Standard determination of clinical case of measles in conditions of its elimination

Full Text

Введение

Корь – острое, высококонтагиозное, аэрозольное антропонозное вирусное заболевание с воздушно-капельным механизмом заражения, проявляющееся общей интоксикацией, лихорадкой, характерной сыпью – от ярко-розовой до темно-багровой крупной пятнисто-папулезной, склонной к слиянию, значительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей и резко выраженным конъюнктивитом.

Несмотря на успехи вакцинопрофилактики, проблема борьбы с корью для многих стран мира в настоящее время продолжает оставаться актуальной. После глобального прогресса, достигнутого в период с 2010 по 2016 г., в 2017–2019 гг. происходил постепенный рост числа зарегистрированных случаев коревой инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) уровень заболеваемости корью среди населения повысился во многих регионах мира, и в 2019 г. число случаев заболевания составило 869 770, что является самым высоким показателем с 1996 г. [1, 2]. Так, в 2019 г. на Филиппинах зарегистрировано 48 300 случаев коревой инфекции, в США – более 2000, в Израиле – 1028, в Японии – 761 [3]. В 2020 г. имели место вспышки заболевания в Индии с числом пострадавших 3495 человек, Узбекистане – 3341, Филиппинах – 3623, Бангладеше – 2758, Казахстане – 2297, Турции – 604. Смертность от коревой инфекции в 2019 г. выросла почти на 50 % по сравнению с 2016 г., в мире умерло 207 500 человек [1].

Плановая вакцинация населения против кори в декретированных возрастных группах, проводимая в Российской Федерации с 1967 г., позволила значительно улучшить эпидемическую ситуацию по этой инфекции: снизилась заболеваемость, смертность, изменилась возрастная структура заболевших и очаговость. Однако повсеместное ухудшение эпидемической ситуации по коревой инфекции в связи с миграционными процессами существенно повышает риск завоза кори на территорию нашей страны. Так, по данным федерального мониторинга, число импортированных заболеваний на территорию Российской Федерации в 2016 г. составило 21 случай, в 2017 г. – 22, в 2018 г. – 102, в 2019 г. – 231, в 2020 г. – 38 [4, 5].

При этом в эпидемический процесс активно вовлекаются не только дети, но и взрослые, преимущественно ранее не привитые. В 2019 г. на территории нашей страны зарегистрирован 4491 случай кори, среди которых на долю взрослого населения приходилось 47,95 %, в 2020 г. – 1212 случаев заболевания, причем удельный вес взрослых составил 35,81 % [4–6]. Наличие выраженной миграции населения существенно повышает риск заражения корью лиц старшего возраста и приумножает число источников возбудителя инфекции среди этого контингента, что диктует необходимость улучшение диагностики заболевания.

Цель исследования – разработать стандартное определение клинического случая коревой инфекции в современный период в условиях её элиминации.

Материалы и методы исследования

Материалами для анализа клинико-лабораторных показателей послужили 58 медицинских карт стационарных больных (ф. № 003/у), госпитализированных в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу и Городскую детскую клиническую больницу № 3 имени И.П. Корюкиной в период с 2004 по 2017 г. В исследование включены 28 пациентов с подтвержденным диагнозом коревой инфекции (основная группа наблюдения) и 30 – с подтвержденным диагнозом инфекционного мононуклеоза (группа сравнения). Сформированные группы были сопоставимы по возрасту (от 2 до 55 лет), заболевшие поступили в стационар своевременно – на 2-й день развития заболевания и имели среднюю степень тяжести (100 %) инфекции с наличием одинаковых клинических осложнений.

С помощью корреляционного анализа среди клинико-лабораторных показателей определен перечень клинических признаков, статистически достоверно чаще отмечавшихся у пациентов с корью в сравнении с больными инфекционным мононуклеозом. К ним были отнесены наличие фебрильной лихорадки, сухого кашля, макулопапулезной сыпи, энантемы на слизистой полости рта, пятен Бельского – Филатова – Коплика (БФК), поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита, локальной лимфаденопатии, лейкопении.

Построенная логистическая регрессионная математическая модель включила в себя наиболее качественные бинарные классификаторы, позволяющие подтвердить клинический диагноз кори.

Прогностическая модель описана уравнением:

$p=\frac{1}{1+e^{-z}}·100\%,$

где z = –71,7 + 36,8 · Х _{сухой кашель} +

+ 53,5 · Х _{макулопапулезная сыпь} +

+17,6 · Х _{поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита}, (1)

где р – вероятность наличия коревой инфекции,

Х _{сухой кашель} – наличие у пациента сухого кашля («1» – есть, «0» – нет),

Х _{макулопапулезная сыпь} – наличие у пациента сыпи («1» – есть, «0» – нет),

Х _{поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита} – наличие у пациента поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита («1» – есть, «0» – нет).

Статистический анализ выполнен с применением программного пакета IBM SPSS Statistics 26. Проведен расчет чувствительности и специфичности для каждого клинического признака [7]. Сравнение частоты клинико-лабораторных показателей проводили с использованием таблиц сопряженности по критерию ${\chi }^2$. Достоверными считались данные при р ˂ 0,05.

Результаты и их обсуждение

Наиболее характерные клинические проявления у заболевших коревой инфекцией и инфекционным мононуклеозом представлены на рис. 1.

Среди заболевших коревой инфекцией достоверно чаще в сравнении с инфекционным мононуклеозом имели место клинические симптомы: фебрильная лихорадка (${\chi }^2$ = 3,8; р = 0,05), макулопапулезная сыпь (${\chi }^2$ = 33,1; р < 0,001), поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита (${\chi }^2$ = 24,9; р < 0,001), энантема на слизистой полости рта (${\chi }^2$ = 12,8; р < 0,001), пятна БФК (${\chi }^2$ = 8,5; р < 0,001), локальная лимфаденопатия (${\chi }^2$ = 31,9; р < 0,001), сухой кашель (${\chi }^2$ = 37,3; р < 0,001).

 

Рис. 1. Частота встречаемости основных клинических симптомов у заболевших коревой инфекцией и инфекционным мононуклеозом, %

 

Наиболее характерные изменения в лабораторных показателях (лейкоцитоз, лейкопения, палочкоядерный нейтрофильный сдвиг влево, нейтрофилез, нейтропения, лимфомоноцитоз, лимфопения, наличие атипичных мононуклеаров, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ, повышение печеночных аминотрансфераз – аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза), отмечающиеся у заболевших при коревой инфекции и инфекционном мононуклеозе, представлены на рис. 2.

При кори (МКБ 10 – В05) достоверно чаще в сравнении с инфекционным мононуклеозом (МКБ 10 – В27) отмечалась лейкопения (${\chi }^2$ = 9,6; р = 0,02), которая варьировалась в пределах от 2,2·10⁹/мл до 4,0·10⁹/л.

Следовательно, наиболее частыми клинико-лабораторными признаками имеющими прямую достоверную связь с вероятностью диагноза кори, на основании которых была построена математическая модель (1), оказались следующие: фебрильная лихорадка, сухой кашель, макулопапулезная сыпь, энантема на слизистой оболочке полости рта, пятна БФК, поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита, локальная лимфаденопатия, лейкопения в пределах от 2,2·10⁹/мл до 4,0·10⁹/л. Чувствительность признаков варьировалась от 25 до 100 %, специфичность – от 27 до 100 % (таблица).

 

Рис. 2. Частота встречаемости основных лабораторных отклонений у пациентов, %

 

Чувствительность и специфичность клинико-лабораторных показателей в обеих группах наблюдения, %

Признак	Чувствительность	Специфичность
Фебрильная лихорадка	96	83
Сухой кашель	93	27
Макулопапулезная сыпь	100	73
Энантема на слизистой оболочке полости рта	54	90
Пятна БФК	25	100
Поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита	82	83
Локальная лимфаденопатия	96	77
Лейкопения	100	90

 

Исходя из значений регрессионных коэффициентов, такие клинико-лабораторные симптомы, как сухой кашель, макулопапулезная сыпь, поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита имели прямую связь с диагностической вероятностью диагноза кори. Исходя из значений коэффициента детерминации (R² Найджела – Керка составил 0,97 при p < 0,001), предложенная математическая модель учитывает 97 % факторов, определяющих диагноз коревой инфекции. Чувствительность модели составила 96,4 % и специфичность – 100 %. Сочетание у пациента всех вышеперечисленных симптомов одновременно позволяло с вероятностью 98 % установить диагноз коревой инфекции (МКБ-10 – В05).

Выводы

В условиях элиминации коревой инфекции наличие у пациента сочетания сухого кашля, макулопапулезной сыпи и поражения глаз в виде конъюнктивита и / или склерита позволяет с вероятностью 98 % подтвердить клинический диагноз кори.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. V. Semerikov

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: Nina40000@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Department of Epidemiology and Hygiene

Russian Federation, Perm

N. N. Vorobyova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: Nina40000@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Perm

N. O. Postanogova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: Nina40000@yandex.ru

Assistant, Department of Pediatrics with Course of Polyclinic Pediatrics

Russian Federation, Perm

M. A. Okishev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: Nina40000@yandex.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Perm

E. Yu. Uvarova

Perm Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases

Email: Nina40000@yandex.ru

Head of Children’s Hospital

Russian Federation, Perm

A. P. Nebolsina

Perm Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases

Email: Nina40000@yandex.ru

Deputy Head Physician

Russian Federation, Perm

N. A. Metelkina

Perm Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases

Email: Nina40000@yandex.ru

hospital epidemiologist

Russian Federation, Perm

L. V. Sofronova

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: Nina40000@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Department of Pediatrics with Course of Polyclinic Pediatrics

Russian Federation, Perm

A. V. Nikolaev

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: Nina40000@yandex.ru

resident, Department of Infectious Diseases

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files