Трудный эндокринологический пациент в онкологической практике. Собственное клиническое наблюдение

Полный текст

Введение

Синдром Клайнфельтера (СК), или первичный гипогонадизм – генетически детерминированное заболевание лиц мужского пола, для которого характерно изменение в мужском кариотипе в виде наличия дополнительной Х-хромосомы. Цитогенетические варианты многообразны и зависят от количества дополнительных Х-хромосом [1, 2]. Наиболее распространенным «классическим» вариантом, встречающимся в 90 % случаев СК, является 47, ХХY. Встречаемость синдрома высокая и варьируется в пределах 1:500/1000 новорожденных мальчиков (0,1–0,2 %), однако выявляемость низкая и зависит от возраста, в допубертатном периоде составляет около 10 %, в течении всей жизни мужчины – 25 %.

Эндокринные нарушения при СК обусловлены дефицитом андрогенов, вследствие чего наблюдается сдвиг в работе гипоталамо-гипофизарно-гонадной/надпочечниковой оси. Клинические проявления многообразны и варьируются в зависимости от возрастной категории. В детском возрасте и пубертатном периоде наиболее отличительными проявлениями служат гипогонадизм (малый объем тестикул, менее 6 мл), крипторхизм, малый объем пениса, диспропорция тела (длинные ноги, превышающие длину тела), гинекомастия, скудное оволосенение, нарушение интеллектуального развития (зависит от количества дополнительных Х-хромосом). У зрелых мужчин на первый план выступают жалобы на бесплодие, эректильную дисфункцию, снижение либидо. Обращает на себя внимание гипогонадизм, при этом у большинства представителей размер полового члена остается нормальным. Длительный дефицит андрогенов приводит к ряду метаболических ассоциированных нарушений – абдоминальному ожирению (50 %), метаболическому синдрому (46 %), остеопении (5–40 %), сахарному диабету 2-го типа (10–39 %), остеопорозу (10 %), а также кардиоваскулярным и гемореологическим нарушениям (пролапс митрального клапана – 0–55 %, острый венозный тромбоз – 4,7 %, легочная эмболия – 2,3 %). Клиническое многообразие приводит к поздней диагностике синдрома ввиду обследования и наблюдения пациентов у разных специалистов [1, 2].

Эндогенный гиперкортицизм (гиперкортизолизм) – синдром, при котором вследствие длительного воздействия на ткани и органы избыточного количества глюкокортикостероидов также развиваются метаболические и кардиоваскулярные нарушения. Причины гиперокортизолизма можно разделить на две группы: АКТГ-индуцированные, которые составляют около 60–70 % случаев (болезнь Иценко – Кушинга и АКТГ-эктопический синдром) и АКТГ-независимые – 20–30 % случаев. Гиперпродукция кортизола, не зависящая от стимулирования АКТГ, развивается вследствие первичного поражения надпочечников – синдром Иценко – Кушинга (СИК). Различают одностороннее поражение при СИК – аденома/ кортикостерома (75–90 %) или адренокортикальный рак (менее 5 %), и двустороннее, встречающееся в 10 % случаев [3].

При кортикостероме на первый план выступают проявления, связанные с изменением липидного, углеводного и белкового, минерального обмена: абдоминальное ожирение в виде «жирового фартука», глюкортикоидиндуцированный диабет, тонкая кожа вследствие нарушения синтеза коллагена, с багровыми стриями в области живота, плеч, бедер и остеопороз. Усугубление метаболических нарушений, прямого прессорного влияния на сосудистую стенку и водно-электролитный обмен в результате повышенной реабсорбции натрия и воды приводят к развитию кардиоваскулярных заболеваний. Вследствие длительной АКТГ-независимой секреции глюкокортикостероидов происходит подавление секреции рилизинг-гормонов гипоталамусом, уменьшение продукции не только АКТГ, но гонадотропных гипофизарных гормонов-фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов [4].

Пример таких сочетанных нарушений представлен в собственном клиническом наблюдении.

Клинический случай

Пациент А., 30 лет, находился на стационарном лечении в ГАУЗ РКОД МЗ РТ по поводу образования правого надпочечника. Считал себя больным в течение двух последних лет, когда отметил быстрый набор массы тела (40 кг за два года), повышение артериального давления (АД) до 140/100 мм рт. ст. В 2021 г. в связи выявлением остеопороза при переломе левой подвздошной кости было проведено комплексное обследование. По результатам лабораторно-инструментальных обследований диагностированы остеопороз, гиперкортицизм, образование правого надпочечника, синдром Клайнфельтера.

На момент консультации у онколога-эндокринолога ГАУЗ РКОД МЗ РТ предъявлял жалобы на повышение АД до 140/100 мм рт. ст., увеличение массы тела. При объективном осмотре состояние удовлетворительное. Вес – 110 кг, рост 178 см, индекс массы тела – 37, что соответствует ожирению 2-й степени. Обнаружены длинные розовые стрии на коже живота, коже плечевой области с двух сторон (рисунок).

 

Рис. Пациент А., клинические проявления (абдоминальное ожирение, стрии)

 

При осмотре отмечено, что щитовидная железа и лимфатические узлы шеи не пальпируются. Данные лабораторного исследования гормонального статуса: ТТГ – 0,5 мЕД/л (0,4–4,0 мЕд/л), ФСГ – 0,41 мМед/л (0,95–11,95), ЛГ – менее 0,09 мМед/л (1,14–8,75 мМед/л), пролактин – 221,0 мЕд/л (73–407 мЕд/л), паратгормон – 3,73 пмоль/л (1,6–6,9 пмоль/л), АКТГ – менее 6,0 пг/мл, кортизол утренний – 25,39 мкг/дл (до 19,4 мкг/дл), свободный кортизол, суточная экскреция – 1727,0 нмоль/к (менее 485,0), 25-ОН-витамин D – 23,6 нг/мл, тестостерон – 0,812 нг/мл (2,49–8,36 нг/мл), инсулин – 18,3 мкЕд/мл (2,7–10,4 мкЕд/мл).

В общем анализе крови обнаружено повышение уровня гемоглобина до 190 г/л, эритроцитоз, повышение гематокрита до 57,6 %. В биохимическом анализе крови диагностировано повышение активности трансаминаз. При денситометрии отмечено, что минеральная плотность костной ткани ниже ожидаемого значения для данного возраста, а при УЗИ диагностирована гипоплазия яичек. МРТ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием позволила обнаружить в латеральной ножке правого надпочечника объемное образование с четкими ровными контурами, размером до 34´32´40 мм, имеющее изоинтенсивный МР-сигнал. После контрастного усиления определялось неоднородное, умеренно интенсивное накопление контрастного препарата в образовании с последующим быстрым вымыванием, что позволило сделать заключение: МР-признаки – аденома.

При цитогенетическое исследование установлено кариотипирование 47 ХХY.

Учитывая наличие образования правого надпочечника, было принято решение о хирургическом лечении. Пациенту была проведена лапароскопическая правосторонняя адреналэктомия. При гистологическом исследование удаленного образования диагностирована адренокортикальная аденома. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент успешно выписан из стационара с диагнозом адренокортикальной аденомы правого надпочечника под наблюдение терапевта и эндокринолога по месту жительства. В течение двух месяцев после операции отмечает снижение массы тела на 10 кг, длительное заживление послеоперационного рубца – в течение полутора месяцев.

В приведенном клиническом наблюдении представлено сочетание эндокринных нарушений, взаимоусугубляющих секреторную дисфункцию половых желез, а также развитие метаболических и кардиоваскулярных симптомов. Значительные изменения гормонального статуса в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в виде повышенной АКТГ-независимой секреции кортизола по принципу обратной регуляторной связи привели к подавлению АКТГ-продукции гипофизом и рилизинг-гормонов гипоталамусом. Следствием подавления гипоталамо-гипофизарного гормонального контура оказалось угнетение секреторной функции половых желез. В то же время у пациента с синдромом Клайнфельтера, при котором первичные гормональные изменения были связаны с дефицитом секреторной активности яичек, что вызвало первичный дефицит андрогенов, физиологичный регуляторный контур должен был приводить к повышению продукции рилизинг-гормона и гонадотропных гормонов. Однако у пациента этого не произошло ввиду патофизиологических перекрестов, вызванных избыточной продукцией кортизола опухолью правого надпочечника.

Выводы

В клиническом наблюдении представлены сложные патофизиологические нарушения, приводящие к тяжелым клиническим последствиям, а также показана важность комплексного подхода в обследовании эндокринологических пациентов, позволяющих обнаружить не только функциональные нарушения, но и органические в виде секретирующих опухолей.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Д. П. Яшина

Казанская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница № 18 им. профессора К.Ш. Зыятдинова

Автор, ответственный за переписку.
Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-2746-8837

аспирант кафедры онкологии, радиологии паллиативной медицины, врач-онколог

Россия, Казань; Казань

З. А. Афанасьева

Казанская государственная медицинская академия; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6187-2983

доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующая центром диагностики и лечения больных опухолями щитовидной железы и других эндокринных органов

Россия, Казань; Казань

Т. Л. Шарапов

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: darya.nikulina.94@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8093-473X

кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий онкологическим отделением № 2

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы