SEVERE VISCERAL LEISHMANIASIS IN A CHILD OF EARLY AGE AGAINST THE BACKGROUND OF OPPORTUNISTIC HERPESVIRUS INFECTIONS

Full Text

Человечество с глубокой древности болеет лейшманиозом, который по распространенности уступает лишь малярии. Лейшманиозы - группа паразитарных трансмиссивных природно-очаговых заболеваний, распространенных в 98 тропических и субтропических странах мира. Вызываются простейшими, передающимися человеку через укусы москитов женского пола. В редких случаях возможна передача парентеральным, трансфузионным и трансплацентарным путем. В результате предпринятой в 1950-1970 гг. борьбы с лейшманиозом заболеваемость некоторыми его формами в нашей стране практически ликвидирована (кожный антропонозный и городская форма висцерального лейшманиоза). Случаи висцерального лейшманиоза у детей встречаются в Средней Азии. Граждане России могут заразиться в мае-сентябре при посещении Азербайджана, Армении, Грузии, Южного Казахстана, Кыргызстана, Таджикистана, Узбекистана. В России выявляются только завозные случаи. Вид Leishmania и географический регион заражения определяют клинико-эпидемиологический диагноз, поэтому необходимо тщательно уточнять и анализировать географический анамнез ребенка с первых месяцев жизни с учетом длительности инкубационного периода от 10 дней до 1 года, постепенного начала болезни [1]. Клинические формы лейшманиоза: висцеральный - системное заболевание с полиорганностью поражений (в тяжелых и поздно диагностированных случаях - вторичная бактериальная пневмония, пиелонефрит, энтероколит, фурункулез и другие гнойно-септические поражения); кожный изъязвляющийся и инфильтративный; кожно-слизистый. Признаками висцеральной инфекции являются лихорадка, увеличение печени и селезенки, анемия. Слизисто-кожная инфекция начинается как реакция на укус, в осложненных случаях может распространяться на слизистые оболочки, вызывая сильные деформации (особенно лица). Снижение иммунной защиты приводит к осложненным формам с деструктивными процессами, часто не поддающимся современному лечению препаратами давно не обновляемого списка, и сами лейшмании создают многообразный спектр иммунологических сдвигов. Обоснованной терапевтической стратегией является комплексное лечение, включающее иммуномодулирующие препараты [3]. По данным наблюдений, препараты пятивалентной сурьмы высокотоксичны и недостаточно эффективны, липосомальный Амфотерицин В переносится лучше, но результаты при сочетании с ВИЧ-инфекцией неутешительны - неудачи эрадикации возбудителя в 32 % случаев [4]. Современным подтверждением клинико-эпидемиологического диагноза лейшманиоза является полимеразная цепная реакция (ПЦР), а также обнаружение лейшманий (при микроскопии) в пунктате костного мозга (95-100 %) и лимфатических узлах, иногда в крови (мазок, толстая капля). Возможно выделение культуры возбудителя при посеве пунктата костного мозга. Вспомогательное значение имеет выявление антител в РСК, РНИФ, реакция латекс-агглютинации. На поздних стадиях болезни летальность остается на уровне 15-25 %; в случаях начала терапии в ранние сроки болезни показатель излечения превышает 90 %. Клинических случаев лейшманиоза в педиатрической практике описано мало. Как правило, такой диагноз не устанавливается сразу. Трудности дифференциальной диагностики связаны со сходством клинической симптоматики при малярии, пневмонии, кишечной инфекция, а также при онкогематологических, системных аутоиммунных и других заболеваниях. Показаниями для их исключения должно быть отсутствие лабораторного подтверждения и нарастание патологических симптомов на фоне проводимой терапии [2]. По этой причине приводим клинический случай из практики. Девочка, 3 г. 2 мес. (дата рождения 08.01.2011), заболела 16.03.2014 остро, с подъемом температуры до фебрильных цифр. Находилась на госпитализации в педиатрическом отделении детской клинической больницы № 13 г. Перми по поводу очаговой пневмонии справа до рентгенологического заключения о разрешении процесса 07.04.2014. Через 3 недели 8.04.2014 с температурой 39,9 °С - повторная госпитализация бригадой скорой помощи в то же педиатрическое отделение. Продолжается стойкая лихорадка «свечками» до 39,0-40,0 °С на фоне бледности. Гепатолиенальный синдром: печень увеличена на 3,5 см ниже края реберной дуги, селезенка на 2,5 см, плотной консистенции. Физическое развитие: дисгармоничное, дефицит веса I степени (12,8 %). Проводимое лечение (цефотаксим, цефтриаксон, иммуноглобулин внутривенно, инозин пранобекс, ацикловир) оказалось неэффективным. 29.04.2014 ребенок переводится в отделение гематологии детской клинической больницы № 9 им. П. И. Пичугина г. Перми с диагнозом: острый лейкоз? Апластическая анемия? (гемоглобин до 85 г/л; тромбоцитопения; нейтропения до 714 кл/мкл; СОЭ до 70 мм/ч). Реактивация хронических герпесвирусных инфекций внутриутробного происхождения: цитомегаловирусной (ЦМВИ): высокий титр IgG c низким индексом авидности (ИА) 34 %, Эпштейна-Барр (ВЭБИ): серопозитивность М и G к раннему антигену. Внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением печени (гепатит с синдромом цитолиза), ЦНС и почек (правосторонняя пиелоэктазия) были диагностированы при рождении ребенка. В гематологическом отделении при микроскопии пунктата костного мозга на основании выявления лейшманий в макрофагах (внутриклеточно) и внеклеточно на фоне панцитопении и гепатоспленомегалии поставлен диагноз: лейшманиоз, висцеральная форма, средней тяжести. Девочка в возрасте 3 лет 3 месяцев поступила в детское отделение № 6 Пермской краевой клинической инфекционной больницы (ГБУЗ ПК ПККИБ), где находилась с 30.04.2014 по 19.06.2014 (51 койко-день). Эпидемиологический анамнез характерен: укусы москитов при проживании в Таджикистане, эндемичном по лейшманиозу, в апреле-октябре 2013 года. Заболела остро через 4,5 месяца после приезда в г. Пермь. При поступлении состояние средней тяжести за счет интоксикации: бледная, плаксивая, тахикардия до 110 ударов в минуту. Лимфопролиферативный синдром: лимфатические узлы множественные до 2 см - подчелюстные, шейные, паховые; гипертрофия небных миндалин I степени; живот в размерах увеличен за счет гепатомегалии (на 4 см) и значительной спленомегалии (+8 см из-под края реберной дуги). Мазок крови на малярийный плазмодий - отрицательно. Клинический диагноз. Основной. Лейшманиоз висцеральный, тяжелая форма (миелограмма от 30.04.15: лейшмании в макрофагах внутриклеточно и внеклеточно). Осложнения. Инфекционно-токсическая кардиопатия. Гемофагоцитарный и анемический синдром (нейтропения - 924 клетки/мкл; анемия II-III ст., Hb 67 г/л) инфекционного генеза. Сопутствующий диагноз. Смешанная хроническая герпесвирусная инфекция (ЦМВИ, ВЭБИ) внутриутробного происхождения, реактивация, острая фаза (ПЦР ДНК ЦМВИ - 1 900 000 на 100 тыс. клеток - высокая вирусная нагрузка; ИФА: ИА % IgG ЦМВИ 40 %; ДНК ВЭБ из слюны - положительно, ИФА: IgM+, IgG+ к раннему ВЭБ-антигену). Вторичная иммунная недостаточность фагоцитарного типа. Проконсультирована в динамике кардиологом, неврологом, гематологом, ЛОР-врачом. На фоне дезинтоксикационной инфузионной терапии проведено этиотропное лечение: амфотерицин В 1 раз в день, 1,5 тыс. ед. 5 дней; 2,5 тыс. ед. 5 дней; 4 тыс. ед. 5 дней внутривенно капельно одновременно с цефапиразоном/сульбактамом по 700 мг 2 раза в день 7 дней; в последующие 7 дней - со спирамицином по 750 тыс. МЕ 2 раза в день энтерально. Меглумина антиманат (глюкантим - соединение пятивалентной сурьмы), 4,2 мл, внутримышечно был назначен одновременно с двумя курсами противовирусной и иммуномодулирующей терапии: инозин пранобекс, 225 мг, 3 раза в день, энтерально после еды, чередуя с интерфероном альфа-2b, 150 тыс. МЕ, 1 суппозиторий 2 раза в день, ректально, по 10 дней через 10 дней. В комплексное лечение также входили последовательно: Цитохром С, 6 мг 1 раз в день внутривенно № 7, Левокарнитин 30 %, 15 кап., 2 раза в день энтерально, калия и магния аспарагинат, 250 мг 2 раза в день, энтерально, кокарбоксилаза+рибофлавин+тиоктовая кислота, 1 суппозиторий 1 раз в день, ректально, № 10, а также артишока листьев экстракт, 1,25 мл, 3 раза в день, энтерально. Контрольная миелограмма от 06.06.2014: лейшманиоз, реактивное состояние костного мозга. Выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения у педиатра, врача-инфекциониста, иммунолога, гематолога, кардиолога; отвода от профилактических прививок на 6 месяцев; курсового энтерального приема калия и магния аспарагината, 250 мг, 2 раза в день 14 дней, артишока листьев экстракта, 2 мл 2 раза в день 14 дней, левокарнитина 30 %, 15 капель 2 раза в день, 1 месяц, фолиевой кислоты, 1 мг 2 раза в день, 3 недели, а также плановой госпитализации в детское отделение ГБУЗ ПК ПККИБ через 4 недели для проведения второго курса комплексной терапии. При повторной госпитализации в возрасте 3 лет 8 месяцев (с 29.09.14 по 13.10.14, 15 койко-дней) фаза течения висцеральной формы лейшманиоза у девочки была расценена как субремиссия. При удовлетворительном состоянии был купирован гемофагоцитарный синдром, но сохранялись нормохромная анемия 1-й степени (Hb 106 г/л) смешанного генеза и гепатолиенальный синдром (печень увеличена на 3,0 см из-под края реберной дуги, селезенка на 7 см). 30.09.14 в толстой капле крови по-прежнему были обнаружены Leishmania donovani. Лабораторные маркеры активации ВЭБИ и ЦМВИ отсутствовали. Лечение заключалось в повторном курсе меглумина антимоната и интерферона альфа-2b в прежней дозе в течение 10 дней, на фоне приема артишока листьев экстракта и лактобактерий ацидофильных+грибки кефирные, 1 капсула 3 раза в день энтерально. Состояние при выписке удовлетворительное. Печень увеличена на 1,5 см из-под края реберной дуги, селезёнка - на 3 см. Прибавка в массе на 500 г. Даны рекомендации по наблюдению в условиях поликлиники: отвод от прививок до отрицательного результата обследования на лейшманиоз; продолжить прием фолиевой кислоты до 1 месяца; иммунотерапия бронхомуналом по схеме; повторный осмотр в детском отделении инфекционной больницы. При осмотре через 2 недели состояние удовлетворительное, жалоб нет, размеры печени и селезенки не увеличены. Лейшмании не обнаружены. Общий анализ крови в пределах возрастной нормы. Рекомендована интерферонотерапия: 1 свеча 2 раза в день 10 дней, затем по убывающей схеме - 2 раза в неделю еще 2 недели. Таким образом, в верификации лейшманиоза, протекавшего при дебюте «под маской лейкоза», решающими приемами явились своевременная лабораторная тактика микроскопии пунктата костного мозга; грамотный подход к оценке вторичной иммунной недостаточности и применение ПЦР для диагностики активации оппортунистических герпесвирусных инфекций, а также анализ географического анамнеза ребенка. Все это позволило провести комплексное курсовое лечение, включающее препарат пятивалентной сурьмы и амфотерицин В на фоне иммуномодулирующей терапии и добиться терапевтического эффекта в течение 2 месяцев с излечением основного заболевания и ремиссией фоновых инфекций.

About the authors

I I Lvova

Email: iilvova@yandex.ru

N S Legotina

A V Deryusheva

G V Batrakova

T V Gireva

N V Banko

E Yu Uvarova

E F Ramazanova

E P Lazukov

References

Supplementary files