Sialorrhoea due to development of salivary fistula after carotid endarterectomy. Diagnostics and treatment. A clinical case

Full Text

Введение

Своевременная хирургическая реваскуляризация сонных артерий доказала свою эффективность в снижении риска возникновения нарушения мозгового кровообращения у пациентов с поражениями экстракраниальных артерий. В структуре периоперационных осложнений каротидной эндартерэктомии преобладают кардиальные и неврологические расстройства [1], однако встречаются и осложнения, связанные со скоплением и выделением жидкости из раны или места дренирования. Одним из редких осложнений является сиалорея в области каротидного доступа в результате образование слюнного свища. В клинической практике челюстно-лицевого хирурга часто встречаются слюнные свищи и сиалоцеле как осложнения после операций в околоушной области, и данная патология нередко требует хирургического лечения [2]. В сосудистой хирургии слюновидная опухоль образуется из-за скопления секрета слюнных желез в области доступа к сонным артериям.

Приводим опыт консервативного лечения слюнного свища после каротидной эндартерэктомии.

Клинический случай

Пациентка У., 67 лет, поступила в кардиохирургическое отделение для обследования и лечения. После дообследования был установлен следующий диагноз:

– основной: атеросклероз, мультифокальное поражение. Приустьевой стеноз левой внутренней сонной артерии (71 %), интракраниальный стеноз правой внутренней сонной артерии (67 %). Окклюзия левой позвоночной артерии. Ишемическая болезнь сердца. Перенесенный Q+ передний инфаркт миокарда от 24.08.2021. Стентирование передней нисходящей артерии двумя стентами от 24.08.2021. Стентирование правой коронарной артерии от 17.01.2022;

– осложнение: хроническое нарушение мозгового кровообращения I степени. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса (NYHA);

– сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, 3-й степени, риск 4. Незначительная митральная, трикуспидальная недостаточность. Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Хроническая болезнь почек С3а (скорость клубочковой фильтрации = 41 мл/мин/ 1,73 м² по СКD-EPI).

21.01.2022 выполнена каротидная эндартерэктомия слева. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с непрерывным нейромониторингом методом церебральной оксиметрии в ближнем инфракрасном диапазоне. Использовалась классическая методика с линейной артериотомией общей и внутренней сонной артерии, открытой эндартерэктомией и пластикой артериотомического дефекта ксеноперикардиальной заплатой шириной 10 мм, длиной 6 см. Время пережатия сонных артерий составило 25 мин. Особенностью операции являлась короткая шея пациентки и высокая бифуркация сонных артерий, тем самым для оптимальной визуализации внутренней сонной артерии была частично выделена поднижнечелюстная слюнная железа (рис. 1).

 

Рис. 1. МСКТ АГ брахиоцефальных артерий. Высокая бифуркация левой общей сонной артерии. Стеноз левой внутренней сонной артерии 71 % (NASCET)

 

Пациентка транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. Экстубирована на 1-е сут после операции. На 2-е сут пациентка переведена из реанимации в палату с индивидуальным постом наблюдения, удален дренаж и начата активизация. Через 7 дней после оперативного вмешательства у пациентки было отмечено выделение прозрачной серозной жидкости из нижнего угла раны. При физикальном осмотре: рана заживает первичном натяжением, воспаление отсутствует, нормотермия. Пациентка отмечает увеличение выделения жидкости после каждого приема пищи. В динамике выполнены инструментальные и лабораторные исследования для уточнения характера отделяемого.

Общий анализ крови, прокальцитонин и С-реактивный белок были в пределах нормы. Бактериологический посев отделяемого из раны не выявил роста микрофлоры. Было выполнено цитологическое и биохимическое исследование отделяемой жидкости. Микроскопическое исследование нативного препарата: лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 4–5 в поле зрения; окрашенный препарат: нейтрофилы – 99 %, лимфоциты – 1 %. Биохимическое исследование: общий белок – 9,8 г/л, глюкоза – 11,4 ммоль/л, о.холестерин – 0,50 ммоль/л, aльфа-амилаза = 180 Е/л. Наличие в выпотной жидкости альфа-амилазы позволяет предположить что отделяемое является слюной.

Была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с фистулографией: контрастное вещество заполняет неправильной формы неравномерной ширины свищевой ход размером до 10´5,5 мм, протяженностью до 4,5 см, доходящий до левой поднижнечелюстной слюнной железы. Воспаление левой поднижнечелюстной слюнной железы (рис. 2).

 

Рис. 2. МСКТ мягких тканей шеи с фистулографией. Стрелкой указан свищевой ход, заполненный контрастным веществом

 

Установлен диагноз: слюнной свищ поднижнечелюстной слюнной железы в области боковой поверхности шеи слева.

При заживлении нижнего угла раны отмечалось скопление жидкости в области оперативного доступа с образованием слюномы и постепенным сдавлением дыхательных путей, что приводило к нарастанию одышки у пациентки (рис. 3). Вследствие этого было принято решение поддерживать открытым нижний угол раны и обеспечивать отток слюны. Дренаж не устанавливали, чтобы снизить вероятность инфицирования раны.

 

Рис. 3. УЗИ мягких тканей шеи. Визуализируется слюнома размерами 6112 мм

 

Проведена консультация челюстно-лицевого хирурга. Рекомендовано: исключить прием кислой и сухой пищи; лечение атропина сульфатом 0,1 % по 6 капель под язык за полчаса до еды перед каждым приемом пищи в течении 14 дней. В случае неэффективности консервативного лечения – прижигание устья свищевого хода / пластика свищевого хода.

В течение 14 сут проводилось лечение антихолинергическим препаратом – атропина сульфатом 0,1 % по 6 капель под язык за полчаса до еды перед каждым приемом пищи и ежедневные перевязки. Результатом лечения стало закрытие свищевого отверстия и полное прекращение сиалореи. Рана зажила первичным натяжением.

Пациентка была выписана на 23-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Результаты и их обсуждение

Сиалорея вследствие образования слюнного свища является достаточно редким осложнением после каротидной эндартерэктомии, поэтому рекомендации в силу редкости данного состояния не разработаны. Необходимо выяснить, вызвана ли жидкость инфекцией, кровотечением, секрецией лимфы или слюны. В мировой литературе встречаются единичные случаи, описывающие лечение данной проблемы. При поиске в базе данных PubMed нам удалось найти две статьи. Bashir et al. cообщили о случае послеоперационной сиалореи, которая началась спонтанно через 4 дня после операции. Больному была выполнена ревизия операционной раны с предположением об инфекционном источнике. На 2-й послеоперационный день после ревизии у пациента вновь проявилось увеличение объема раны на шее, что потребовало установки дренажа, по которому вытекала прозрачная серозная жидкость. Пациент получал лечение скополамином для уменьшения слюноотделения. В течение 5 дней дренирование слюны значительно уменьшилось, и дренаж был удален [3]. Levent Çetin et al. сообщили об отхождении обильного серозного отделяемого в первые сотки после операции. После биохимической верификации жидкости как слюны пациенту было начато пероральное лечение антихолинергическим средством в дозировке 3–20 мг гиосцин-N-бутил. Выделение слюны полностью прекратилось через трое суток, и дренаж был удален [4]. В нашем случае, как и в данных исследователей, отмечалась высокая бифуркация сонных артерий, что наводит на предположение о травмировании слюнной железы во время выделения сонных артерий либо при установке ретрактора. В то же время скопление слюны выше платизмы не позволяет исключить механизм образования свища вследствие прошивания слюнной железы нитью при ушивании платизмы, так как слюнная железа топографически находится глубже платизмы и теоретически слюна должна скапливаться под ней. Мы не стали устанавливать повторно дренаж из-за опасности инфицирования раны, однако необходимо было обеспечивать отток жидкости из-за рисков образования слюномы и сдавления дыхательных путей. Для дифференцированной диагностики характера отделяемого нам помогли данные об увеличении выделения жидкости после еды, а также выполнение цитологического исследования и биохимического исследования жидкости на альфа-амилазу. Консультация челюстно-лицевого хирурга позволила определиться с лечением и избежать повторных операций. Длительное консервативное сублингвальное лечение в течении 14 дней антихолинергическим препаратом атропина сульфатом 0,1%-ным оказалось эффективным и безопасным методом и позволило избежать хирургической окклюзии слюнного свища.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен:

Вронский А.С. – разработка концепции, анализ и интерпретация данных;

Головачева Е.А. – анализ и интерпретация данных;

Мозговая С.В. – разработка концепции, анализ и интерпретация данных;

Оборин А.А. – анализ и интерпретация данных;

Лазарьков П.В. – анализ и интерпретация данных;

Прохоров К.В. – разработка концепции, проверка критически важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение для публикации рукописи.

About the authors

А. S. Vronsky

Clinical Cardiology Dispensary; E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0465-8964

Candidate of Medical Sciences, cardiovascular surgeon, postgraduate student

Russian Federation, Perm; Perm

Е. А. Golovacheva

Clinical Cardiology Dispensary

Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-2341-1802

cardiovascular surgeon, Head of the Cardiac Surgery Unit

Russian Federation, Perm

A. A. Oborin

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4082-8745

cardiovascular surgeon, postgraduate student

Russian Federation, Perm

S. V. Mozgovaya

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2551-1387

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, maxillofacial surgeon

Russian Federation, Perm

P. V. Lazarkov

Clinical Cardiology Dispensary; E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7165-9134

cardiovascular surgeon; postgraduate student

Russian Federation, Perm; Perm

К. V. Prokhorov

Clinical Cardiology Dispensary

Email: ASVronskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8418-6097

Candidate of Medical Sciences, roentgen endovascular surgeon, Chief Physician

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files