A difficult endocrinological patient in oncological practice. Own clinical obseration

Full Text

Введение

Синдром Клайнфельтера (СК), или первичный гипогонадизм – генетически детерминированное заболевание лиц мужского пола, для которого характерно изменение в мужском кариотипе в виде наличия дополнительной Х-хромосомы. Цитогенетические варианты многообразны и зависят от количества дополнительных Х-хромосом [1, 2]. Наиболее распространенным «классическим» вариантом, встречающимся в 90 % случаев СК, является 47, ХХY. Встречаемость синдрома высокая и варьируется в пределах 1:500/1000 новорожденных мальчиков (0,1–0,2 %), однако выявляемость низкая и зависит от возраста, в допубертатном периоде составляет около 10 %, в течении всей жизни мужчины – 25 %.

Эндокринные нарушения при СК обусловлены дефицитом андрогенов, вследствие чего наблюдается сдвиг в работе гипоталамо-гипофизарно-гонадной/надпочечниковой оси. Клинические проявления многообразны и варьируются в зависимости от возрастной категории. В детском возрасте и пубертатном периоде наиболее отличительными проявлениями служат гипогонадизм (малый объем тестикул, менее 6 мл), крипторхизм, малый объем пениса, диспропорция тела (длинные ноги, превышающие длину тела), гинекомастия, скудное оволосенение, нарушение интеллектуального развития (зависит от количества дополнительных Х-хромосом). У зрелых мужчин на первый план выступают жалобы на бесплодие, эректильную дисфункцию, снижение либидо. Обращает на себя внимание гипогонадизм, при этом у большинства представителей размер полового члена остается нормальным. Длительный дефицит андрогенов приводит к ряду метаболических ассоциированных нарушений – абдоминальному ожирению (50 %), метаболическому синдрому (46 %), остеопении (5–40 %), сахарному диабету 2-го типа (10–39 %), остеопорозу (10 %), а также кардиоваскулярным и гемореологическим нарушениям (пролапс митрального клапана – 0–55 %, острый венозный тромбоз – 4,7 %, легочная эмболия – 2,3 %). Клиническое многообразие приводит к поздней диагностике синдрома ввиду обследования и наблюдения пациентов у разных специалистов [1, 2].

Эндогенный гиперкортицизм (гиперкортизолизм) – синдром, при котором вследствие длительного воздействия на ткани и органы избыточного количества глюкокортикостероидов также развиваются метаболические и кардиоваскулярные нарушения. Причины гиперокортизолизма можно разделить на две группы: АКТГ-индуцированные, которые составляют около 60–70 % случаев (болезнь Иценко – Кушинга и АКТГ-эктопический синдром) и АКТГ-независимые – 20–30 % случаев. Гиперпродукция кортизола, не зависящая от стимулирования АКТГ, развивается вследствие первичного поражения надпочечников – синдром Иценко – Кушинга (СИК). Различают одностороннее поражение при СИК – аденома/ кортикостерома (75–90 %) или адренокортикальный рак (менее 5 %), и двустороннее, встречающееся в 10 % случаев [3].

При кортикостероме на первый план выступают проявления, связанные с изменением липидного, углеводного и белкового, минерального обмена: абдоминальное ожирение в виде «жирового фартука», глюкортикоидиндуцированный диабет, тонкая кожа вследствие нарушения синтеза коллагена, с багровыми стриями в области живота, плеч, бедер и остеопороз. Усугубление метаболических нарушений, прямого прессорного влияния на сосудистую стенку и водно-электролитный обмен в результате повышенной реабсорбции натрия и воды приводят к развитию кардиоваскулярных заболеваний. Вследствие длительной АКТГ-независимой секреции глюкокортикостероидов происходит подавление секреции рилизинг-гормонов гипоталамусом, уменьшение продукции не только АКТГ, но гонадотропных гипофизарных гормонов-фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов [4].

Пример таких сочетанных нарушений представлен в собственном клиническом наблюдении.

Клинический случай

Пациент А., 30 лет, находился на стационарном лечении в ГАУЗ РКОД МЗ РТ по поводу образования правого надпочечника. Считал себя больным в течение двух последних лет, когда отметил быстрый набор массы тела (40 кг за два года), повышение артериального давления (АД) до 140/100 мм рт. ст. В 2021 г. в связи выявлением остеопороза при переломе левой подвздошной кости было проведено комплексное обследование. По результатам лабораторно-инструментальных обследований диагностированы остеопороз, гиперкортицизм, образование правого надпочечника, синдром Клайнфельтера.

На момент консультации у онколога-эндокринолога ГАУЗ РКОД МЗ РТ предъявлял жалобы на повышение АД до 140/100 мм рт. ст., увеличение массы тела. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Вес – 110 кг, рост 178 см, индекс массы тела – 37, что соответствует ожирению 2-й степени. Обнаружены длинные розовые стрии на коже живота, коже плечевой области с двух сторон (рисунок).

 

Рис. Пациент А., клинические проявления (абдоминальное ожирение, стрии)

 

При осмотре отмечено, что щитовидная железа и лимфатические узлы шеи не пальпируются. Данные лабораторного исследования гормонального статуса: ТТГ – 0,5 мЕД/л (0,4–4,0 мЕд/л), ФСГ – 0,41 мМед/л (0,95–11,95), ЛГ – менее 0,09 мМед/л (1,14–8,75 мМед/л), пролактин – 221,0 мЕд/л (73–407 мЕд/л), паратгормон – 3,73 пмоль/л (1,6–6,9 пмоль/л), АКТГ – менее 6,0 пг/мл, кортизол утренний – 25,39 мкг/дл (до 19,4 мкг/дл), свободный кортизол, суточная экскреция – 1727,0 нмоль/к (менее 485,0), 25-ОН-витамин D – 23,6 нг/мл, тестостерон – 0,812 нг/мл (2,49–8,36 нг/мл), инсулин – 18,3 мкЕд/мл (2,7–10,4 мкЕд/мл).

В общем анализе крови обнаружено повышение уровня гемоглобина до 190 г/л, эритроцитоз, повышение гематокрита до 57,6 %. В биохимическом анализе крови диагностировано повышение активности трансаминаз. При денситометрии отмечено, что минеральная плотность костной ткани ниже ожидаемого значения для данного возраста, а при УЗИ диагностирована гипоплазия яичек. МРТ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием позволила обнаружить в латеральной ножке правого надпочечника объемное образование с четкими ровными контурами, размером до 34´32´40 мм, имеющее изоинтенсивный МР-сигнал. После контрастного усиления определялось неоднородное, умеренно интенсивное накопление контрастного препарата в образовании с последующим быстрым вымыванием, что позволило сделать заключение: МР-признаки – аденома.

При цитогенетическое исследование установлено кариотипирование 47 ХХY.

Учитывая наличие образования правого надпочечника, было принято решение о хирургическом лечении. Пациенту была проведена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. При гистологическом исследование удаленного образования диагностирована адренокортикальная аденома. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент успешно выписан из стационара с диагнозом адренокортикальной аденомы правого надпочечника под наблюдение терапевта и эндокринолога по месту жительства. В течение двух месяцев после операции отмечает снижение массы тела на 10 кг, длительное заживление послеоперационного рубца – в течение полутора месяцев.

В приведенном клиническом наблюдении представлено сочетание эндокринных нарушений, взаимоусугубляющих секреторную дисфункцию половых желез, а также развитие метаболических и кардиоваскулярных симптомов. Значительные изменения гормонального статуса в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в виде повышенной АКТГ-независимой секреции кортизола по принципу обратной регуляторной связи привели к подавлению АКТГ-продукции гипофизом и рилизинг-гормонов гипоталамусом. Следствием подавления гипоталамо-гипофизарного гормонального контура оказалось угнетение секреторной функции половых желез. В то же время у пациента с синдромом Клайнфельтера, при котором первичные гормональные изменения были связаны с дефицитом секреторной активности яичек, что вызвало первичный дефицит андрогенов, физиологичный регуляторный контур должен был приводить к повышению продукции рилизинг-гормона и гонадотропных гормонов. Однако у пациента этого не произошло ввиду патофизиологических перекрестов, вызванных избыточной продукцией кортизола опухолью правого надпочечника.

Выводы

В клиническом наблюдении представлены сложные патофизиологические нарушения, приводящие к тяжелым клиническим последствиям, а также показана важность комплексного подхода в обследовании эндокринологических пациентов, позволяющих обнаружить не только функциональные нарушения, но и органические в виде секретирующих опухолей.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

D. P. Yashina

Kazan State Medical Academy; Central City Clinical Hospital №18 named after. Professor K.Sh. Zyyatdinov

Author for correspondence.
Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2746-8837

postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist

Russian Federation, Kazan; Kazan

Z. A. Afanasyeva

Kazan State Medical Academy; Republican Clinical Oncological Dispensary

Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6187-2983

MD, PhD, Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Center for Diagnostics and Treatment of Patients with Thyroid and Other Endocrine Organs Tumors

Russian Federation, Kazan; Kazan

T. L. Sharapov

Republican Clinical Oncological Dispensary

Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8093-473X

Candidate of Medical Sciences, oncologist, Head of the Oncological Unit №2

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files