VEGETATIVE DISORDERS IN ADOLESCENTS WITH DIFFERENT TYPES OF HEADACHES

Full Text

Введение Вегетативная нервная система (ВНС) является основным звеном, регулирующим эмоциональную активность, адаптационные реакции и процессы метаболизма человека, обеспечивающим умственную и двигательную деятельность. Функциональное состояние ВНС влияет на динамику и исход многих заболеваний у детей и взрослых [1, 5, 8]. Известно, что симптомы вегетативной дисфункции сопутствуют любому заболеванию, в том числе и головной боли [1, 5-8]. Раннее выявление вегетативного дисбаланса при головной боли позволяет своевременно и эффективно корректировать клинические проявления, повышая качество жизни [5-7]. Особенно это важно для пациентов детского и подросткового возраста, когда отмечается созревание сегментарных и надсегментарных структур головного мозга, влияющих не только на процессы адаптации, но и на развитие и течение различных заболеваний, на формирование болевых синдромов, в том числе и цефалгий. Цель исследования - изучить состояние вегетативной нервной системы у подростков с различными головными болями. Материалы и методы исследования Нами обследовано 97 подростков, страдающих головной болью, в межприступном периоде. Диагноз устанавливался клинически в соответствии с Международной классификацией головной боли [2]. У 76 пациентов в возрасте от 12 до 16 лет констатирована эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН). Она проявлялась длительными двусторонними давящими болями, продолжалась от 30 минут до 7 дней. Эпизодическая головная боль напряжения с частыми приступами развивалась от 1 до 15 раз в месяц у 33 девочек и 14 мальчиков. Эпизодическая головная боль напряжения с редкими приступами (менее 1 раза в месяц) у 23 девочек и 6 мальчиков развивалась постепенно, как правило, на фоне переутомления, локализовалась в лобной и височной области, наблюдались болевые ощущения слабой или умеренной интенсивности. Мигрень выявлена у 5 пациентов, проявлялась пульсирующей односторонней головной болью. Цервикогенная головная боль (ЦГБ) диагностирована у 16 подростков. Частые ЦГБ отмечены у 6 мальчиков, редкие - у 8 девочек и 2 мальчиков. Цервикогенная головная боль определялась как строго односторонняя боль в шейно-затылочной области, которая провоцировалась движениями в шейном отделе [9]. Всем пациентам с ЦГБ проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника, выявившая аномалию Киммерли - у 3, раздвоение остистого отростка третьего шейного позвонка у одного, подвывих атланта - у 4, нестабильность шейного отдела позвоночника - у 4, дегенеративно-дистрофические изменения позвонков - у 4. Контрольную группу составили 20 практически здоровых подростков (14 девочек и 6 мальчиков). В качестве аппаратного метода исследования использованы вызванные кожные симпатические потенциалы (ВКСП). Исследование осуществлялось на аппарате «Нейро-МВП» (Нейрософт, г. Иваново) после адаптации обследуемого, через два часа после еды, в тихом помещении, при одинаковой температуре, в положении пациента сидя с открытыми глазами. Положительный электрод устанавливался на область второй фаланги среднего пальца. Отрицательный электрод накладывался на кожу второго межпальцевого промежутка на расстоянии трех сантиметров от кожной складки пястно-фаланговых суставов. Стимулирующий электрод накладывался на указательный палец правой кисти. До начала исследования было выбрано пороговое значение силы тока. Проводилось не более 5 стимуляций, превышающих двойное, тройное пороговое значение с интервалом 60 секунд [3, 4]. Анализировали следующие показатели. Латентный период (ЛП, с) - характеризует время проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам. Амплитуда первой фазы А1, мВ, характеризует активность гипоталамуса, который является регулирующим звеном потоотделения. Гипоталамический центр участвует в снижении функции потоотделения и определяет уровень трофотропной активности. S1, с - длительность первой фазы отражает задержку времени активации центров, которые усиливают потоотделение. Увеличение показателей длительности первой фазы происходит при преобладании работы парасимпатической нервной системы, повышенной активности трофотропных, надсегментарных центров и при вагоинсулярных вегетативных кризах. В свою очередь, уменьшение показателей длительности первой фазы характерно для симпатикотонии и повышенной активности эрготропных центров, а также симпатикоадреналовых кризов. А2, мВ - амплитуда второй фазы, характеризует увеличение потоотделения в ответ на стимул, работу надсегментарных (гипоталамических) эрготропных центров. При уменьшении амплитуды второй фазы происходит повышенная активация трофотропных центров. Это происходит при парасимпатикотонии, депрессивном состоянии, при поражении центральной и периферической нервной системы различного генеза (инсульт, травма), а также при поражении симпатического ствола и спинномозговых корешков. Для увеличения амплитуды второй фазы характерно повышение активности эрготропных центров. Кроме того, это связано с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Аmax, мВ - максимальная амплитуда ответа (от пика до пика), показатель интенсивности вегетативной реакции. S2а, с - длительность восходящей части второй фазы, ответственной за усиление потоотделения; S2b, с - длительность нисходящей части второй фазы, время, за которое потоотделение восстанавливается к исходному уровню [3, 4, 10]. Статистическая обработка результатов проведена непараметрическими методами Манна-Уитни с использованием программы Microsoft Excel и пакета Statistica 6.0 for Windows. Полученные данные представлены в виде медианы Ме, первого Q1 и третьего Q3 квартилей. За достоверный принимали уровень значимости р < 0,05. Результаты и их обсуждение При проведении ВКСП у подростков с различными головными болями выявлен дисбаланс вегетативной регуляции. В исследовании отмечено увеличение показателей латентного периода у подростков с цервикогенными головными болями при сравнении их со здоровыми подростками и подростками с ЭГБН и мигренью (табл. 1). Полученные результаты обусловлены длительным влиянием болевого синдрома, который приводит к истощению болевой системы, что влечет за собой изменения биохимических и патофизиологических процессов. Нарушение функционирования афферентного звена приводит к повышению порога деполяризации центральных нейронов и росту времени полисинаптической задержки. В результате этого происходит увеличение латентного периода ВКСП. Нами установлено достоверное увеличение показателей латентного периода у подростков с цервикогенными головными болями женского пола (Q1 = 1,72; Ме = 2,05; Q3 = 3,96) при сравнении их со здоровыми подростками женского пола (Q1 = 0,92; Ме = 1,26; Q3 = 1,53) (р = 0,003). Достоверных различий латентного периода у подростков мужского пола с ЦГБ (Q1 = 1,44; Me = 1,99; Q3 = 4,17) при сравнении их со здоровыми подростками мужского пола (Q1 = 0,50; Me = 0,99; Q3 = 5,38) (р = 0,301) нами не получено. При сравнении ЛП у подростков с ЦГБ мужского пола (Q1 = 1,44; Me = 1,99; Q3 = 4,17) и женского пола (Q1 = 1,72; Ме = 2,05; Q3 = 3,96) (р = 0,674) достоверных различий не выявлено. При исследовании показателей амплитуды первой фазы (А1) установлено достоверное ее уменьшение в группе подростков женского пола с ЦГБ (Q1 = 0,00; Ме = 0,00; Q3 = 0,18) при сравнении со здоровыми девочками (Q1 = 0,08; Ме = 0,75; Q3 = 1,93) (р = 0,030) при стимуляции указательного пальца левой кисти. Это свидетельствует об активации трофотропных центров с повышением функции парасимпатической нервной системы. Изучение показателей амплитуды первой фазы в группах подростков женского пола с ЭГБН при стимуляции правой руки (Q1 = 0,06; Ме = 1,01; Q3 = 2,71) (р = 0,876), левой руки (Q1 = 0,00; Ме = 0,19; Q3 = 1,58) (р = 0,889) и мигренью при стимуляции как правой (Q1 = 0,00; Ме = 0,56; Q3 = 4,85), так и левой руки (Q1 = 0,00; Ме = 0,00; Q3 = 10,70) (р = 0,030) достоверных различий не по-казало. Таблица 1 Латентный период КСВП у подростков с головной болью, с Показатель ЛП справа ЛП слева Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Контрольная группа (n = 20) 0,77 1,26 1,60 0,98 1,60 2,93 Все подростки с ЭГБН (1-я группа, n = 76) 0,78 1,41 2,23 0,53 1,34 2,19 Все подростки с ЦГБ (2-я группа, n = 16) 1,56 2,05 3,96 0,36 1,98 8,48 Все подростки с мигренью (3 группа, n = 5) 0,89 0,93 1,66 0,67 1,50 4,18 p0-1 0,437 - - 0,533 - - p0-2 0,001 - - 0,632 - - p0-3 0,785 - - 0,945 - - p1-2 0,010 - - 0,404 - - p1-3 0,479 - - 0,529 - - p2-3 0,020 - - 0,868 - - Примечание: здесь и далее в табл. уровень достоверности обозначается при сравнении: р0-1 - контрольной и 1-й групп; р0-2 - контрольной и 2-й групп; р0-3 - контрольной и 3-й групп; р1-2 - 1-й и 2-й групп; р1-3 - 1-й и 3-й групп; р2-3 - 2-й и 3-й групп. При анализе значений амплитуды второй фазы (А2) достоверных различий не получено как при сравнении всех групп подростков с ЭГБН при стимуляции правой руки (Q1 = 1,09; Ме = 2,33; Q3 = 4,51), левой руки (Q1 = 0,60; Ме = 1,46; Q3 = 3,06), подростков с ЦГБ при стимуляции правой руки (Q1 = 1,00; Ме = 2,17; Q3 = 4,88), левой руки (Q1 = 0,53; Ме = 1,12; Q3 = 3,51), подростков с мигренью при стимуляции правой руки (Q1 = 0,74; Ме = 2,99; Q3 = 5,45), левой руки (Q1 = 0,34; Ме = 4,19; Q3 = 7,31), со здоровыми при стимуляции правой руки (Q1 = 1,14; Ме = 2,60; Q3 = 5,19), левой руки (Q1 = 1,02; Ме = 1,32; Q3 = 2,20), так и при сравнении их между собой по половому признаку. Это свидетельствует о согласованном функционировании надсегментарных вегетативных структур. При анализе максимальной амплитуды Аmax достоверные различия не получены при сравнении подростков в зависимости от частоты головной боли, по половому признаку, а также при сравнении со здоровыми. Однако в табл. 2 отражено увеличение этого показателя в некоторых группах пациентов: у мальчиков с ЭГБН, преимущественно страдающих частыми приступами, а также у всех пациентов с мигренью. Выявленные нами тенденции свидетельствуют об отклонении от равновесного состояния, о некотором изменении интенсивности вегетативной реакции. Таблица 2 Показатели максимальной амплитуды Аmax у подростков мужского пола с головными болями, мВ Показатель Аmax справа Аmax слева Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Контрольная группа (n = 6) 2,71 8,11 12,69 2,19 5,77 6,72 Мальчики с ГБН (1-я группа, n = 20) 4,68 10,28 13,83 4,52 6,63 9,24 Мальчики с ЦГБ (2-я группа, n = 8) 5,78 8,95 10,07 3,96 5,69 11,82 p0-1 0,626 - - 0,503 - - p0-2 1,000 - - 0,698 - - p1-2 0,575 - - 0,918 - - При изучении групп подростков мужского и женского пола достоверных изменений длительности первой фазы S1 не наблюдалось. Однако выявлено достоверное повышение длительности первой фазы с левой руки у девочек с ЦГБ (Q1 = 0,38; Ме = 0,86; Q3 = 1,19) по сравнению со здоровыми (Q1 = 0,00; Ме = 0,01; Q3 = 0,53) (р = 0,030). Однако при внутригрупповом сравнении подростков с различными головными болями, а также при сравнении со здоровыми подростками достоверных различий не получено. Результаты свидетельствуют о парасимпатическом преобладании, повышенной активности трофотропных надсегментарных центров. Нами выявлено увеличение длительности восходящей части второй фазы S2а у подростков женского пола с мигренью (Q1 = 1,76; Ме = 2,08; Q3 = 2,26) при сравнении со здоровыми (Q1 = 0,68; Ме = 1,06; Q3 = 1,80) (р = = 0,032). Это подтверждает усиление работы симпатического отдела вегетативной нервной системы. Достоверных различий при сравнении показателей девочек с ЦГБ (Q1 = 1,31; Ме = 1,57; Q3 = 2,05) и ЭГБН (Q1 = 1,38; Ме = 1,75; Q3 = 2,37) (р = 0,597) и со здоровыми (Q1 = 0,68; Ме = 1,06; Q3 = 1,80) не получено. Не наблюдается изменений длительности восходящей части второй фазы в группах подростков мужского пола и при сравнении всех групп подростков между собой. Показатели длительности нисходящей части второй фазы (S2b) снижены в группе подростков с ЭГБН (Q1 = 1,90; Ме = 3,08; Q3 = 3,80) при сравнении со здоровыми (Q1 = 1,90; Ме = 3,78; Q3 = 4,69) (р = 0,021). При внутригрупповом сравнении длительности нисходящей части второй фазы вызванного потенциала у всех подростков с различными головными болями, а также по полу достоверных различий не наблюдается (табл. 3, 4). Таблица 3 Показатели длительности нисходящей части второй фазы S2b у подростков мужского пола с головными болями, с Показатель S2b справа S2b слева Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Контрольная группа (n = 6) 3,36 4,31 4,72 1,13 1,92 3,79 Мальчики с ЭГБН (1-я группа, n = 20) 1,93 2,97 4,09 2,07 3,45 4,23 Мальчики с ЦГБ (2-я группа, n = 8) 1,64 2,59 3,87 1,04 2,29 3,43 p0-1 0,067 - - 0,170 - - p0-2 0,196 - - 0,897 - - p1-2 0,721 - - 0,103 - - Таблица 4 Показатели длительности нисходящей части второй фазы S2b у подростков женского пола с головными болями, с Показатель S2b справа S2b слева Q1 Me Q3 Q1 Me Q3 Контрольная группа (n = 14) 2,63 3,59 4,67 1,52 2,60 4,17 Девочки с ГБН (1-я группа, n = 56) 1,89 3,08 3,75 1,74 2,92 4,21 Девочки с ЦГБ (2-я группа, n = 8) 2,44 3,15 3,46 1,69 2,92 4,33 Девочки с мигренью (3-я группа, n = 3) 1,11 4,30 4,24 0,98 1,59 5,32 p0-1 0,069 - - 0,382 - - p0-2 0,245 - - 0,632 - - p0-3 1,000 - - 0,850 - - p1-2 0,807 - - 0,863 - - р1-3 0,490 - - 0,678 - - р2-3 0,307 - - 0,540 - - Выводы Таким образом, анализ ВКСП установил особенности состояния адаптивных влияний у обследованных групп. У изучаемых нами подростков с ЦГБ отмечается парасимпатикотония (по данным увеличения ЛП, снижения S2b). У девочек этой группы трофотропные влияния по сравнению со здоровыми подтверждаются увеличением А2. Интересным нам показались результаты, полученные при обследовании подростков с ЦГБ. В этой группе также превалировала парасимпатикотония по данным увеличенного ЛП и S1 вызванного потенциала, особенно у мальчиков с частыми ЦГБ. У девочек с ЦГБ также установлена парасимпатикотония. Однако увеличение ЛП отмечено с правой руки, а уменьшение ЛП - с левой, что, возможно, связано с рассогласованностью адаптивных влияний у подростков женского пола с ЦГБ. Трофотропные влияния оказались достоверно интенсивнее при ЦГБ, чем при мигрени. О превалировании симпатикотонии при мигрени свидетельствует показатель длительности восходящей части второй фазы S2а ВКСП. Отсутствие статистически достоверных различий при сравнении показателя максимальной амплитуды Аmax у лиц различных групп свидетельствует о сохранности равновесного состояния. Однако у пациентов с ЭГБН этот показатель увеличен, что свидетельствует, вероятно, о тенденции к рассогласованности вегетативной реакции. Особенно это характерно для мальчиков с частыми ЭГБН.

About the authors

E V Semenova

Email: elenka_semenova_90@mail.ru

References

Supplementary files