EARLY COMPLICATIONS OF TRAUMATIC DISEASE WITH MULTIPLE LOCOMOTOR INJURIES

Full Text

Введение Успех лечения множественных повреждений опорно-двигательной системы во многом зависит от своевременной диагностики и профилактики осложнений, которые развиваются у части пострадавших начиная с этапа оказания первой медицинской помощи. В литературе все осложнения, возникающие с момента тяжелой механической травмы до выписки больного из стационара, рассматривают, не разграничивая по периодам травматической болезни (ТБ) и этапам лечения [1, 4, 5, 10]. Наибольшее число осложнений развивается в раннем периоде ТБ, который начинается в среднем спустя 12 часов после травмы и продолжается до 2 недель, соответствуя этапу интенсивной терапии. Период называют постшоковым, интоксикационным или гипоксическим, он характеризуется относительной стабилизацией жизненно важных функций организма с заметной неустойчивостью. Надежное восстановление кровообращения, дыхания, морфологической картины крови, водно-электролитного баланса имеет место лишь к концу периода [3-5, 12]. Диагностические и лечебно-тактические ошибки, позднее выявление и недостаточно квалифицированное лечение осложнений приводят к ухудшению состояния, снижению эффективности восстановительного лечения пациентов с множественными повреждениями опорно-двигательной системы [1, 5, 10]. Цель работы - изучить осложнения раннего периода травматической болезни у пострадавших с множественными повреждениями опорно-двигательной системы. Материалы и методы исследования Изучено состояние 83 пострадавших с множественной травмой опорно-двигательной системы, из них 55 (66 %) мужчин, 28 (34 %) женщин. Средний возраст составлял 39,9 г. Доминировал автодорожный травматизм. При поступлении выявляли преимущественно открытые переломы бедра и голени, нестабильные травмы таза, отслойку кожи голени, тяжелые внутрисуставные и диафизарные переломы длинных трубчатых костей. Оценивали стандартные показатели клинического и биохимического анализа крови, ее вязкость и токсичность. Изучали интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли «ВАШ» в баллах и вегетативную дисфункцию [6-9, 11]. Результаты и их обсуждение Детализировали основные осложнения раннего периода ТБ. Течение травматической болезни в значительной мере осложнялось анемией, обусловленной массивной кровопотерей. Об анемии говорили, если уровень гемоглобина крови падал ниже 100 г/л. Из изученных больных постгеморрагическая анемия в 1-е сутки травмы зарегистрирована у 15 (18 %) человек. На 3-и сутки количество больных с анемией увеличивалось до 20 (24 %). На 5-е, 7-е и 10-е сутки количество больных с анемией составляло 13 (15 %), к концу раннего периода уменьшилось до 10 (12 %). Анемию учитывали при планировании операций на опорно-двигательном аппарате. По возможности оперативные вмешательства осуществляли под пневматическим жгутом. Оперативное лечение расширялось за счет применения малоинвазивных методик - остеосинтеза аппаратами наружной фиксации, блокирующими штифтами без рассверливания костномозгового канала, закрытого остеосинтеза [5]. Ранний период ТБ характеризовался постепенным ростом вязкости крови и нарастанием интоксикации. Более значительные изменения вязкости выявляли у больных на 3-5-е сутки (рис. 1). Максимальной величины токсичность крови достигала на 7-10-е сутки травмы, затем происходило постепенное ее снижение (рис. 2). 3.tif Рис. 1. Динамика вязкости крови пострадавших с множественными травмами опорно-двигательной системы, отн. ед. 4.tif Рис. 2. Динамика токсичности крови пострадавших с множественными травмами опорно-двигательной системы по содержанию среднемолекулярных пептидов сыворотки, эк. При множественных переломах костей конечностей и таза у пострадавших имелись обширные повреждения мышц и клетчатки. Длительный постельный режим и гиподинамия способствовали нарушению стенок сосудов и кровотока, попаданию в кровь большого количества тканевого тромбопластина, активации системы гемостаза. Это определяло предрасположенность к тромбозу глубоких вен. Клинически венозный тромбоз у большинства пострадавших протекал бессимптомно, что вызывало определенные сложности диагностики. В дальнейшем он мог проявиться в виде тромбоэмболии легочной артерии, в том числе с фатальным исходом. Большинство тромбозов глубоких вен выявляли только с помощью ультразвуковой допплерографии магистральных вен нижних конечностей. По УЗИ учитывали локализацию, размеры, эхогенную плотность, степень фиксации тромба к сосудистой стенке. Наиболее ранним признаком венозного тромбоза, регистрируемого по УЗИ, являлось резкое увеличение компенсаторного кровотока по большой подкожной вене. О высокой степени риска развития тромбозов в раннем периоде травматической болезни свидетельствовали увеличенный диаметр большой подкожной вены (более 4 мм) и ускорение кровотока в ней (более 15 см/с), одновременное расширение бедренной вены (более 7 мм) и снижение в ней скорости кровотока (менее 10 см/с). Ультразвуковая допплерография обеспечивала контроль динамики тромботического процесса, позволяла определить распространенность венозного тромбоза, положительную или отрицательную трансформацию тромбов. Положительная динамика заключалась в стабилизации тромбов, их фиксации к венозной стенке, уплотнении, дальнейшей реканализации, вплоть до полного исчезновения в сроки 3-6 месяцев после травмы [5, 10]. Клинически тромбоэмболия поверхностных и глубоких вен конечностей диагностирована у 5 (6 %) больных. Жировая эмболия развивалась в течение первых 3-5-7 суток после травмы у 3 (3,6 %) больных. Наиболее достоверно диагностировали жировую эмболию большого круга кровообращения. Предвестниками ее являлись немотивированная тахикардия, речедвигательное возбуждение, одышка, нарушения сознания. Требовалась дифференциация с алкогольным делирием, ушибом головного мозга, подострыми внутричерепными гематомами. Появление кожных петехий и свободного жира в моче подтверждало диагноз жировой эмболии [3-5, 7, 8, 10-12]. Возникновение инфекционно-воспалительных осложнений множественных повреждений опорно-двигательной системы было характерно для конца раннего периода ТБ. Помимо очагов первичного и вторичного инфицирования опасным являлось ятрогенное инфицирование. Наличие гематом, большого количества ушибленных и размятых тканей, открытые переломы создавали хорошие условия для размножения микроорганизмов. Нарушалась иммунологическая устойчивость у пострадавших с анемией вследствие потери лейкоцитов и иммуноглобулинов при кровотечении. Раны и открытые переломы костей конечностей способствовали развитию флегмон, абсцессов, гнойного артрита, остеомиелита. Ятрогенное инфицирование при множественных повреждениях опорно-двигательной системы было обусловлено интубацией и трахеостомией, катетеризацией центральных вен. Так, местные гнойные осложнения диагностировали у 11 (13 %) изученных больных. Мочевыводящие пути оказались нестойкими к инфекциям и инструментальному воздействию. Катетеризация мочевого пузыря, особенно длительная (свыше 6 часов), способствовала развитию цистита, преимущественно при неадекватном лечении пострадавшего, находящегося в вынужденном лежачем положении. Инфекция распространялась на почечные лоханки, развивался пиелонефрит. Посткатетеризационный цистит мог протекать бессимптомно и выявлялся при анализе мочи [5, 12]. У 5 (6 %) больных была диагностирована инфекция мочевыводящих путей. Множественная травма опорно-двигательной системы - мощный агрессивный фактор рефлекторных и циркуляторных воздействий при обширных повреждениях в пределах одной анатомо-физиологической области. Течение травматической болезни осложнялось тяжелой вегетативной симпатикотонией с вовлечением в патологический процесс специфических и неспецифических систем и структур головного мозга, определяющих процессы универсальной адаптации и компенсации. Судьба больного, его социальная реабилитация и возвращение к трудовой деятельности при множественной травме опорно-двигательной системы в определенной мере были связаны со своевременной диагностикой и коррекцией психоневрологических нарушений [7-9, 11]. Стрессобусловленное перенапряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы способствовало развитию гипоксии ткани мозга и формированию психоневрологических нарушений [2, 13, 14]. У 77 пострадавших в течение первых трех суток травмы превалировал болевой синдром (92,7 %), что требовало тщательной иммобилизации и различных вариантов обезболивания. Первоначально уровень болевого синдрома составлял 7,1 ± 1,65 балла по шкале «ВАШ». К концу раннего периода ТБ интенсивность болевого синдрома снизилась до 2,4 ± 0,3 балла. Диагностировали той или иной степени выраженности вегетативную дисфункцию. В 1-3-и сутки ТБ у 49 % больных (41 чел.) констатировали выраженную симпатикотонию, которая достигала в течение первой недели раннего периода ТБ 63 % (53 чел.). Через 15 суток после травмы гиперсимпатикотония составляла 40 % (34 чел.) [7-9, 11]. Психоневрологические нарушения в раннем периоде ТБ диагностировали у 18 пострадавших (21 %). Сегментарные вегетативные нарушения регистрировали преимущественно сосудистого и трофического характера, различной степени выраженности у 9 больных. Ведущими клиническими проявлениями являлись жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией, гиперпатией в конечностях, вазомоторные нарушения, гипогидроз или гипергидроз, дистрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок. Отмечались боли в области сердца, в левой половине груди, под лопаткой, недержание мочи, запор. При множественных травмах опорно-двигательной системы сочетались надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения. Основными проявлениями надсегментарных вегетативных нарушений являлись головные боли, ортостатическая гипотензия и артериальная гипертензия. У 5 пострадавших вегетативные нарушения были представлены сосудистой дистонией. У 2 из них диагностировали вегетативный синдром с кризовым течением. Выраженность и длительность кризов на фоне проведения вегетотропного лечения постепенно уменьшалась. У 2 больных впервые зарегистрировали неоднократные панические атаки. Отмечали вегетативные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Углубленный анализ позволил выделить ряд факторов, способствующих манифестации вегетативных синдромов. Это исходная тревожность, артистизм, высокий уровень притязаний, озабоченность собственным телом и адекватностью физиологических функций. Кроме того, при вегетативном синдроме выявляли значительные нарушения периферического кровоснабжения конечностей, более выраженные при травме бедра и голени. Все вышеизложенное позволило связать появление вегетативных нарушений в раннем периоде ТБ с тяжестью периферической травмы и яркими психологическими особенностями личности [7, 9, 13, 14]. В раннем периоде у всех пострадавших с психоневрологическими нарушениями диагностировали высокую степень эндогенной интоксикации. У 4 больных выявили местные гнойные осложнения и прогрессирование печеночной недостаточности. Все вышеизложенное позволило нам установить токсический генез психоневрологических нарушений раннего периода ТБ [3, 8, 9, 11]. Таким образом, в раннем периоде ТБ формирование психоневрологических осложнений зависело от выраженности циркуляторных расстройств и интоксикации. Выводы 1. Пострадавшие с множественными повреждениями опорно-двигательной системы составляют тяжелую категорию больных. Течение травматической болезни при таких травмах в значительной мере осложняется анемией, обусловленной массивной кровопотерей, нарушением реологических свойств и токсичностью крови. Наиболее опасными являются тромбоэмболические осложнения и жировая эмболия, которые требуют адекватных диагностики и лечения. 2. Психоневрологические осложнения являются вторичными, в основном связаны с вегетативной дисфункцией и интоксикацией, характеризуют уровень адаптационных возможностей организма при множественных травмах опорно-двигательной системы и требуют своевременной коррекции.

About the authors

N B Schekolova

Email: nb_sh@mail.ru

V M Ladeischikov

N S Zubareva

References

Supplementary files