Анализ связи сахарного диабета 2-го типа и стеатоза поджелудочной железы

Полный текст

Введение

В настоящее время стеатоз поджелудочной железы (ПЖ) считают одной из основных причин увеличения числа больных сахарным диабетом [1]. Эндокринная часть органа представлена островками Лангерганса, наибольшее количество которых расположены в хвостовой части железы. Большую часть клеток островков составляют b-клетки. Секреторные b-гранулы клеток состоят из гормона инсулина, синтезирующегося в этих клетках. Одним из наиболее ярких эффектов инсулина является его гипогликемическое действие, так как он способствует усвоению глюкозы крови клетками тканей. Поэтому при недостатке инсулина количество глюкозы в тканях снижается, а содержание ее в крови резко возрастает, что приводит к сахарному диабету [2].

Недостаточно изучена роль стеатоза ПЖ в развитии СД 2-го типа, что делает вопрос изучения эндокринной функции органа особенно актуальным.

Цель исследования – изучить особенности внутрисекреторной функции при неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной задачи проведено обследование 62 больных хроническим панкреатитом вне обострения. Все пациенты находились на стационарном лечении в условиях дневного стационара. Отбор пациентов и их комплексное обследование проводилось на базе БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска. В выборку вошли только те пациенты, которым был выставлен диагноз стеатоз поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Для изучения эндокринной функции ПЖ оценивали уровень инсулина и кортизола, уровень глюкозы в крови. Показатели углеводного обмена у данных пациентов определяли однократно утром натощак при условии, что последний прием пищи накануне не позднее 21.00 ч. У всех пациентов выполнялся сбор анамнеза, исследование антропометрических параметров (вес, рост, окружность талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ)), измерялся уровень АД. Для изучения экзокринной функции проводились биохимические исследования (амилаза, липаза, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС) крови), получены результаты копрограммы и панкреатической эластазы-1 в кале стандартными методами. С целью точной верификации жирового перерождения железы дополнительно к УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства дополнительно проводилась спиральная компьютерная томография (СКТ) и эластометрия методом сдвиговой волны (ЭСВ) органов брюшной полости.

Результаты и их обсуждение

Из 62 пациентов с хроническим панкреатитом вне обострения было 10 мужчин (16,1 %) и 52 женщины (83,9 %), средний возраст обследованных составил 58,9 ± 7,4 г. Все пациенты имели повышенную массу тела. Средний индекс массы тела по Кетле составил 32,1 ± 4,5 кг/м². Все 62 пациента (100 %) имели абдоминальное ожирение. Окружность талии женщин и мужчин составляла 94 ± 7 и 128 ± 14 см соответственно. У 20 обследованных (32,3 %) установлена избыточная масса тела, у 28 (45,1 %) – ожирение I степени, у 10 (16,1 %) – ожирение II степени и 4 (6,5 %) страдали ожирением III степени. У всех 62 пациентов (100 %) был выставлен диагноз гипертонической болезни, ишемической болезни сердца – у 36 (58 %), распространенного остеохондроза – у 22 (35,5 %), остеоартроза с поражением крупных суставов – у 26 (41,9 %). Также имелись сопутствующие заболевания органов пищеварения: стеатоз печени – у 46 (74,2 %), хронический гастрит – у 12 (19,4 %), желчнокаменная болезнь – у 8 (12,9 %), холецистэктомия – у 6 (9,7 %) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – у 4 (6,5 %) больных.

В биохимическом анализе крови уровень амилазы 52,1 ± 3,68 ед/л, липазы 25,9 ± 2,58 ед/л, глюкозы 6,06 ± 0,1 ммоль/л, ТГ 1,5 ± 0,09 ммоль/л, ЛПВП 1,28 ± 0,06 ммоль/л, ЛПНП 4,08 ± 0,25 ммоль/л, ОХС 6,1 ± 0,26 ммоль/л. Изучение уровня гастроинтестинальных гормонов показал, что средний уровень кортизола составил 403,3 ± 23,3 nmol/L, инсулина – 15,62 ± 2,05 мкМЕ/мл. Выявлено повышение уровня ТГ у 26 человек (41,9 %), у 44 пациентов (71 %) повышение ЛПНП, у 24 обследованных (38,7 %) обнаружено снижение ЛПВП, у 50 человек (80,6 %) – повышение ОХС. Отмечено снижение уровня липазы у 6 обследованных (9,7 %) и повышение уровня амилазы – у 4 (6,5 %). Показатели кортизола у 62 (100 %) пациентов без отклонений от уровня здоровых лиц. До конца не ясно, почему при изменениях секреции инсулина никак не реагирует контринсулярный гормон кортизол.

При изучении эндокринной функции ПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом вне обострения при жировом перерождении уровень инсулина у 50 человек (80,7 %) был в пределах нормативных значений (норма 3,3–28,3 мкМЕ/мл), превышал верхнюю границу нормы – у 10 (16,1 %), а снижен – у 2 (3,2 %) (рис. 1). В анамнезе у пациентов исследуемой группы сахарный диабет не был установлен. Уровень гликемии натощак в исследуемой группе был в пределах референтных значений у 34 (54,8 %) пациентов (норма > 6,1 ммоль/л в венозной крови). Повышение глюкозы крови ≥ 6,1 ммоль/л выявлено у 28 человек (45,2 %), у 22 (35,5 %) зафиксировано нарушение гликемии натощак (уровень глюкозы ≥ 6,1 ммоль/л, но ≤ 7,0 ммоль/л), у 6 (9,7 %) – уровень глюкозы > 7,0 ммоль/л. Золотым стандартом выявления нарушения углеводного обмена служит глюкозотолерантный тест, поэтому он был рекомендован всем пациентам с повышенным уровнем глюкозы. Также рекомендовано определение уровня HbA1с.

 

Рис. 1. Нарушение внутрисекреторной функции

 

С целью выявления выраженности инсулинорезистентности у больных определяли индекс HOMA-IR, который вычисляли по формуле: [инсулин натощак (мкЕД/мл) · глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5. Нормальным считается показатель менее 2,5 [3].

Нашими исследованиями при наличии инсулинорезистентности у 6 (16,7 %) обследованных был впервые выявлен СД 2-го типа. В целом повышенная инсулинорезистентность определена у 36 (58 %) пациентов. У 26 (42 %) индекс НОМА-IR составил менее 2,5, то есть без нарушений. Следует указать, что при стеатозе ПЖ в результате жирового перерождения нормальной ткани нарастание метаболических нарушений приводит к росту инсулинорезистентности. Ранее было установлено, что гиперинсулинемия до определенного момента может поддерживать нормогликемию [4]. Результаты наших исследований показали, что при высоких значениях инсулина у 4 (6,5 %) пациентов показатели тощакового сахара не изменялись. Экзогенные углеводы, жиры откладываются жировой тканью в результате блокировки инсулиновых рецепторов гиперинсулинемией. Липолитические процессы замедляются, прогрессирует ожирение. Постоянная гиперинсулинемия приводит к истощению b-клеток ПЖ, которая вызывает нарушение толерантности к глюкозе, далее развивается СД [1]. Данные нашего исследования подтверждают, что стеатоз поджелудочной железы диагностируется чаще до возникновения СД 2-го типа [5]. Также необходимо обратить внимание, что у всех 6 (100 %) пациентов с СД 2-го типа выявлен как жировой гепатоз печени, так и стеатоз ПЖ, что соответствует данным зарубежных и отечественных исследований по распространенности стеатоза среди больных СД 2-го типа [6].

Таким образом, при установлении неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы необходимо диспансерное наблюдение и контроль терапевта, эндокринолога и гастроэнтеролога над всеми пациентами  с повышенной инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением и метаболическими нарушениями с целью предотвращения развития СД 2-го типа.

Все 62 (100 %) пациента имели изменения на УЗИ органов брюшной полости: неравномерная повышенная эхогенность, которая сочеталась с уменьшением внутренней зернистости и смазанностью контуров, что обусловлено жировым перерождением ПЖ. Дополнительно проведенный СКТ органов брюшной полости выявил признаки стеатоза лишь у 42 (80,8 %) пациентов из 52 обследованных, а именно дольчатое строение железы с жировыми прослойками, неоднородно низкую плотность паренхимы со снижением коэффициентов ослабления в единицах Хаунсфилда (HU) (таблица).

 

Средние показатели размера и плотности паренхимы поджелудочной железы при стеатозе

Анатомический отдел	Средние размеры, мм	Плотность паренхимы, HU
Головка	28,38 ± 0,7	6,33 ± 4,0
Тело	21,3 ± 0,6	13,5 ± 3,8
Хвост	18,8 ± 0,6	17,47 ± 3,4

 

Плотность ПЖ у 10 (19,2 %) человек составила более 30 единиц HU, что исключает наличие стеатоза. В основном, а это 26 (50 %) пациентов, диагностирован полный стеатоз (головки, тела и хвоста), у 8 (15,4 %) обследованных выявлен стеатоз головки и тела, у 8 (15,4 %) человек определялся лишь стеатоз головки. Во всех отделах ПЖ денситометрические показатели были значительно ниже нормальных (p < 0,05).

Эластометрия методом сдвиговой волны была проведена 34 (58,6 %) пациентам. Умеренные фиброзно-стеатозные изменения были диагностированы у 24 (70,6 %) обследованных, у 6 (17,6 %) выявлены диффузные изменения по типу стеатоза, у 4 (11,8 %) определялись начальные фиброзно-стеатозные изменения. Проведено изучение корреляционной зависимости между инсулином и показателями жесткости, полученными при ЭСВ на уровне головки, тела и хвоста. Корреляционный анализ показал, что при повышении жесткости головки и хвоста ПЖ возрастал уровень инсулина крови. Между данными показателями выявлена умеренная положительная корреляционная связь (r = 0,41 и  r = 0,33 соответственно) (рис. 2).

 

Рис. 2. Повышение жесткости: а – головки ПЖ приводит к повышению уровня инсулина крови; б – хвоста ПЖ приводит к увеличению уровня инсулина крови

 

Таким образом, эндокринные нарушения функции ПЖ связаны с вовлечением в патологический процесс эндокринной зоны. Чем более выражены стеатозно-фиброзные изменения на уровне головки и хвоста органа, тем больше уровень инсулина в крови.

Выводы

1. У больных хроническим панкреатитом в стадии ремиссии с метаболически осложненным ожирением стеатоз ПЖ выявлен в 80,8 % случаев. Нарушение внутрисекреторной функции диагностировано в 19,3 % случаев.
2. При наличии инсулинорезистентности у 6 (16,7 %) обследованных был впервые выявлен СД 2-го типа.
3. Метаболические изменения в виде абдоминального ожирения и атерогенной дислипидемии вызывают нарушение эндокринной функции поджелудочной железы.
4. При стеатозе ПЖ в результате жирового перерождения нормальной ткани нарастание метаболических нарушений приводит к росту инсулинорезистентности.
5. При установлении неалкогольной жировой болезни поджелудочной железы необходимо диспансерное наблюдение и контроль терапевта, эндокринолога и гастроэнтеролога за всеми пациентами с повышенной инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением и метаболическими нарушениями с целью предотвращения развития СД 2-го типа.

Об авторах

Т. А. Танаева

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: Shklyaeva2011@ya.ru

аспирант кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП

Россия, Ижевск

Л. А. Иванов

Ижевская государственная медицинская академия

Email: Shklyaeva2011@ya.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП

Россия, Ижевск

Список литературы

Дополнительные файлы