THE INFLUENCE OF THE CONSUMATORY BEHAVIOR ONTO THE OBESITY RISK AND ITS COMPLICATIONS AMONG THE PRIMARY SCHOOLCHILDREN

Full Text

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к концу 2022 года избыточный вес и ожирение достигли масштабов эпидемии в Европейском регионе. Количество детей младше 5 лет с лишним весом составило 7,9%, а каждый третий ребенок школьного возраста имеет избыточную массу тела (29% мальчиков и 27% девочек)¹.

Проблема детского ожирения актуальна и на территории Российской Федерации. Так, в 2021 году избыточная масса тела и ожирение среди детей и подростков от 6 до 17 лет зарегистрированы в 18,2% и 6,9% случаев у мальчиков и в 15,9% и 5,3% случаев у девочек [1]. В Тюменском регионе за 2017 год частота избыточной массы тела среди мальчиков и девочек 8-11 лет составила 19,8% и 18,6%, а ожирения – 20,2% и 11,7% соответственно [2].

Ежегодный рост детского ожирения показал, что консервативная терапия методом коррекции питания и физической активности имеет низкую эффективность, что повышает необходимость поиска и изучения иных модифицируемых факторов риска формирования избыточного веса и разработки дополнительных методов профилактики.

Детское ожирение является хроническим неинфекционным заболеванием с высоким уровнем социальной значимости [3]. На сегодняшний день известно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются конечными точками постепенного прогрессирования атеросклероза, и этот процесс начинается в раннем возрасте, с клиническими проявлениями, возникающими спустя десятилетия [4, 5]. Так, в исследованиях, проведенных по всему миру, сообщается о значительной связи детского и взрослого возраста в формировании различных факторов риска ССЗ, таких как повышенный уровень липидов в сыворотке крови, увеличение индекса массы тела и артериального давления [6, 7].

По данным Американской ассоциации кардиологов и ВОЗ социальные и поведенческими факторы риска, такие как пищевые привычки, связаны с формированием хронических заболеваний, являющихся основной причиной смерти и инвалидности во всем мире² [8]. Непосредственное влияние на пищевые пристрастия, как модифицируемые факторы риска, может стать дополнительным методом эффективной борьбы с избыточной массой тела.

На сегодняшний день растет актуальность проведения оценки пищевого поведения у детей для разработки дополнительных методов профилактики и коррекции детского ожирения. С целью измерения пищевого поведения в дошкольном и младшем школьном возрасте применяется опросник пищевого поведения детей Child Eating Behaviour Questionnaire (CEBQ), инструмент, предназначенный для оценки ряда характеристик питания [9]. Согласно исследованиям на основе опросника CEBQ современная пищевая среда наполнена высококалорийными, вкусными, дешевыми и бедными питательными веществами продуктами, что повышает риск развития ССЗ в будущем у детей, имеющих пищевое поведение по типу «пищевого подхода» [10-12].

Таким образом, выявление детей из группы повышенного риска формирования ожирения и клинико-метаболических факторов развития ССЗ на основании доклинических маркеров сердечно-сосудистого риска и результатов опросника CEBQ позволят помочь в разработке профилактических мер, которые могли бы снизить инвалидизацию и смертность трудоспособного населения от ассоциированных с ожирением состояний.

Цель исследования – определить взаимосвязь пищевого поведения и клинико-метаболического статуса детей 6-11 лет для разработки эффективных методов профилактики и лечения ожирения и его осложнений.

Материалы и методы исследования

Проведено кросс-секционное многовыборочное исследование 94 детей в возрасте от 6 до 11 лет включительно. В соответствии с критериями включения и исключения сформированы 2 группы исследуемых: I группа (n=64) – дети с установленным диагнозом «Экзогенно-конституциональное ожирение» согласно классификации ВОЗ (2007) при standard deviation score (SDS) индекса массы тела (ИМТ) ≥2,0 и классификации ожирения у детей по этиологии (В.А. Петеркова с соавт., 2014), II группа (n=30) – контрольная, включающая детей с нормальной массой тела (SDS ИМТ -1,0 – +1,0) согласно классификации ВОЗ (2005, 2007) [13, 14]. Исследование проводилось врачом-детским эндокринологом в период 2020-2022 года на базе ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России (ректор Петров И.М.) и детской поликлиники ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», г. Тюмени (главный врач Паськов Р.В.)

Критерии включения: подписанное добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство законным представителем; половое развитие по шкале Таннера – I. Критерии исключения: наличие приёма лекарственных препаратов, влияющих на массу тела и оцениваемые метаболические параметры (антиконвульсанты, антидепрессанты, глюкокортикостероиды, инсулин, антипсихотики); задержка физического развития (SDS роста ≤ -2 для данного возраста и пола по референсным таблицам ВОЗ); установленный диагноз наличия психических расстройств; синдромальные, моногенные, гипоталамические и нейроэндокринные формы ожирения, а также пубертатный период с оценкой по шкале Таннера ≥ II.

Клиническое исследование детей включало проведение антропометрии (рост, вес, окружность талии (ОТ)) с расчетом ИМТ и определением SDS ИМТ, трёхкратное измерение артериального давления (АД) с оценкой согласно классификации артериальной гипертензии у детей (ВОЗ 1962, 1999 г.).

Лабораторное исследование включало количественное определение методом спектрофотометрического анализа в сыворотке крови содержания холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевой кислоты (МК), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), содержание в сыворотке крови тиреотропного гормона (ТТГ) и кортизола методом иммуноферментного анализа, а также оценку состояния углеводного обмена посредством проведения стандартного орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ).

Оценка пищевого поведения детей проводилась посредством валидизированного опросника CEBQ. Опросник заполняется родителями детей и включает 35 вопросов, каждый из которых оценивается по 5-балльной шкале, которая варьируется от «никогда» до «всегда». Каждый вопрос соответствует одной из 8 шкал, разделённых на две группы пищевого поведения: «пищевой подход» и «избегание пищи». Шкалы опросника CEBQ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Шкалы опросника Child Eating Behaviour Questionnaire

(CEBQ, J. Wardle, 2001)

Шкалы «пищевого подхода»	Шкалы «избегания пищи»
Эмоциональное переедание, англ. emotional over-eating	Эмоциональное недоедание, англ. emotional under-eating
Удовольствие от еды, англ. enjoyment of food	Ощущение сытости, англ. satiety responsiveness
Реакция на еду, англ. food responsiveness	Избирательность, привередливость в еде, англ. food fussiness
Желание пить, англ. desire to drink	Медлительность при приеме пищи, англ. slowness in eating

 

Проведение исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (протокол № 95 от 20.12.2020 г.).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0.0. Все вариационные ряды тестировались на нормальность распределения при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова. Для описания переменных при непараметрическим распределении данных использовались – медиана (Me), интерквартильный размах (Q1; Q3), при параметрическом – среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Для расчета 95% доверительного интервала (ДИ) для Ме количественного показателя использовался метод bootstrap. Группы попарно сравнивались при помощи U-критерия Манна-Уитни – анализ количественных признаков. С целью оценки ассоциации количественных показателей и их проверки выполнен парный и частный корреляционный анализ при непараметрическом распределении данных с оценкой коэффициента корреляции Спирмена, при параметрическом – коэффициента корреляции Пирсона. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст исследуемых детей был сопоставим в обоих группах и составил 8 [7-9] лет, p=0,369. Соотношение мальчиков и девочек в I группе – 2:1, а во II – 1:1, (рисунок 1).

Рисунок 1. Структура исследуемых групп по полу

По данным антропометрии, представленным в таблице 2, среднее значение SDS ИМТ в группе детей с ожирением составило 2,8 [2, 5-3, 8], а в контрольной группе – -0,6 [-0,9-(-0,3)], p<0,001.

Достоверно установлено, что в группе детей с ожирением показатели ОТ и диастолического АД (ДАД) превышали средние показатели в группе детей с нормальной массой тела, так показатель ОТ – в 1,5 раза (86 [82-90] см), p<0,001, а ДАД – на 10 мм.рт.ст. (70 [64-70] мм.рт.ст.), p<0,001.

Таблица 2. Показатели антропометрии и артериального давления

в группах исследования

Показатель	I группа (n=64)	II группа (n=30)	p
Рост, см, Ме [Q1-Q3]	139,0 [131, 8-141, 8]	130,0 [126, 5-135, 0]	0,237
Вес, кг, Mе [Q1-Q3]	47,5 [40, 4-53, 3]	25,7 [23, 5-29, 0]	0,016*
ИМТ, кг/м2, Ме [Q1-Q3]	24,3 [22, 6-26, 1]	15,2 [14, 7-16, 2]	<0,001*
SDS ИМТ, Ме [Q1-Q3]	2,8 [2, 5-3, 8]	-0,6 [-0,9-(-0,3)]	<0,001*
ОТ, см, Ме [Q1-Q3]	86 [82-90]	58 [56-60]	<0,001*
САД, мм.рт.ст., Ме [Q1-Q3]	95 [95-100]	95 [95-100]	0,344
ДАД, мм.рт.ст., Ме [Q1-Q3]	70 [64-70]	60 [60-65]	<0,001*

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05)

При сравнении данных биохимического исследования крови статистически значимо установлено, что уровень ТГ и МК выше у детей с ожирением, p=0,001, p=0,002. Так, среднее значение ТГ в I и II группе составило 1,1±0,6 ммоль/л и 0,7±0,3 ммоль/л, соответственно, а МК – 253,9±71,3 мкмоль/л и 217,8±27,4 мкмоль/л. В группе детей с ожирением гипертриглицеридемия диагностирована в 6,3% случаев (n=4), гиперурикемия – в 1,6% случаев (n=1).  В контрольной группе данные показатели соответствовали референсным значениям.

При оценке углеводного обмена выявлено, что гликемия натощак (ГНТ) была статистически значимо выше среди детей I группы и оставила 4,5±0,6 ммоль/л, в отличие от детей II группы – 4,1±0,5 ммоль/л, p<0,001. Нарушение ГНТ диагностировано у двух детей из группы с установленным диагнозом «Экзогенно-конституциональное ожирение» (3,6%). Во II группе исследуемых нарушение ГНТ не выявлено.

Сравнение показателей содержания в сыворотке крови ТТГ показало, что среднее значение ТТГ было в 1,8 раз выше в группе детей с ожирением и составило 3,0±1,4 мМЕ/л, по сравнению с группой контроля – 2,0±0,8 мМЕ/л, p<0,001. При этом значение ТТГ в обоих группах не превышало референсных значений. Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика лабораторных показателей I и II группы исследуемых детей

Показатель	I группа (n=64)		II группа (n=30)		p
	M±SD	95% ДИ	M±SD	95% ДИ
ХС, ммоль/л	4,2±0,7	4,0-4,4	4,4±0,7	4,1-4,6	0,418
ТГ, ммоль/л	1,1±0,6	0,9-1,2	0,7±0,3	0,6-0,8	0,001*
ЛПНП, ммоль/л	2,6±0,6	2,4-2,7	2,7±0,7	2,4-3,0	0,382
ЛПВП, ммоль/л	1,2±0,3	1,1-1,3	1,3±0,3	1,2-1,4	0,075
МК, мкмоль/л	253,9±71,3	234,0-273,7	217,8±27,4	207,6-228,0	0,002*
ГГТ, Ед/л	13,8±4,6	12,6-15,1	13,0±3,8	11,6-14,4	0,401
ТТГ, мМе/л	3,0±1,4	2,6-3,4	2,0±0,8	1,7-2,3	<0,001*
Кортизол, нмоль/л	346,2±93,0	321,5-370,9	333,2±84,3	301,7-364,7	0,524
Гликемия натощак, ммоль/л	4,5±0,6	3,0-6,0	4,1±0,5	2,8-5,2	<0,001*

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05)

По данным опросника пищевого поведения детей CEBQ достоверно установлено, что дети с ожирением проявляют больший интерес к еде и используют её в качестве утешения. Так, средний результат шкалы «Реакция на еду» был значительно выше в I группе, чем во II и составил 2,5 [1, 9- 3, 5] и 1,8 [1, 5-2, 5] соответственно, p=0,016, а шкалы «Эмоциональное переедание» – 2,3 [1, 6-3, 0] и 1,0 [1, 0-2, 3], p=0,004.

Результаты опросника пищевого поведения исследуемых детей представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов опросника CEBQ среди детей I и II исследуемых групп

Шкалы пищевого поведения		Группы исследуемых детей		p
		I группа, n=64, Me [Q1;Q3]	II группа, n=30, Me [Q1;Q3]
Шкалы «пищевого подхода»	Реакция на еду	2,5 [1, 9- 3, 5]	1,8 [1, 5-2, 5]	0,016*
	Эмоциональное переедание	2,3 [1, 6-3, 0]	1,0 [1, 0-2, 3]	0,004*
	Удовольствие от еды	3,5 [2, 8-4, 3]	2,8 [2, 3-4, 0]	0,108
	Желание пить	3,0 [2, 0-3, 9]	3,0 [2, 3-4, 3]	0,918
Шкалы «избегания пищи»	Ощущение сытости	3,0 [2, 3-3, 4]	3,2 [2, 8-3, 6]	0,078
	Медлительность при приеме пищи	2,3 [1, 8-3, 1]	2,3 [1, 8-2, 9]	0,807
	Эмоциональное недоедание	2,7 [2, 3-3, 4]	2,0 [2, 0-3, 0]	0,160
	Привередливость в еде	3,2 [2, 8-3, 7]	2,8 [2, 4-3, 7]	0,263

* - различия показателей статистически значимы (p<0,05)

При изучении влияния пищевого поведения на клинико-метаболические параметры исследуемых детей установлены статистически значимые прямые умеренные корреляционные связи SDS ИМТ с уровнем ТГ (r_xy=0,345; p=0,001), МК (r_xy=0,376; p<0,001) и ГНТ (r_xy=0,338; p=0,002), а также прямая слабая корреляционная связь SDS ИМТ с уровнем ТТГ (r_xy=0,231; p=0,033). Методом частной корреляции достоверно установлено, что связь SDS ИМТ и МК зависит от шкалы «Эмоциональное переедание» у детей 6-11 лет (r_xy=0,254; p=0,059), другие шкалы пищевого поведения не оказывают влияния на связь SDS ИМТ и вышеперечисленных метаболических параметров. При изучении полученных связей в зависимости от пола достоверно установлено, что SDS ИМТ мальчиков имеет прямую корреляционную связь с их уровнем ТГ (r_xy=0,297; p=0,038), МК (r_xy=0,427; p=0,002) и ТТГ (r_xy=0,306; p=0,029), при этом полученная связь SDS ИМТ с ТГ и ТТГ зависит от всех шкал пищевого поведения (r_xy=0,348; p=0,088 и r_xy=0,108; p=0,600). В группе девочек выявлены прямые корреляционные связи SDS ИМТ с уровнем ГНТ (r_xy=0,571; p<0,001), ТТГ (r_xy=0,348; p=0,044), где шкала «Удовольствие от еды» достоверно влияет на взаимосвязь SDS ИМТ и уровня ГНТ (r_xy=0,391; p=0,065), а связь SDS ИМТ девочек и их уровня ТТГ также как у мальчиков зависит от всех шкал пищевого поведения (r_xy=0,310; p=0,243).

Полученные нами ассоциации между маркерами неинфекционных хронических заболеваний, таких как уровень ТГ, МК, ГНТ, и характером пищевого поведения у детей младшего школьного возраста частично сопоставимы с результатами аналогичного португальского исследования 2020 года. Warkentin S. и соавт. изучили влияние пищевого поведения детей 7-10 лет по данным опросника CEBQ на параметры кардиометаболического риска и установили, что шкалы «Реакция на еду» и «Эмоциональное переедание» имеют сильные положительные связи у обоих полов с уровнем ТГ, индексом HOMA и окружностью талии [12].

Гиперурикемия является фактором риска развития метаболического синдрома и достоверно связана с дислипидемией и инсулинорезистентностью в детском возрасте [15, 16]. Однако на сегодняшний день среди доступных литературных источников отсутствуют материалы о влиянии пищевого поведения детей дошкольного и младшего школьного возрастов на обмен МК. Полученные нами результаты дополняют имеющиеся научные знания в диаде патогенеза «детское ожирение – пищевые привычки» и требуют дальнейшего изучения.

Взаимосвязь пищевого поведения, ожирения и содержания в сыворотке крови повышенного уровня ТТГ, но находящегося в пределах референсных значений, является дискуссионным вопросом и остаётся малоизученным. Однако существует несколько исследований, подтверждающих схожее наблюдение у пациентов с метаболическим синдромом. Исследователи предполагают, что ТТГ в состоянии эутиреоза способен контролировать уровень тиреоидных гормонов в границах нормальных значений с компенсаторной целью. Так, активированные тиреоидные гормоны оказывают вазодилатирующее действие на периферические сосуды, снижая АД, а также стимулируют аутофагию липидов и снижают активность белка-переносчика эфиров холестерина для сокращения атеросклеротических рисков [17-19]. Исходя из имеющихся результатов исследований взрослых пациентов следует продолжить изучение данного вопроса более детально для расширения знаний о влиянии тиреоидных гормонов на липидный обмен как у взрослых, так и у детей, а также их связь с характером пищевого поведения.

Таким образом, проведенный анализ показал, что лабораторные маркеры атеросклероза, нарушений углеводного обмена, метаболического синдрома и тиреоидного статуса непосредственно связаны с характером пищевого поведения у детей, и их развитие возможно предотвратить посредством модификации пищевых привычек с целью профилактики и терапии детского ожирения и ассоциированных с ним состояний.

Выводы

Полученные результаты позволяют расширить наше представление о возможных причинах развития метаболических нарушений и ожирения у детей.

Определение характера пищевого поведения в детской практике показало свою эффективность в корреляции с метаболическими параметрами. Нарушения пищевых пристрастий первично в каскаде развития клинико-метаболических отклонений, что подчеркивает важность включения в программу диагностики детского ожирения психологических методик наравне с клинико-лабораторными исследованиями. Также результаты оценки пищевого поведения в детском возрасте позволяют дополнить имеющиеся принципы профилактики и консервативной терапии ожирения посредством разработки индивидуальных психологических программ с включением целенаправленной коррекции выявленных пищевых предпочтений.

 

¹ WHO European Regional Obesity Report 2022. World Health Organization. Copenhagen 2022; 220.

² Hearts: technical package for cardiovascular disease management in primary health care. World Health Organization. Geneva, Switzerland 2016; 76.

About the authors

Alexandra Y. Surgutskaja

Tyumen State Medical University

Author for correspondence.
Email: kuchkina94@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1973-2434
SPIN-code: 5992-2952
ResearcherId: JWP-9921-2024

ассистент кафедры детских болезней Института материнства и детства ТюмГМУ, врач-детский эндокринолог

Russian Federation, 54, Odesskaya street, Tyumen, 625023, Russian Federation

Svetlana A. Smetanina

Tyumen State Medical University

Email: dr.smetanina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3525-9891
SPIN-code: 3842-6394
Scopus Author ID: 6507913197
ResearcherId: A-5722-2016

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских болезней Института материнства и детства ТюмГМУ

Russian Federation, 54, Odesskaya street, Tyumen, 625023, Russian Federation

References

Supplementary files