Surgical treatment of gastric antral vascular ectasia. Clinical case

Full Text

Введение

В настоящее время среди сосудистых аномалий стенки желудка и кишечника большое внимание привлекает сосудистая эктазия антрального отдела желудка, которая в англоязычной литературе обозначается как Gastric antral vascular ectasia (GAVE). Впервые она была описана в 1953 г. и как нозологическая форма установлена в 1984 г. под названием «арбузный желудок» [1; 2]. Типичная эндоскопическая картина характеризуется наличием эритематозных или геморрагических эктазированных сосудов в направлении привратника в виде полос, похожих на арбузную корку [3; 4]. Иногда наблюдаются сходные проявления при портальной гипертензионной гастропатии, что затрудняет правильную дифференцировку эндоскопических изменений [4]. По данным гистологии обычно обнаруживается расширение и тромбоз капилляров собственной пластинки в сочетании с реактивной фиброзно-мышечной гиперплазией [5; 6]. Однако заключения биопсии имеют высокий уровень ложноотрицательных результатов и могут быть неотличимы от гастрита или нормальной слизистой оболочки желудка [3; 4].

GAVE является редкой, но клинически значимой причиной кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые чаще имеют скрытый характер и проявляются железодефицитной анемией. Несмотря на характерную эндоскопическую картину, диагностический поиск бывает длительным, что существенно затрудняет лечение и представляет опасность у пациентов с тяжелой степенью анемии [7–9].

Этиология GAVE неизвестна, поэтому ее связывают с различными фоновыми заболеваниями, включая портальную гипертензию, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, аортальный стеноз, заболевания щитовидной железы и соединительной ткани [8–12]. 

Основным методом лечения GAVE считается эндоскопический. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) признана методом выбора для этих пациентов, поскольку имеет меньше побочных эффектов, по сравнению с другими методиками коагуляция [9; 11]. Однако недостатком АПК является высокая частота рецидивов кровотечения, составляющая от 35,0 до 78,9 % [8].

Представлен клинический случай успешного хирургического лечения GAVE, рефрактерного к медикаментозному и эндоскопическому лечению.

Клинический случай

Больная И.,1955 г. р., поступила в хирургическое отделение Пермской краевой клинической больницы 23.01.2023. Предъявляла жалобы на общую слабость, одышку, быструю утомляемость, боли в суставах.

Анамнез заболевания. Находилась под наблюдением гематологов по поводу железодефицитной анемии с 02.20.2018. Постоянно проводилось лечение в городской больнице по месту жительства, включающее препараты железа и гемотрансфузии. Уровень гемоглобина колебался в пределах от 64 до 105 г/л. Ежегодно проводилось исследование толстой кишки с использованием методик ирригоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, при которых установлен лишь подострый наружный геморрой 1-й степени.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта за период с 28.11.2019 по 29.11.2021 в общей сложности выполнено 8 раз, при этом признаков кровотечения не было установлено и фигурировали заключения: очаговый антральный гастрит, анемия слизистой с признаками геморpaгического гастрита выходного отдела желудка, диффузный атрофический гастрит, ангиодисплазия антрального отдела желудка, геморрагический антральный гастрит, эритематозная гастропатия, недостаточность кардии 1-й ст.

При обследовании в гематологическом отделении ПККБ (19.12.2019) проведена диагностическая стернальная пункция + иммунофенотипирование, установлен диагноз: миелодиспластический синдром; рефрактерная анемия тяжелой степени; трансфузионная зависимость. Сопутствующий диагноз: хронический эрозивный гастрит, диапедозное кровотечение; ангиодисплазия нижней трети тела желудка и антрального отдела желудка.

Проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография, при которых установлено состояние после холецистэктомии и киста паренхимы левой почки.

Больная консультиpoвана в отделении гематологии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова: при эзофагогастродуоденоскопии установлена гастропатия, ангиодисплазия нижней трети тела и антрального отдела желудка. Высказано предположение о GAVE-синдроме. Даны рекомендации на проведение энтерографии + ангиографии брюшного отдела, видеокапсульной эндоскопии тонкой кишки. При видеокапсульной эндоскопии (28.07.2022) диагностированы геморрагический эрозивный гастрит и продолжающее диапедезное кровотечение.

При консультации гастроэнтеролога в «Медси-центре» установлен диагноз: хронический эрозивный гастрит, диапедозное кровотечение; ангиодисплазия нижней трети тела и антрального отдела желудка. 

Пациентка постоянно принимала препараты железа (ликфер + сорбифер), ей осуществляли гемотрансфузии, проведен курс терапии циклоспорина. В общем за последние два года проведены 24 гемотрансфузии. На этом фоне гемоглобин был на уровне 82 г/л, эритроциты – 2,8·10¹²/л, тромбоциты – 373·10⁹/л, лейкоциты 4,6·10⁹/л, базофилы – 1, эозинофилы – 6, п/я – 6, с/я – 61, лимфоциты – 17, моноциты – 0,9, СОЭ – 12 м/ч, сывороточное железо – 11,4 мкмоль/л, ферритин – 300 мкг/л, общий белок – 61 г/л, эритропоэтин – 57,3 МЕ/л, витамин В_I2 – 841 нг/л.

Ввиду отсутствия стойкого эффекта от проводимого лечения и необходимости гемотрансфузий установлены показания к эндоскопической операции. 17.11.2022  выполнена АПК измеренной слизистой антрального отдела. В послеоперационном периоде наблюдался эпизод желудочного кровотечения, которое остановлено консервативно (транексам – 500 мг в/в; переливание 1060 мл свежезамороженной плазмы и 1132 мл эритроцитарной взвеси). При контрольной гастроскопии признаков активного кровотечения не выявлено. После выписки вновь проходила консервативное лечение, включающее гемотрансфузии. Учитывая неэффективность эндоскопического гемостаза, направлена для оперативного лечения.

Объективный статус: рост 144 см, масса тела 50 кг (ИМТ 24); общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, слизистые физиологической окраски, язык влажный, с белесоватым налетом. Живот округлой формы, не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Печень не выступает из-под реберной дуги, опухолевидные образования не пальпируются. Перистальтика кишечника выслушивается. Стул без патологических примесей, ректальное исследование без признаков кровотечения. Общий анализ крови показал количество эритроцитов 2,45·10¹²/л, гемоглобина 75 г/л, гематокрита 26 % и количество лейкоцитов 4,3·10⁹/л. Уровни сывороточного железа, витамина B₁₂, фолиевой кислоты, гормонов щитовидной железы были в пределах нормы.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта 25.01.2023 выявила множественные диффузно распределенные красные пятна, простирающиеся радиально от привратника и вовлекающие антральный отдел желудка, что соответствует GAVE. 

Колоноскопия не выявила каких-либо специфических изменений. Компьютерная томография 23.01.2023 – картина сосудистой мальформации выходного отдела желудка.

Операция 27.01.2023: срединная лапаротомия, в брюшной полости выпота нет. Париетальная брюшина гладкая, блестящая. Печень не изменена, желчный пузырь ранее удален, гепатикохоледох шириной 8–9 мм, не напряжен. Стенка антрального отдела желудка утолщена, «мясистой» консистенции, в области тела желудка и двенадцатиперстной кишки без изменений. Поджелудочная железа не увеличена, эластической консистенции, дольчатость ее структуры сохранена. Патологии тонкой и толстой кишки не выявлено. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне. Выполнена резекция 2/3 желудка с формированием гастродуоденоанастомоза «конец – в конец». Брюшная полость дренирована трубчатым дренажом.

Микроскопическое описание препарата: в проксимальном крае резекции слизистая оболочка неравномерной толщины с очаговой гиперплазией и атрофией желез, очаговой кишечной метаплазией эпителия. В дистальном крае резекции слизистая оболочка с выраженной очаговой гиперплазией желез в виде полиповидного образования; в антральном отделе желудка слизистая оболочка с очаговой атрофией желез, резко выраженной неравномерной гиперплазией желез с высоким светлым цилиндрическим эпителием; в подслизистом и серозном слое увеличено количество сосудов с расширенными просветами.

Заключение: морфологическая картина соответствует диагнозу: ангиодисплазия антрального отдела желудка; сосудистая эктазия сосудов антрального отдела желудка; гиперпластический полип антрального отдела желудка;

После операции находилась в отделении реанимации,30.01.2023 переведена в хирургическое отделение. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана в удовлетворительном состоянии. Находится под наблюдением. При обследовании пациентки через два месяца после операции состояние удовлетворительное, масса тела 43 кг (ИМТ 21), жалоб, связанных с операцией, не отмечает, соблюдает определенный режим питания и диеты, не носящих существенных ограничений. Выполняет посильную домашнюю работу. В анализах крови эритроциты – 4,4·10¹²/л, гемоглобин – 112 г/л, тромбоциты 173·10⁹/л, ретикулоциты – 0,6 %, лейкоциты 3,4·10⁹/л, общий белок 60 г/л. Наблюдается у гематолога, даны рекомендации по обследованию и лечению (феррум лек – одна таблетка в день). Повторные гемотрансфузии не требуются.

Результаты и их обсуждение

Сосудистая эктазия антрального отдела желудка представляет собой редкую причину кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая является сложной для диагностики из-за многообразных характеристик поражений, которые могут быть ошибочно идентифицированы как эритема, язва или полип. Уровень ошибочной диагнорстики у гепатологов составил 37 %, что ниже, чем у гастроэнтерологов (47 %), поскольку GAVE чаще проявляется у пациентов с циррозом печени [4, 10–12]. Учитывая неясный патофизиологический механизм, а также возникающие ассоциации с различными состояниями и заболеваниями, GAVE остается сложной патологией как для диагностики, так и для лечения [14].

Многочисленные эндоскопические исследования у данной пациентки, ввиду отсутствия явных симптомов кровотечения, не давали возможности установить точный диагноз, хотя эндоскопическая картина GAVE считается довольно характерной. Только при консультации в столичной клинике высказано предположение о GAVE, назначено дополнительное обследование и при капсульной эндоскопии установлены признаки диапедезного кровотечения. Поскольку врачи недостаточно знакомы с проявлениями данной болезни, наша пациентка длительное время принимала препараты железа и получала регулярные гемотрансфузии. Когда стало понятно, что возможности консервативного лечения исчерпаны, больную направили к хирургам. Лечение GAVE обычно включает медикаментозную терапию, эндоскопический гемостаз или хирургическое вмешательство. Эндоскопическое лечение является методом выбора, при этом предпочтение отдается методике АПК, которая улучшила состояние у нашей больной, но не обеспечила устойчивого гемостаза.

Некоторые авторы применяют повторные сеансы эндоскопического гемостаза, однако при угрожающих жизни состояниях, когда другие методы лечения неэффективны, показано хирургическое лечение [9; 13]. Предпочтительной операцией является антрумэктомия с анастомозом по Бильрот-I [11].

Учитывая, что у пациентки АПК осложнилось довольно серьезным кровотечением, потребовавшим массивной гемотрансфузии, а также отсутствие положительной динамики течения анемии, решено выполнить резекцию желудка, которая прошла успешно и оказалась эффективной.

Выводы

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует непростую диагностику сосудистой патологии желудка, которая проявлялась тяжелой железодефицитной анемией и потребовала многочисленных исследований, консультаций, постоянного приема препаратов железа и регулярных гемотрансфузий. Длительное течение такой ангиодисплазии стало причиной неэффективности эндоскопического лечения, рецидива кровотечения, необходимости переливания крови. Поэтому важно, чтобы врачи всех специальностей были знакомы с редкими причинами желудочных кровотечений, могли правильно оценивать результаты эндоскопических исследований и выбирать рациональную лечебную тактику.

About the authors

M. V. Repin

E.A. Vagner State Medical University

Author for correspondence.
Email: max_repin@inbox.ru

MD, PhD, Professor of the Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology

Russian Federation, Perm

D. V. Trushnikov

Perm Regional Clinical Hospital

Email: max_repin@inbox.ru

endoscopist, Chief Freelance Endoscopy Specialist

Russian Federation, Perm

D. A. Lobanov

Perm Regional Clinical Hospital

Email: max_repin@inbox.ru

surgeon

Russian Federation, Perm

E. V. Davydova

Perm Regional Clinical Hospital

Email: max_repin@inbox.ru

surgeon

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files