Specific dysphoric disorders in epilepsy

Full Text

Частота эпилептических припадков и аффективных расстройств является важнейшим фактором в отношении ухудшения качества жизни больных эпилепсией. По данным проведённого в 2021 г. метаанализа, общая распространенность депрессии среди лиц старше 18 лет с активной эпилепсией составила 32 %. Причём частота депрессии удвоилась за последние годы: 16 % в 2000–2005 гг. против 35 % в 2016–2020 гг. [1]. Виды аффективных нарушений, ассоциированных с эпилепсией, наиболее полно представлены в классификации, предложенной Международной противоэпилептической лигой (International League Against Epilepsy – ILAE) в 2007 г. [2]. Выделяют аффективно-соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии, которые подробно рассмотрим ниже, и аффективные нарушения коморбидные эпилепсии (дистимия, мягкая или большая депрессия и т.п.), на которых мы останавливаться не будем.

Необходимо напомнить, что термин «дисфория» (от греч. dysphoria – «раздражение», «досада») является антонимом слова «эйфория» и обычно трактуется как тоскливо-злобное настроение. Основоположник нозологического подхода в психиатрии E. Kraepelin описал периодические дисфории под названием Verstimmungszustand как наиболее частые психические расстройства при эпилепсии ещё в 1923 г. [3]. Диагностируют дисфорию при наличии хотя бы трех из четырех симптомов: внутреннее напряжение, раздражительность, агрессивное поведение и враждебность [4].

Специфические нарушения настроения при эпилепсии удобнее классифицировать, исходя из их временной связи с эпилептическими припадками. Аффективно-соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии, можно разделить на три группы: «перииктальные», т.е. расположенные «вокруг» припадка, интериктальное дисфорическое расстройство и альтернативные аффективно-соматоформные синдромы. Термин «иктус» (от лат. ictus – «удар») является синонимом слова «припадок». «Перииктальные» и интериктальные дисфорические симптомы сходны между собой и различаются только наличием или отсутствием взаимосвязи между дисфорией и припадками [5]. «Перииктальные» дисфорические расстройства (ДР), в свою очередь, делят на три подгруппы: продромальное («преиктальное») ДР, ДР как проявление эпилептических припадков и постиктальное ДР.

Продромальное (преиктальное) ДР испытывают до трети пациентов с височной эпилепсией, чаще оно возникает перед вторично-генерализованными припадками [6; 7]. Среди дисфорических симптомов преобладают тревожность и раздражительность, возникающие за несколько часов, реже – дней до начала приступа [8]. После эпилептического приступа эти нарушения, как правило, исчезают. Преиктальную депрессию рассматривают как проявление субклинической эпилептиформной активности или объясняют активацией биологических механизмов, участвующих в развитии обоих патологических состояний: депрессии и припадка [9].

ДР как проявление эпилептических припадков представлены аффективными немоторными фокальными припадками. Они чаще возникают при мезиальной височной эпилепсии. Для них, как и для других видов припадков, характерны три клинических признака: внезапность (но возможны провокаторы), стереотипность (но возможен полиморфизм) и кратковременность (но возможно развитие постприступных расстройств или эпилептического статуса). Аффективные припадки могут протекать в виде пароксизмальной тревоги, страха по типу панических атак, дисфории, гнева и ярости, возбуждения с агрессией; реже возникает эйфория.

Постиктальное ДР возникает в первые 72 ч (трое суток) после приступа или серии приступов. Оно возникает у пациентов с плохо контролируемыми фокальными припадками. Среди постиктальных симптомов, помимо раздражительности и подавленного настроения, встречаются тревога и нейровегетативные симптомы и / или когнитивные расстройства, реже возникают психотические нарушения. Происхождение этого вида депрессии связывают с ингибиторными механизмами, участвующими в прекращении припадка [9].

Вторую группу ДР, специфичных для эпилепсии, составляет интериктальное дисфорическое расстройство (ИДР). Самым известным тестом для раннего выявления ИДР и его отграничения от перииктальных психических нарушений является самоопросник интериктального дисфорического расстройства (Interictal Dysphoric Disorder Inventory – IDDI), предложенный M. Mula et al. [10]. Он состоит из 38 вопросов, сгруппированных в восемь разделов по количеству симптомов ИДР. Восемь основных симптомов ИДР объединяют в три большие группы: аффективные симптомы (тревога, страх), депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль, инсомния), а также специфические симптомы (пароксизмальная раздражительность и, редко, эйфория). Для диагностики ИДР необходимо наличие хотя бы трёх симптомов из восьми «умеренной» или «тяжелой» степени, вызывающих «умеренный» или «тяжелый» дистресс [11]. Важно, что этот тест является скринингом, не заменяющим клинический осмотр.

Для выявления неврологами депрессии у пациентов старше 18 лет также предложен «Неврологический опросник депрессивного расстройства при эпилепсии», состоящий всего из шести вопросов, русская версия которого валидизирована M. Zinchuk et al. в 2020 г. [12]. Оценка ответов пациентов варьируется от 1 до 4 баллов. Оптимальная точка для выявления текущего депрессивного эпизода – более 12 баллов.

Для количественной оценки динамики депрессивных проявлений применяется рейтинговая шкала депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS/ HRSD) [13]. Тестирование проводится врачом-клиницистом. 17 признаков являются показателем степени тяжести депрессии. Четыре дополнительных признака несут информацию о вспомогательных симптомах, которые могут требовать особого лечения.

ИДР обычно возникает через два года и более после дебюта эпилепсии. Эпизоды дисфории возникают без внешних провокаторов, длятся от нескольких часов до двух дней и повторяются с интервалом от нескольких дней до месяцев [14]. Однако необходимо уточнить, что некоторые интериктальные расстройства могут быть неотличимы от перииктальных [14]. Само существование ИДР всё ещё является предметом споров [15], и некоторые авторы считают, что ИДР как нозологическая диагностическая единица сомнительна [7; 16]. Также важно, что клинические проявления ИДР очень похожи на предменструальное дисфорическое расстройство, и у женщин, больных эпилепсией, это может стать источником ошибок [17]. ИДР рассматривается как фактор риска внезапных суицидальных попыток и интериктальных психозов [9; 18]. Эпилептические шизофреноподобные психозы представляют собой более тяжелую форму ИДР [7].

Третья группа ДР, специфичных для эпилепсии, – альтернативные аффективно-соматоформные синдромы. Синонимами этого термина являются: феномен форсированной (насильственной) нормализации ЭЭГ (синдром Ландольта), описанный H. Landolt в 1953 г. [19], и «альтернативный психоз» у больных эпилепсией [20]. Феномен форсированной нормализации ЭЭГ – это появление психопатологических расстройств, связанных с прекращением эпилептических приступов, возникающее у больного с неконтролируемой эпилепсией при изменении антиэпилептической терапии после установления контроля над приступами (ремиссия не менее недели) и нормализации ЭЭГ (снижение количества спаек на ЭЭГ вдвое) [21]. До конца природа этого феномена не выяснена. В качестве гипотез возникновения рассматриваются следующие: субкортикальные (глубинные) ЭЭГ-разряды, изменение баланса нейротрансмиттеров или снижение уровня фолиевой кислоты, специфичный вид каналопатии и т.д. Возможные проявления синдрома Ландольта: тревога, депрессия, дисфория, у детей – СДВГ; дереализация, деперсонализация и шизофреноподобные проявления; сумеречное расстройство сознания.

Причины развития аффективных, в том числе депрессивных и дисфорических, расстройств при эпилепсии можно разделить на три группы: связанные с болезнью, связанные с лечением и связанные с психосоциальными аспектами. Среди факторов, связанных с болезнью, доминирует локализация эпилептического очага. Депрессия чаще развивается при очаге в левой височной доле [22], а постиктальные мании – при заинтересованности фронтальной доли недоминантного полушария [23].

Факторы, связанные с лечением, делят на две подгруппы: назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) с «депрессогенным» эффектом (фенобарбитал, топирамат, вигабатрин, тиагабин) и / или отмена AЭП-корректоров настроения (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты) [9]. Расстройства настроения значительно чаще возникают у лиц с неконтролируемыми противоэпилептической терапией эпилептическими припадками [24].

Факторы, связанные с психосоциальными аспектами, включают: неприятие и плохую адаптацию к диагнозу, непредсказуемость течения заболевания; необходимость изменения стиля жизни, запрещение вождения автомобиля, вынужденную смену работы; недостаток социальной поддержки, реже – дискриминацию на основании диагноза и другие обстоятельства [25].

Лечение аффективных, в том числе депрессивных, расстройств при эпилепсии должно сочетать два направления: медикаментозную терапию и психотерапию. Медикаментозная терапия проводится в два этапа [9]. На первом этапе необходимы коррекция АЭП с целью достижения контроля над приступами и возможная замена АЭП с «депрессогенным» эффектом на AЭП-корректоры настроения. АЭП используют для нормализации настроения у больных эпилепсией в трёх случаях: если депрессивные симптомы (в том числе интериктальное ДР) имеют временную связь с повторяющимися припадками и / или они появились после введения или наращивания дозы АЭП с негативным психотропным профилем, и / или они появились после отмены АЭП-корректоров настроения [26].

На втором этапе медикаментозной терапии депрессии добавляется антидепрессант. Имеются три принципа назначения антидепрессантов при эпилепсии: выбор препарата с минимальным проконвульсивным эффектом, низкие дозы в инициальном периоде лечения, медленное титрование до целевых дозировок. Предпочтение отдают селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС): при анергии – флуоксетину; при инсомнии – сертралину, циталопраму [27; 28]. Может назначаться агомелатин, особенно при десинхронизации циркадных ритмов. Классические антидепрессанты (трициклические) для лечения расстройств настроения при эпилепсии почти не используются, так как их применение сопряжено с риском повышения частоты эпилептических припадков. Длительность лечения антидепрессантами составляет от трех до шести месяцев с последующей постепенной отменой препаратов.

Психотерапия депрессии при эпилепсии (включая онлайн-программы самолечения) используется недостаточно, хотя она доказала свою эффективность [29]. Метаанализ 13 исследований, изучающих когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) депрессии при эпилепсии, показал, что КПТ эффективна для уменьшения депрессии и улучшения качества жизни, но неэффективна для контроля припадков [30].

Выводы

Аффективно-соматоформные (дисфорические) расстройства, специфичные для эпилепсии, можно разделить на три группы в соответствии с их временной связью с эпилептическими припадками: «перииктальные» нарушения, интериктальное дисфорическое расстройство и альтернативные аффективно-соматоформные синдромы (синдром Ландольта). «Перииктальные» дисфорические расстройства, включающие продромальные («преиктальные»), иктальные и постиктальные нарушения, тесно связаны с видом и частотой приступов. Интериктальное дисфорическое расстройство активно изучается, но до сих пор его существование в качестве нозологической диагностической единицы является предметом споров. Патогенез синдрома Ландольта до конца не выяснен. Лечение депрессии при эпилепсии должно включать как медикаментозную терапию, так и психотерапию. На первом этапе медикаментозной терапии проводится коррекция антиконвульсантов в соответствии с выявленным видом расстройств, а на втором – добавляется антидепрессант. Из методов психотерапии наиболее эффективна когнитивно-поведенческая терапия. Таким образом, аффективные расстройства при эпилепсии представлены широким спектром дисфорических психопатологических состояний как пароксизмального, так и непароксизмального характера, имеют свою классификацию и факторы развития, что необходимо учитывать при выборе адекватной терапии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

About the authors

A. G. Malov

E.A. Vagner Perm State Medical University; Perm State National Research University

Email: malovag1959@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2946-9158

MD, PhD, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Neurology and Medical Genetics

Russian Federation, Perm; Perm

A. A. Andrusenko

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: andrusenko59@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-2317-0371

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Medical Psychology

Russian Federation, Perm

N. V. Selyanina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: nselyanina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2317-7808

MD, PhD, Professor of the Department of Neurology and Medical Genetics

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files