“Step-by-Step” technology as minimally invasive ambulatory method of treating chronic hemorrhoid

Cover Page

Abstract


Aim. To carry out the comparative analysis of the results of ambulatory treatment of patients with chronic hemorrhoid using “Step-by-Step” technology and surgeries in hospital conditions.

Materials and methods. The results of treatment were analyzed in 4 representative groups: 31 patients of the main group underwent a staged “Step-by-Step” hemorrhoidectomy in ambulatory conditions, 29 patients of the first group of comparison – Longo operation, 32 patients of the second group of comparison – laser hemorrhoidectomy, 29 patients of the third group of comparison – Milligan-Morgan operation.

Results. In the main group, the rate of complications was noted in 1.4 %, after Longo operation – 9.8 %, after laser hemorrhoidectomy – 6.6 %, after Milligan-Morgan – 11.2 %. Relapse of disease was registered in 0.6 % of patients of the main group, 6.1 % – first group of comparison, 3.8 % – second group and 3.5 % – third groups.

Conclusions. The best treatment results were obtained in patients after using the technology “Step-by-Step” at the expense of a minimum rate of complications and less number of relapses that permits to recommend this technique for a wide clinical application.


ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на длительную историю изучения данного заболевания, до сих пор нет единой точки зрения в вопросах лечения острого и хронического геморроя. Большинство современных проктологов считают, что «…для каждого больного геморроидальной болезнью должна быть СВОЯ операция» [1, 2, 11]. Длительное время в мировой практике операции Миллигана – Моргана и Фергюссона считались золотым стандартом лечения геморроя [11]. Но многие авторы отмечают, что они в 23–34 % случаев сопровождаются ранними, а в 2–4 % – поздними осложнениями, да и период реабилитации длится до 4–5 недель [1, 4].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения данного заболевания послужила поводом для разработки альтернативных методов лечения. В настоящее время традиционную геморроидэктомию выполняют лишь у 20 % больных хроническим геморроем. В большинстве случаев используют различные малоинвазивные способы геморроидэктомии (операция типа Лонго, лазерная фотокоагуляция, использование систем «LigaSure», «Сургитрон», «Harmonic», латексное лигирование, дезартеризация (DHAL) и т.д. [5, 11]. Преимущество этих методик в том, что они относительно просты в исполнении, могут проводиться в стационарах «хирургии одного дня» без длительного ограничения трудоспособности [7, 10]. В то же время вопрос о преимуществах и недостатках малоинвазивных способов лечения геморроя до сих пор остается недостаточно изученным. Спорные и нерешенные вопросы послужили поводом для изучения результатов лечения больных хроническим геморроем с применением различных хирургических технологий.

Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим геморроем с использованием амбулаторного малоинвазивного этапного метода и одномоментных операций в условиях стационара.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 121 пациента с хроническим геморроем 2–4-й стадии, пролеченного в клинике с 2013 по 2017 г. Из них 90 больным проведено хирургическое лечение в стационаре МАУЗ «Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница № 1», а 31 пациенту выполнены этапные амбулаторные операции в МЦ «Familia». Мужчин – 78 (64,5 %), женщин – 43 (35,5 %). Средний возраст больных составил 45,3 ± 16,8 г.

Критерии включения: пациенты с хроническим геморроем 3–4-й стадии и длительностью заболевания от 3 лет и более, в возрасте от 20 до 70 лет. Критерии исключения: пациенты с сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями ануса и промежности, а также обострениями или декомпенсацией сопутствующих системных заболеваний.

Больные разделены на четыре репрезентативные группы. Основную группу составил 31 пациент, им выполнено этапное амбулаторное удаление внутренних узлов с помощью поочередного латексного лигирования с последующим удалением наружных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон». 29 больным первой группы сравнения выполнена циркулярная резекция слизистой по методу А. Лонго. 32 пациентам второй группы сравнения выполнялась бесшовная лазерная геморроидэктомия с применением оптоволоконного лазера с длиной волны 1,9 нм [3, 8]. 29 пациентам третьей группы сравнения выполнена операция Миллигана – Моргана в модификации ГНЦК им. А.Н. Рыжих.

Клинические проявления хронического геморроя у пациентов сравниваемых групп встречались практически с одинаковой частотой и значимых различий между ними не было: боль (90–96 %), периодически повторяющиеся кровотечения (71–86 %), зуд и жжение (86–93 %), дискомфорт (93–100 %), чувство неполного опорожнения (65–70 %), пролапс геморроидальных узлов (87–93 %) и обструктивная дефекация (58–79 %).

У 88 из 121 пациента сравниваемых групп (73,3 %) картина геморроя сочеталась с хроническими заболеваниями анального канала и тазового дна (передним ректоцеле, хронической трещиной, полипами и свищами прямой кишки).

Интенсивность болевых ощущений анализировали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли ВАШ [2, 6]. Удовлетворенность результатами проведенного лечения в сроки от 6 месяцев до 4 лет оценивали с помощью опросника, в котором пациенты отвечали на два вопроса: 1. «Если бы вновь появились прежние симптомы, согласились бы Вы на данный вид операции?». Ответ «Да» или «Нет». 2. «Рекомендовали бы Вы данный вид операции своим родным?». Ответ «Да» или «Нет» [3]. Полученные ответы отмечались в процентах и сравнивались между собой.

Метод амбулаторных оперативных вмешательств предполагает поэтапное удаление геморроидальных узлов через определенный промежуток времени – «Step-by-Step». После определения показаний, беседы с пациентом и получения информированного согласия на данную операцию назначается день операции. Перед операцией проводится очищение прямой кишки с помощью клизмы «МикроЛакс». В условиях амбулаторного проктологического кабинета под местной анестезией аэрозолем Lidokain (2 %) пациенту проводилось вакуумное латексное лигирование одного из внутренних геморроидальных узлов лигатором Karl Storz с наложением двух латексных колец для профилактики их соскальзывания. В течение 1 часа за больным проводилось наблюдение. При отсутствии выраженного болевого синдрома и других жалоб пациент отпускался домой с рекомендациями по купированию болевого синдрома нестероидными противовоспалительными препаратами и местными анестезирующими мазями. Через одну неделю осуществлялся повторный осмотр больного. К этому времени геморроидальный узел, как правило, некротизировался и безболезненно выводился при дефекации. После контроля места ранее удаленного узла производилось вакуумное лигирование второго внутреннего геморроидального узла. Еще через 2 недели производилось лигирование оставшегося узла. В период этапного лечения пациенту рекомендовались диета и прием диасминов и миотропных спазмолитиков.

Следующий этап амбулаторного лечения – иссечение наружных геморроидальных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон» – осуществляли через 2 недели после удаления последнего внутреннего геморроидального узла. Под местной анестезией раствором Lidokain (2 %), 4,0–5,0 мл под основание наружного геморроидального узла, радиочастотным скальпелем этот узел иссекался. При выраженных наружных геморроидальных узлах место удаленного узла ушивалось кетгутом № 3. При небольших узлах (до 1,0 см) достаточно «сваривания» краев ран «Сургитроном». Оставшиеся наружные геморроидальные узлы поэтапно иссекались аналогичным способом с интервалом 1–2 недели.

Таким образом, процесс этапного амбулаторного лечения хронического геморроя занимал от 6 до 8 недель, при этом больные не отрывались от работы и практически не испытывали ограничений в повседневной жизни.

У пациентов в группах сравнения использованы одномоментные операции Лонго, Миллигана – Моргана и бесшовная лазерная геморроидэктомия, которые выполнялись под сакральной анестезией в условиях стационара. Техника стандартных операций Миллигана – Моргана и операций типа Лонго описаны во многих руководствах и не нуждаются в повторном описании, а разработанный нами метод лазерной геморроидэктомии заключается в резекции геморроидальных узлов по наружной кромке наложенного на основание узла специального зажима, что позволяет формировать нежный «сварной шов», не требующий дополнительной перевязки сосудистой ножки узла и ушивания послеоперационной раны [3, 8]. Наружные геморроидальные узлы резецировали таким образом, чтобы линия их резекции была продолжением линии резекции внутренних геморроидальных узлов. Метод получил разрешение этического комитета № 11 от 13.04.2012 г. и успешно применяется нами в течение 4 лет [8].

Для автоматизации статистической обработки использовали пакет программ Statistica for Windows 8.0. Для анализа полученных результатов брали t-критерий Стьюдента (с уровнем значимости p < 0,05) и точный критерий Фишера, для которого составляли четырехпольные таблицы сопряженности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнительном анализе результатов лечения установлено, что средняя продолжительность одной амбулаторной операции латексного лигирования по технологии «Step-by-Step» (основная группа) составила 9,3 ± 1,6 мин, операция Лонго (первая группа сравнения) продолжалась 18,5 ± 3,5 мин. Длительность лазерной бесшовной геморроидэктомии составила 26,3 ± 3,2 мин; операции Миллигана – Моргана – 46,6 ± 10,8 мин.

Выраженность болевого синдрома в соответствии с международной визуально-аналоговой шкалой боли после операции латексного лигирования была минимальной – 0,5 ± 0,5 балла. Умеренный болевой синдром в первые сутки (2,0 ± 1,3 балла) отмечен у пациентов после операции Лонго. У больных, перенесших бесшовную лазерную геморроидэктомию, болевые ощущения оценивались на 2,4 ± 1,1 балла. Наибольшая интенсивность болевых ощущений отмечена после операции Миллигана – Моргана – 3,9 ± 1,0 балла. На вторые сутки послеоперационного периода необходимости в купировании болевого синдрома у пациентов в основной группе не было, но она сохранялась в течение трех суток у пациентов первой и второй групп сравнения. После операции Миллигана – Моргана болевой синдром держался до 6 суток.

После каждого этапа амбулаторной операции латексного лигирования по технологии «Step-by-Step» пациенты могли приступать к работе на следующий день. Продолжительность госпитализации после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии составила 3,3 ± 2,0 и 3,4 ± 2,0 сут соответственно, а после операции Миллигана – Моргана – 6,1 ± 2,1 сут. Восстановление трудоспособности после операции Лонго наступало на (8,4 ± 1,9)-е сут, после лазерной геморроидэктомии на (18,2 ± 2,4)-е сут. После операции Миллигана – Моргана продолжительность реабилитации продолжалась около 3 недель (21,5 ± 4,1) (табл. 1).

При изучении ближайших результатов лечения осложнения отмечены во всех сравниваемых группах (табл. 2).

 

Таблица 1

Результаты лечения пациентов в сравниваемых группах

Показатели

реабилитации

Основная

группа

«Step-by-Step»

(n = 31)

Группы сравнения

I

II

III

операция Лонго

(n = 29)

лазерная геморроидэктомия

(n = 32)

Миллигана – Моргана

(n = 29)

Продолжительность операции, мин

9,3 ± 1,6

18,5 ± 3,5*

26,3 ± 3,2*

46,6 ± 10,8*

Выраженность болевого синдрома, баллы по ВАШ

0,5 ± 0,5

2,0 ± 1,3

2,4 ± 1,1

3,9 ± 1,0*

Длительность госпитализации, сут

0

3,3 ± 2,0

3,4 ± 2,0

6,1 ± 2,1*

Восстановление трудоспособности, сут

1,1 ± 0,7

8,4 ± 1,9*

18,2 ± 2,4*

21,5 ± 4,1*

Примечание: * – достоверность различий между основной и группами сравнения (р ≤ 0,05).

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения

Послеоперационные

осложнения

Основная

группа

«Step-by-Step»

(n = 31)

Группы сравнения

р

I

II

III

операция Лонго

(n = 29)

лазерная геморроидэктомия

(n = 32)

Миллигана – Моргана

(n = 29)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Кровотечения

1

3,2

1

3,4*

2

6,2**

3

10,3***

0,51*

0,38**

0,23***

Острая задержка мочи

1

3,4*

1

3,1**

1

3,4***

0,48*

0,51**

0,48***

Длительный болевой синдром (больше 6 суток)

–*

1

3,1**

3

10,3***

1*

0,51**

0,11***

Тромбоз наружных узлов

1

3,2

1

3,4*

0,51*

0,49**

0,52***

ВСЕГО

2

6,4

3

10,3

3

12,5

7

24,1

 

Примечание: здесь и в табл. 3: * – достоверность различий между основной и первой группой сравнения; ** – между основной и второй группой сравнения; *** – между основной и третьей группой сравнения.

 

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах в сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежены у 28 больных основной группы, у 25 пациентов первой группы сравнения, у 26 оперированных во второй и 22 человек в третьей группах. Рецидив заболевания отмечен во всех сравниваемых группах. В основной группе он был связан с техникой наложения латексных колец (один пациент). После повторного латексного лигирования наступило выздоровление. После операции Лонго рецидив отмечен у одного пациента (спортсмена-гиревика) и был связан со значительными физическими нагрузками. У больного после лазерной бесшовной геморроидэктомии рецидив обусловлен техническими ошибками лазерного «сваривания» сосудистых ножек наружных узлов. После операции Миллигана – Моргана рецидив наступил в связи с пагубным пристрастием пациента к алкоголю.

Рубцовый стеноз после латексного лигирования и иссечения наружных узлов аппаратом «Сургитрон» не зафиксирован, но после операции Лонго у одного пациента отмечен стеноз линии резекции слизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, связанный с нарушением техники наложения циркулярного шва. У больного после бесшовной лазерной геморроидэктомии наблюдался рубцовый стеноз, связанный с технической неисправностью лазерного аппарата.

Хорошую удовлетворенность результатами лечения в отдаленном периоде отметили более 96 % пациентов после этапной амбулаторной геморроидэктомии. Несколько меньше пациентов были удовлетворены результатами проведенного оперативного вмешательства после операции Лонго – 92 %. После лазерной геморроидэктомии субъективная удовлетворенность больных результатами операции отмечена в 88 % случаев и связывали они данное обстоятельство с послеоперационным болевым синдромом. После операции Миллигана – Моргана болевой синдром и период реабилитации были более длительными, следовательно, удовлетворенность результатами операции была меньше – 82 % (табл. 3).

 

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах

Отдаленные результаты

Основная

группа

«Step-by-Step»

 (n = 28)

Группы сравнения

р

 

I

II

III

 

операция Лонго

(n = 25)

лазерная геморроидэктомия

(n = 26)

Миллигана – Моргана

(n = 22)

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Рецидив

1

3,4

1

4*

1

3,8**

1

4,5***

0,51*

0,51**

0,5***

Рубцовый стеноз

1

4

1

3,8**

1

4,5***

0,47*

0,48**

0,44***

Субъективная удовлетворенность пациентов

27

96,4

23

92

23

88,5**

18

82***

0,36*

0,23**

0,1***

            

 

Статистическая обработка результатов лечения с помощью критерия Фишера не выявила достоверных отличий между сравниваемыми группами. Но наблюдается общая тенденция улучшения результатов лечения и сокращения количества осложнений при применении метода «Step- by-Step».

ВЫВОДЫ

Таким образом, хирургическое удаление геморроя, которое можно выполнять различными инструментами, остается очень эффективным методом лечения.

Преимуществом операции этапного амбулаторного лечения являются: сокращение продолжительности оперативного лечения, отсутствие кровопотери в ходе операции, отсутствие необходимости в госпитализации, сокращение периода реабилитации, минимальное количество осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, высокая степень удовлетворенности самими пациентами результатами лечения, что позволяет рекомендовать данную технологию как альтернативный метод лечения геморроя.

Незначительное количество осложнений и рецидивов после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии с высокой степенью удовлетворенности пациентов позволяют рекомендовать их для включения в арсенал современных колопроктологических технологий. Что касается операции Миллигана – Моргана, то, несмотря на ее преимущества, она все же не совсем соответствует требованиям сегодняшнего дня. Однако какие из этих методов более предпочтительны в каждом конкретном случае, должны вместе решать и хирург, и пациент.

Igor V. Krochek

South-Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: mpc74@list.ru

Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей и детской хирургии

Sergey V. Sergiyko

South-Ural State Medical University

Email: mpc74@list.ru

Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей и детской хирургии

Anastasiya E. Anchugova

South-Ural State Medical University

Email: mpc74@list.ru

Russian Federation, 64, Vorovsky street, Chelyabinsk, 454092

старший лаборант кафедры общей и детской хирургии

  1. Благодарный Л.А., Титов А.Ю., Кузьминов А.М., Костарев И.В., Мудров А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю., Абрицова М.В. Малоинвазивное лечение хронического геморроя. М.: ГЭОТАР-Медиа 2016.
  2. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Алексеева Н.В., Сороковиков В.А. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: метод. рекомендации. Иркутск: ФГБУ НЦРВХ СО РАМН 2013; 32.
  3. Гамзаев С.Ш., Дрыга А.В. Бесшовная лазерная геморроидэктомия с использованием полупроводникового лазера длиной волны 1,9 мкм. Лазерная медицина 2016; 20(3): 25–26.
  4. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2014; 3(2): 146–147.
  5. Захарченко А.А., Галкин Е.В., Полевец К.О. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое, нужна ли коррекция венозных компонентов патогенеза детралексом. IX Междунар. конф. «Рос. школа колоректальной хирургии» и IV Конгресс Евро-Азиатской ассоциации колоректальных технологий 2015.
  6. Каприн А.Д., Абузарова, Хороненко В.Э., Алексеева Г.С., Костин А.А., Старинский В.В., Алексеев Б.Я. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях: метод. рекомендации 2015; 46.
  7. Кузьминов А.М., Фоменко О.Ю., Тихонов А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю. Отдаленные результаты операции Лонго при лечении геморроя. Колопроктология 2015; 51 (1): 25–26.
  8. Привалов В.А., Дрыга А.В., Крочек И.В., Лаппа А.В. Способ бесшовной геморроидэктомии излучением волоконного лазера: Пат. 2471433 Российская Федерация; заявитель и патентообладатель ООО «Медицинские технологии», № 2011136354; заявл. 31.08.2011; опубл. 10.01.2013.
  9. Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н. Сравнительная оценка различных видов геморроидэктомии. Материалы VIII Междунар. конф. «Рос. школа колоректальной хирургии» 2014; 1: 71.
  10. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Доп лероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование). Колопроктология 2015; 1(51): 47–48.
  11. Шелыгин Ю.А. Острый и хронический геморрой. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа 2015; 30–52.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 392

PDF (Russian) - 195

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2019 Krochek I.V., Sergiyko S.V., Anchugova A.E.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies