ± 1,0 балла. На вторые сутки послеоперационного периода необходимости в купировании болевого синдрома у пациентов в основной группе не было, но она сохранялась в течение трех суток у пациентов первой и второй групп сравнения. После операции Миллигана – Моргана болевой синдром держался до 6 суток.
После каждого этапа амбулаторной операции латексного лигирования по технологии «Step-by-Step» пациенты могли приступать к работе на следующий день. Продолжительность госпитализации после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии составила 3,3 ± 2,0 и 3,4 ± 2,0 сут соответственно, а после операции Миллигана – Моргана – 6,1 ± 2,1 сут. Восстановление трудоспособности после операции Лонго наступало на (8,4 ± 1,9)-е сут, после лазерной геморроидэктомии на (18,2 ± 2,4)-е сут. После операции Миллигана – Моргана продолжительность реабилитации продолжалась около 3 недель (21,5 ± 4,1) (табл. 1).
При изучении ближайших результатов лечения осложнения отмечены во всех сравниваемых группах (табл. 2).
Таблица 1
Результаты лечения пациентов в сравниваемых группах
Показатели реабилитации | Основная группа «Step-by-Step» (n = 31) | Группы сравнения | ||
I | II | III | ||
операция Лонго (n = 29) | лазерная геморроидэктомия (n = 32) | Миллигана – Моргана (n = 29) | ||
Продолжительность операции, мин | 9,3 ± 1,6 | 18,5 ± 3,5* | 26,3 ± 3,2* | 46,6 ± 10,8* |
Выраженность болевого синдрома, баллы по ВАШ | 0,5 ± 0,5 | 2,0 ± 1,3 | 2,4 ± 1,1 | 3,9 ± 1,0* |
Длительность госпитализации, сут | 0 | 3,3 ± 2,0 | 3,4 ± 2,0 | 6,1 ± 2,1* |
Восстановление трудоспособности, сут | 1,1 ± 0,7 | 8,4 ± 1,9* | 18,2 ± 2,4* | 21,5 ± 4,1* |
Примечание: * – достоверность различий между основной и группами сравнения (р ≤ 0,05).
Таблица 2
Ранние послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения | Основная группа «Step-by-Step» (n = 31) | Группы сравнения | р | ||||||
I | II | III | |||||||
операция Лонго (n = 29) | лазерная геморроидэктомия (n = 32) | Миллигана – Моргана (n = 29) | |||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
Кровотечения | 1 | 3,2 | 1 | 3,4* | 2 | 6,2** | 3 | 10,3*** | 0,51* 0,38** 0,23*** |
Острая задержка мочи | – | – | 1 | 3,4* | 1 | 3,1** | 1 | 3,4*** | 0,48* 0,51** 0,48*** |
Длительный болевой синдром (больше 6 суток) | – | – | – | –* | 1 | 3,1** | 3 | 10,3*** | 1* 0,51** 0,11*** |
Тромбоз наружных узлов | 1 | 3,2 | 1 | 3,4* | – | – | – | – | 0,51* 0,49** 0,52*** |
ВСЕГО | 2 | 6,4 | 3 | 10,3 | 3 | 12,5 | 7 | 24,1 |
|
Примечание: здесь и в табл. 3: * – достоверность различий между основной и первой группой сравнения; ** – между основной и второй группой сравнения; *** – между основной и третьей группой сравнения.
Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах в сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежены у 28 больных основной группы, у 25 пациентов первой группы сравнения, у 26 оперированных во второй и 22 человек в третьей группах. Рецидив заболевания отмечен во всех сравниваемых группах. В основной группе он был связан с техникой наложения латексных колец (один пациент). После повторного латексного лигирования наступило выздоровление. После операции Лонго рецидив отмечен у одного пациента (спортсмена-гиревика) и был связан со значительными физическими нагрузками. У больного после лазерной бесшовной геморроидэктомии рецидив обусловлен техническими ошибками лазерного «сваривания» сосудистых ножек наружных узлов. После операции Миллигана – Моргана рецидив наступил в связи с пагубным пристрастием пациента к алкоголю.
Рубцовый стеноз после латексного лигирования и иссечения наружных узлов аппаратом «Сургитрон» не зафиксирован, но после операции Лонго у одного пациента отмечен стеноз линии резекции слизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, связанный с нарушением техники наложения циркулярного шва. У больного после бесшовной лазерной геморроидэктомии наблюдался рубцовый стеноз, связанный с технической неисправностью лазерного аппарата.
Хорошую удовлетворенность результатами лечения в отдаленном периоде отметили более 96 % пациентов после этапной амбулаторной геморроидэктомии. Несколько меньше пациентов были удовлетворены результатами проведенного оперативного вмешательства после операции Лонго – 92 %. После лазерной геморроидэктомии субъективная удовлетворенность больных результатами операции отмечена в 88 % случаев и связывали они данное обстоятельство с послеоперационным болевым синдромом. После операции Миллигана – Моргана болевой синдром и период реабилитации были более длительными, следовательно, удовлетворенность результатами операции была меньше – 82 % (табл. 3).
Таблица 3
Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах
Отдаленные результаты | Основная группа «Step-by-Step» (n = 28) | Группы сравнения | р |
| |||||||
I | II | III |
| ||||||||
операция Лонго (n = 25) | лазерная геморроидэктомия (n = 26) | Миллигана – Моргана (n = 22) |
| ||||||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % |
| |||
Рецидив | 1 | 3,4 | 1 | 4* | 1 | 3,8** | 1 | 4,5*** | 0,51* 0,51** 0,5*** | ||
Рубцовый стеноз | – | – | 1 | 4 | 1 | 3,8** | 1 | 4,5*** | 0,47* 0,48** 0,44*** | ||
Субъективная удовлетворенность пациентов | 27 | 96,4 | 23 | 92 | 23 | 88,5** | 18 | 82*** | 0,36* 0,23** 0,1*** | ||
Статистическая обработка результатов лечения с помощью критерия Фишера не выявила достоверных отличий между сравниваемыми группами. Но наблюдается общая тенденция улучшения результатов лечения и сокращения количества осложнений при применении метода «Step- by-Step».
ВЫВОДЫ
Таким образом, хирургическое удаление геморроя, которое можно выполнять различными инструментами, остается очень эффективным методом лечения.
Преимуществом операции этапного амбулаторного лечения являются: сокращение продолжительности оперативного лечения, отсутствие кровопотери в ходе операции, отсутствие необходимости в госпитализации, сокращение периода реабилитации, минимальное количество осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, высокая степень удовлетворенности самими пациентами результатами лечения, что позволяет рекомендовать данную технологию как альтернативный метод лечения геморроя.
Незначительное количество осложнений и рецидивов после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии с высокой степенью удовлетворенности пациентов позволяют рекомендовать их для включения в арсенал современных колопроктологических технологий. Что касается операции Миллигана – Моргана, то, несмотря на ее преимущества, она все же не совсем соответствует требованиям сегодняшнего дня. Однако какие из этих методов более предпочтительны в каждом конкретном случае, должны вместе решать и хирург, и пациент.
About the authors
Igor V. Krochek
South-Ural State Medical University
Author for correspondence.
Email: mpc74@list.ru
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей и детской хирургии
Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092Sergey V. Sergiyko
South-Ural State Medical University
Email: mpc74@list.ru
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей и детской хирургии
Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092Anastasiya E. Anchugova
South-Ural State Medical University
Email: mpc74@list.ru
старший лаборант кафедры общей и детской хирургии
Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092References
- Благодарный Л.А., Титов А.Ю., Кузьминов А.М., Костарев И.В., Мудров А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю., Абрицова М.В. Малоинвазивное лечение хронического геморроя. М.: ГЭОТАР-Медиа 2016.
- Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Алексеева Н.В., Сороковиков В.А. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: метод. рекомендации. Иркутск: ФГБУ НЦРВХ СО РАМН 2013; 32.
- Гамзаев С.Ш., Дрыга А.В. Бесшовная лазерная геморроидэктомия с использованием полупроводникового лазера длиной волны 1,9 мкм. Лазерная медицина 2016; 20(3): 25–26.
- Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2014; 3(2): 146–147.
- Захарченко А.А., Галкин Е.В., Полевец К.О. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое, нужна ли коррекция венозных компонентов патогенеза детралексом. IX Междунар. конф. «Рос. школа колоректальной хирургии» и IV Конгресс Евро-Азиатской ассоциации колоректальных технологий 2015.
- Каприн А.Д., Абузарова, Хороненко В.Э., Алексеева Г.С., Костин А.А., Старинский В.В., Алексеев Б.Я. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях: метод. рекомендации 2015; 46.
- Кузьминов А.М., Фоменко О.Ю., Тихонов А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю. Отдаленные результаты операции Лонго при лечении геморроя. Колопроктология 2015; 51 (1): 25–26.
- Привалов В.А., Дрыга А.В., Крочек И.В., Лаппа А.В. Способ бесшовной геморроидэктомии излучением волоконного лазера: Пат. 2471433 Российская Федерация; заявитель и патентообладатель ООО «Медицинские технологии», № 2011136354; заявл. 31.08.2011; опубл. 10.01.2013.
- Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н. Сравнительная оценка различных видов геморроидэктомии. Материалы VIII Междунар. конф. «Рос. школа колоректальной хирургии» 2014; 1: 71.
- Титов А.Ю., Абрицова М.В. Доп лероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование). Колопроктология 2015; 1(51): 47–48.
- Шелыгин Ю.А. Острый и хронический геморрой. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа 2015; 30–52.
Supplementary files
