Оценка эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита при использовании оригинальной шинирующей конструкции©

Полный текст

Введение

Распространенность заболеваний пародонта в экономически развитых странах прогрессивно увеличивается, в том числе у людей молодого возраста, характеризуясь на ранних стадиях бессимптомным течением, что отдаляет начало лечебных мероприятий, позволяющих предотвратить утяжеление патологии и раннюю потерю зубов [1]. Функциональная перегрузка зубов при пародонтите играет ключевую роль в патогенезе деструктивных изменений и приводит к угнетению местного кровообращения, способствуя усугублению процесса резорбции костной ткани. Ортопедическое лечение является неотъемлемой частью комплексной терапии хронического пародонтита и направлено на улучшение трофики тканей пародонта и повышение эффективности проводимых мероприятий [2]. Традиционно на этапах ортопедического лечения средних и тяжелых форм пародонтита используют съемные металлические или адгезивно-волоконные шины [3–5]. Многочисленные исследования показали высокую эффективность иммобилизации зубов у пациентов с пародонтитом, показанием к проведению которой, помимо патологической подвижности, является функциональная перегрузка опорного аппарата зубов (А.Н. Ряховский, 2019). Стоить отметить, что при оказании стоматологической помощи пациентам с признаками травматической окклюзии предпочтение следует отдавать неинвазивным, щадящим методам иммобилизации зубов. Важно исключить чрезмерно жесткое воздействие шинирующей конструкции на ткани пародонтального комплекса, что достигается применением конструкционных материалов, обладающих упругоэластичными свойствами. Активное внедрение новых стоматологических полимеров и рациональных ортопедических конструкций, полученных с применением

CAE-технологий, позволяет оптимизировать лечебный и реабилитационный процесс и способствует повышению эффективности профилактики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, а также снижению риска прогрессирования и утяжеления патологии [6]. Таким образом, проблема повышения эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести путем разработки рациональных конструкций является достаточно актуальной.

Цель исследования – оценка эффективности комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести с применением съемной шинирующей конструкции, изготовленной по авторской методике.

Материалы и методы исследования

Клиническое обследование и комплексное лечение 47 пациентов молодого возраста (от 19 до 38 лет) с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой степени тяжести» (табл. 1) проведено на базе кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (Пермь) в период с 2017 по 2019 г. Проведение экспериментальных и клинических исследований одобрено решением локального этического комитета.

 

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Параметр	Группа пациентов
	основная, n = 16	I сравнения,n = 15	II сравнения, n = 16	контроля, n = 10
Мужчины, абс.	5	5	6	5
Женщины, абс.	11	10	10	5
Средний возраст, лет	27,23 ± 1,07	28,70 ± 1,62	28,18 ± 1,84	27,13 ± 1,36

 

На этапе планирования лечебных мероприятий всем пациентам было проведено комплексное стоматологическое обследование, включающее определение гигиенического OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillion) и пародонтального PI (А. Russel, 1956) индексов. Амплитуду смещения зубов определяли рутинным методом в соответствии с классификацией Миллера (S.C. Miller) в модификации Флезара (Flezar et al.) и методом периотестометрии прибором Periotest M (Periotest, Германия) с использованием специальной каппы-позиционера [6]. Состояние микроциркуляции в тканях пародонтального комплекса оценивали методом ультразвуковой допплерографии аппаратом MiniMax-Doppler-Phono (ООО «СП-Минимакс», г. Санкт-Петербург). Оценку динамики реологических показателей проводили через 1; 6 и 12 месяцев после терапевтических мероприятий и иммобилизации зубов. Состояние кровотока определялось по данным спектрального анализа допплеровского сигнала с учетом качественных и количественных характеристик: индекса периферического сопротивления кровотока (индекс Пурсело – RI), индекса пульсации Гослинга (PI – упругоэластические свойства сосудов); средней линейной (Vam, см/с) и средней объемной (Qam, мл/мин) скорости кровотока [7, 8]. Результаты УЗДГ пациентов до начала комплексного лечения сравнивали с таковыми у лиц с интактным пародонтом (различия считали достоверными при р < 0,05). С целью повышения уровня достоверности результатов допплерографического исследования была сформирована группа контроля, в которую вошли 10 человек молодого возраста без соматической патологии, с интактными зубными рядами, поскольку представленные в литературе данные о показателях гемодинамики пародонта в норме разнятся и зависят от ряда факторов: типа применяемого аппарата, точки локации датчика, методики проведения, положения пациента во время эксперимента и других. Для выявления преждевременных контактов использовали метод окклюзиографии. Анализ резервных сил пародонта проводили статическим методом, предложенным В.Ю. Курляндским. Качество жизни пациентов, использующих шинирующие конструкции, оценивали в динамике лечения, с помощью валидизированного опросника OHIP-14-Ru через 1; 3; 6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи компьютерной программы Microsoft Exсel (2018) и программного статистического пакета Statistika 10.0 (2019). Нормальность распределения показателей определяли при помощи критерия Шапиро – Уилка. Распределение показателей клинических исследований трех независимых групп отличалось от нормального, в связи с этим определялась медиана и значения 1-го и 3-го квартилей, достоверность полученных данных оценивали с помощью непараметрического критерия Краскела – Уоллиса. Оценку статистической значимости различий показателей в динамике в группах проводили при помощи рангового Т-критерия Уилкоксона [9]. За пороговый уровень статистической достоверности принято значение р ≤ 0,05.

Результаты и их обсуждение

При первичном осмотре полости рта у пациентов групп исследования определялись мягкие и минерализованные зубные отложения. Глубина пародонтальных карманов варьировалась в пределах 2,5–4 мм. Десневой край имел неровный контур, отмечалась застойная гиперемия десневых сосочков с участками цианоза, умеренная кровоточивость при зондировании. Показатели гигиенического и пародонтальных индексов свидетельствовали о наличии у пациентов воспалительно-деструктивного процесса, характеризующего легкую степень тяжести хронического генерализованного пародонтита (рис. 1, а, б). Оценка визуализируемой патологической подвижности зубов рутинным методом показала ее отсутствие у всех обследуемых. Результаты периотестометрии пациентов до лечения в среднем составляли 5,01 ± ± 0,93 усл. ед., что соответствовало крайним показателям физиологической подвижности зубов и связано с проявлением компенсаторных возможностей опорного аппарата зуба. Анализ данных, полученных в результате определения резервных сил пародонта по методу В.Ю. Курляндского, выявил, что показатель выносливости опорных тканей зубов на верхней челюсти у пациентов находился на уровне в среднем 27,82 ± 0,22 %, для нижней челюсти – 25,67 ± 0,23 %. Полученные данные свидетельствовали о достаточном для развития функциональной перегрузки силовом превалировании резервных сил верхнего зубного ряда над нижним, а также необходимости выравнивания силовых взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюсти путем перераспределения функциональных нагружений.

С целью купирования воспалительного процесса пациентам групп исследования осуществлено консервативное лечение хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести, включающее мероприятия по повышению уровня гигиены полости рта, местное антибактериальное и противовоспалительное медикаментозное лечение, избирательное пришлифовывание и рациональное протезирование по показаниям согласно клиническим рекомендациям, утвержденным СтАР (2014).

Для распределения функциональных нагружений и нормализации гемодинамики в тканях пародонтального комплекса пациентам основной группы была изготовлена лечебно-профилактическая шинирующая конструкция (рис. 2, а, б). Методика изготовления авторской шины заключается в использовании программ компьютерного проектирования (CAE-систем) c последующим моделированием и литьевым прессованием шины из полимерного материала Dental D (патент RU183187U1 «Назубная шина» от 13.09.2018) [10].

Пациентам первой группы сравнения по традиционной технологии были изготовлены съемные металлические шинирующие конструкции, а пациентам второй группы сравнения зафиксированы несъемные адгезивно-волоконные шины на основе полиэтиленового волокна.

 

Рис. 1. Динамика гигиенического и пародонтального показателей в процессе наблюдения: а – OHI2S (J.C. Green, J.R. Vermillion); б – PI (А. Russel)

 

Рис. 2. Авторская конструкция лечебно2профилактической назубной шины в полости рта пациента: а – при открытом рте; б – при сомкнутых зубах

 

Включение медикаментозной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствовало уменьшению воспалительных явлений в тканях пародонтального комплекса. При осмотре десневой край приобрел ровный контур, десневые сосочки – правильную треугольную форму. Глубина зубодесневого кармана уменьшилась до 1,5–3,0 мм, исчезла кровоточивость. Стойкое достоверное снижение показателей гигиенического и пародонтального индексов в динамике свидетельствовало о формировании комплаентности пациентов к лечению и приобретению устойчивых навыков гигиены полости рта.

Анализ ультразвуковых спектрограмм пациентов групп исследования до начала комплексной терапии показал достоверное снижение показателей средних линейной (на 34,7 %) и объемной (на 35,0 %) скоростей кровотока (табл. 2) по сравнению с результатами группы контроля, в то время как при анализе расчетных индексов выявлено увеличение индексов пульсации (PI) и периферического сопротивления (RI) (табл. 3), что согласуется с данными других авторов [11]. Известно, что при выраженном пародонтите значения расчетных индексов, как правило, снижаются, а при пародонтите легкой степени тяжести указанные показатели имеют обратную динамику. Результаты проведенного исследования свидетельствовали о наличии у всех обследованных патологических изменений микроциркуляторного русла и сохранении компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока, выраженных в замедлении кровотока, повышении сопротивления сосудов току крови, а также увеличении сброса крови на уровне шунтов при наличии хронического воспаления в тканях десны.

Повышение средних показателей линейной скорости тканевого кровотока наблюдалось через месяц после проведенного обследования и лечения во всех группах исследования. По данным работы Э.Н. Рахимовой (2005), описанный показатель является наиболее диагностически значимым, поскольку имеет прямую зависимость от стадии процесса [11]. Так, у пациентов основной группы показатель Vam в динамике возрос на 9,3 %, а в группах сравнения – на 4,3 и 3,6 % соответственно (см. табл. 2). Достоверного увеличения показателей объемной скорости кровотока в группах исследования относительно нормы спустя месяц не выявлено (см. табл. 2). Подобные результаты были получены нами и через 6 месяцев после начала исследования: так, во всех группах показатели линейной скорости кровотока достоверно улучшились: на 19,7 % – в основной группе и 8,7 и 9,3 % – в группах сравнения (см. табл. 2). Достоверное увеличение объемной скорости кровотока зафиксировано лишь в основной группе, где пациентам была проведена иммобилизация с использованием нежесткой шинирующей конструкции (см. табл. 2).

Анализ расчетных индексов в ближайшие сроки наблюдения показал, что индекс Гослинга (PI) у пациентов основной группы через 6 месяцев достоверно снизился и достиг уровня 2,289 (2,274; 2,301), в то время как в группах сравнения I и II наблюдалась лишь тенденция к его снижению. Индекс периферического сопротивления (RI) для всех групп исследования также имел тенденцию к снижению по сравнению с исходными данными (см. табл. 3). Несмотря на положительную динамику, показатели кровотока в микроциркуляторном русле пародонтального комплекса статистически достоверно отличались от таковых, зарегистрированных у пациентов группы контроля.

 

Таблица 2

Показатели линейной и средней объемной скорости кровотока в тканях пародонтального комплекса

Показатель	Группа пациентов
Vam, см/с	основная	сравнения I	сравнения II	контрольная
до лечения	0,279 (0,272; 0,286)	0,282 (0,268; 0,285)	0,281 (0,266; 0,283)	0,436 (0,394; 0,478)
через один месяц	0,305 (0,297; 0,316)*	0,294 (0,278; 0,304)*	0,291 (0,275; 0,299) *	–
через 6 месяцев	0,334 (0,311; 0,351)*	0,304 (0,289; 0,311)*	0,307 (0,302; 0,315)*	–
через 12 месяцев	0,384 (0,364; 0,402)*	0,317 (0,305; 0,334)*	0,328 (0,311; 0,334)*	–
Qam, мл/мин
до лечения	0,012 (0,007; 0,013)	0,012 (0,007; 0,013)	0,012 (0,007; 0,013)	0,020 (0,019; 0,24)
через один месяц	0,014 (0,009; 0,015)	0,012 (0,008; 0,013)	0,012 (0,007; 0,013)	–
через 6 месяцев	0,015 (0,011; 0,020)*	0,013 (0,008; 0,014)	0,012 (0,007; 0,014)	–
через 12 месяцев	0,017 (0,014; 0,020)*	0,014 (0,008; 0,015)	0,013 (0,007; 0,015)	–

Примечание: * – достоверность в группах до и после лечения по критерию Уилкоксона p < 0,05. Различия показателей групп исследования по сравнению с группой контроля достоверны p < 0,05.

 

Таблица 3

Показатели расчетных индексов Гослинга (PI) и периферического сопротивления Пурсело (RI)

Средние показатели расчетных индексов		Группа пациентов
		основная	сравнения I	сравнения II	контрольная
До лечения	PI	2,362 (2,356; 2,375)	2,363 (2,359; 2,371)	2,364 (2,358; 2,372)	1,765 (1,749; 1,803)
	RI	0,845 (0,837; 0,849)	0,844 (0,835; 0,848)	0,846 (0,839; 0,848)	0,715 (0,703; 0,734)
Через один месяц	PI	2,353 (2,344; 2,361)	2,360 (2,353; 2,368)	2,361 (2,357; 2,364)	–
	RI	0,842 (0,834; 0,846)	0,843 (0,836; 0,846)	0,844 (0,837; 0,845)	–
Через 6 месяцев	PI	2,289 (2,274; 2,301)*	2,352 (2,341; 2,366)	2,346 (2,328; 2,369)	–
	RI	0,814 (0,807; 0,819)	0,837 (0,833; 0,839)	0,839 (0,836; 0,843)	–
Через 12 месяцев	PI	2,195 (2,177; 2,216)*	2,347 (2,324; 2,357)	2,332 (2,316; 2,349)	–
	RI	0,807 (0,797; 0,819)*	0,835 (0,831; 0,836)	0,836 (0,834; 0,840)	–

Примечание: * – достоверность в группах до и после лечения по критерию Уилкоксона p < 0,05. Различия показателей групп исследования по сравнению с группой контроля достоверны, p < 0,05.

 

Через год после проведенного комплексного лечения и реабилитации пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести у пациентов основной группы и обеих групп сравнения по данным УЗДГ выявлено статистически значимое увеличение показателей линейной скорости кровотока. При этом средняя линейная скорость кровотока у пациентов основной группы увеличилась на 37,6 % по отношению к результатам до лечения, первой группы сравнения – на 12,4 %, а второй – на 16,7 %. Таким образом, можно сделать вывод о клинической эффективности проведенного лечения. Средняя объемная скорость кровотока у пациентов основной группы в указанный срок находилась в переделах – 0,017 (0,014; 0,020) мл/мин (на 41,6 % выше результатов до лечения). У пациентов в группах сравнения средняя объемная скорость кровотока увеличилась в динамике на 16,7 и 8,3 % соответственно. Индекс пульсации (PI) у пациентов основной группы достоверно снизился и составил 2,195 (2,177; 2,216), кроме того, отмечено достоверное снижение индекса Пурселло до 0,807 (0,797; 0,819). При анализе расчетных индексов в группах сравнения достоверных изменений не выявлено.

Всем пациентам было проведено исследование качества жизни (КЖ) с использованием опросника OHIP-14-Ru – маркера эффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Данный критерий имеет высокую диагностическую значимость и рекомендован экспертами Международного центра исследования качества жизни [12]. Интегральное значение показателя КЖ в интервале от 0 до 12 соответствует хорошему уровню. В результате социологического исследования установлено, что КЖ пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести до лечения находилось на хорошем уровне (2,08 ± 0,69 балла), это объясняет их низкую обращаемость за пародонтологической помощью. Через один месяц после фиксации различных вариантов шинирующих конструкций выявлена тенденция к снижению изучаемого показателя во всех группах. Существенное достоверное ухудшение КЖ (19,64 ± 0,37 балла) отмечено у пациентов, использовавших цельнолитую металлическую съемную шину (рис. 3).

Через три месяца во всех группах наблюдения отмечалась тенденция к нормализации показателя КЖ ввиду постепенной адаптации пациентов к шинирующим конструкциям, и, как следствие, спустя полгода данные основной (3,76 ± 0,28) и второй группы сравнения (2,94 ± 0,27) были наиболее приближены к результатам до фиксации шин. При этом в группах пациентов, использующих съемные шины, отмечены достоверные различия исследуемых показателей.

 

Рис. 3. Средние значения показателя качества жизни в динамике лечения

 

Несмотря на то что все пациенты адаптировались к конструкциям, наличие металлической шины по-прежнему доставляло дискомфорт (показатель КЖ пациентов первой группы сравнения составил 11,69 ± 0,36). Через год качество жизни пациентов основной группы оставалось на хорошем уровне (3,46 ± 0,63). В первой группе сравнения данный показатель незначительно улучшился, в то время как во второй группе сравнения отмечалась тенденция к снижению КЖ, что связано с появлением у ряда пациентов сколов облицовочного материала и шероховатости поверхности шины. Было установлено, что качество жизни напрямую зависит от способа иммобилизации зубов и характеристик материала для изготовления лечебно-профилактических устройств. Достаточная эластичность и высокие эстетические характеристики термопластического материала обеспечивают комфортность использования разработанной конструкции лечебно-профилактической шины.

Выводы

Клиническая картина ХГП легкой степени тяжести характеризуется незначительным повышением пародонтальных индексов и сохранением качества жизни на хорошем уровне, что объясняет низкую обращаемость пациентов за стоматологической помощью. Однако анализ одонтопарадонтограмм свидетельствует о развивающейся функциональной перегрузке пародонта.

Применение комплексного персонифицированного подхода в терапии пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести с обязательным включением ортопедических мероприятий, основанных на профилактической иммобилизации зубов, способствует стабилизации патологического процесса и улучшению регионарного кровообращения в ближайшие сроки после проведенного комплексного лечения, что подтверждается значительным улучшением гигиенического и пародонтального индексов, а также увеличением показателя линейной скорости кровотока.

Сохранение хорошего уровня гигиены в отдаленные сроки наблюдения напрямую связано с проведенными гигиеническими мероприятиями и формированием комплаентности пациентов к лечению, а достоверное повышение показателей средних линейной и объемной скоростей кровотока позволяет сделать вывод о клинической эффективности проведенного лечения, что, безусловно, связано не только с проведением комплекса терапевтических мероприятий, но и с иммобилизацией зубов, поскольку результаты исследования в группах достоверно отличаются друг от друга.

Кроме того, по динамике реологических показателей можно судить о том, что наилучший терапевтический эффект достигается при щадящем разгружающем воздействии конструкции на ткани пародонта и отмечается при использовании предложенной лечебно-профилактической конструкции через один месяц после профилактической иммобилизации зубов по показателю линейной скорости кровотока.

Тем не менее для достижения стойкого результата и приближения показателей кровотока тканей пародонта к норме необходимо использовать шинирующую конструкцию не менее 12 месяцев. Достаточная эластичность и высокие эстетические характеристики термопластического материала обеспечивают комфортность использования разработанной конструкции лечебно-профилактической шины и, как следствие, снижают срок адаптации, существенно не ухудшая при этом качество жизни пациентов.

Стоит отметить, что у пациентов, использующих шинирующую конструкцию, изготовленную по авторской методике, показатель качества жизни в ближайшие сроки был несколько ниже, чем у использующих адгезивную конструкцию, однако через 12 месяцев достоверных различий между данными группами не выявлено, поскольку появление дефектов композиционной облицовки несъемной шины привело к снижению качества жизни у пациентов второй группы сравнения. Предложенная конструкция шины была лишена подобных недостатков и не оказала существенного влияния на качество жизни пациентов через год после проведенной иммобилизации зубов.

Об авторах

Н. Б. Асташина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: nb.astashina@Gmail.com

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии

Россия, Пермь

Е. П. Рогожникова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: nb.astashina@Gmail.com

кандидат медицинских наук, ассистент, ассистент кафедры ортопедической стоматологии

Россия, Пермь

А. С. Арутюнов

Московский государственный медико2стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова

Email: nb.astashina@Gmail.com

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры технологий протезирования в стоматологии

Россия, Москва

Н. Н. Мальгинов

Московский государственный медико2стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова

Email: nb.astashina@Gmail.com

заведующий кафедрой технологий протезирования в стоматологии

Россия, Москва

С. В. Казаков

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: nb.astashina@Gmail.com

кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры ортопедической стоматологии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы