Comparative analysis of the results of surgical treatment of kidney cancer complicated by tumor thrombosis of renal vein and inferior vena cava of level I–II

Full Text

Введение

В статистике всех онкоурологических заболеваний почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 3 % случаев. По распространенности данный вид онкопатологии стоит на третьем месте, уступая только раку предстательной железы и мочевого пузыря. Тем не менее по смертности почечно-клеточный рак уверенно держит первое место [1].

По состоянию на 2022 г. в мире диагностировано свыше 420 тысяч новых случаев ПКР. В России в структуре злокачественных новообразований ПКР в популяции составляет 4,8 % среди мужчин и 3,4 % среди женщин. В 2018 г. было зарегистрировано около 14 тысяч новых случаев рака, а стандартизованный показатель заболеваемости за достиг 17 случаев на 100 тысяч населения. Таким образом, общий прирост за десятилетний период составил почти 25 %¹.

При этом венозный тромбоз опухолевой природы встречается до 14 % случаев у больных с почечно-клеточным раком, и сохраняется возможность его распространения вплоть до правых отделов сердца примерно в 1 % случаев [2].

Хирургическая тактика определяется краниальной границей тромба [3]. Поэтому клиническое стадирование рака почки с опухолевым тромбозом имеет особую актуальность. Предлагается несколько хирургических классификаций уровней опухолевого тромба. Наиболее распространенной остается классификация Мейо от 2004 г., согласно которой опухолевый тромб почечной вены делится на уровни [4]:

• – уровень 0 – тромб ограничен границами почечной вены;
• – уровень I – опухолевый тромб находится на расстоянии менее 2 см от устья почечной вены;
• – уровень II – опухолевый тромб распространяется на НПВ более чем на 2 см выше почечной вены, но ниже печеночных вен;
• – уровень III – опухолевый тромб распространяется выше печеночных вен, но ниже диафрагмы;
• – уровень IV – опухолевый тромб располагается выше уровня диафрагмы.

Пациенты с диагнозом почечно-клеточного рака (ПКР) и наличием опухолевого тромба в нижней полой вене имеют неблагоприятный прогноз, однако ранняя диагностика и оперативное лечение значительно повышают шансы на успешный прогноз. На сегодняшний день хирургический метод с открытым доступом остается одним из наиболее эффективных для лечения пациентов с ПКР на фоне опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вены 1–2-го уровней [5]. В последнее время успешно используется лапароскопический метод, который имеет определенные преимущества перед классической (лапаротомной) техникой оперативного вмешательства [6]. В РНЦРХТ им. академика А.М. Гранова с 2007 по 2024 г. использовались оба вида доступа в зависимости от показаний и соматического статуса пациента.

Для постановки диагноза применяются следующие критерии:

• – визуализация новообразования и опухолевого тромба в просвете почечной и нижней полой вены по данным УЗИ;
• – определение новообразования почки, накапливающего контрастный препарат, и опухолевой инвазии в почечную и нижнюю полую вену с применением КТ, МРТ;
• – морфологическая верификация по данным исследования биопсии или операционного материала при необходимости.

Следует отметить, что оперативные вмешательства у больных с опухолевым тромбозом сложно осуществимы в техническом плане. Помимо этого, ПКР обладает выраженной гиперваскуляризацией, что повышает риск обильного кровотечения во время оперативного вмешательства при опухолях большого размера.

В результате проведения операции у больных с местно-распространенной формой ПКР радикальная нефрэктомия с тромбэктомией дает возможность обеспечить двухлетнюю общую выживаемость до 96,9 % [7]. При этом без проведения этапа тромбэктомии прогноз остается крайне неблагоприятным.

Несмотря на то что традиционная (лапаротомическая) нефрэктомия считается традиционным подходом, она имеет существенные недостатки – выраженную хирургическую травму, обширную кровопотерю и длительный реабилитационный период [8; 9].

Материалы и методы исследования

На базе РНЦРХТ им. академика А.М. Гранова в период 2007–2024 гг. было проведено исследование данных 100 пациентов с диагнозом рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом почечной и нижней полой вены 1–2-го уровней. Всего было 54 мужчин и 46 женщин. Средний возраст пациентов составил 56 (24–85) лет (рис. 1). 50 пациентам была проведена хирургическая операция открытым доступом, 50 – лапароскопическим доступом. В группе с лапароскопией 8 пациентам была выполнена конверсия доступа в результате: прорастания опухолевого тромба в стенку нижней полой вены, спаечной болезни, неконтролируемого кровотечения.

 

Рис. 1. Возраст пациентов, лет

 

Клинические проявления почечно-клеточного рака с тромбозом были выявлены у 35 (35 %) пациентов. К самым распространенным симптомам относились:

• – боли в поясничной области – у 11 пациентов (11 %);
• – длительная лихорадка неясного генеза – у 7 (7 %);
• – снижение массы тела на 10 кг за срок менее шести месяцев – у 7 (7 %);
• – макрогематурия – у 10 (10 %).

У всех пациентов наблюдалась опухоль почки – у 38 человек (левая), у 62 (правая). Категория Т оценена у всех пациентов. Стадия pТ3a была установлена у 54 (54 %) пациентов, pT3b – у 46 (46 %).

Опухолевый венозный тромб наблюдался у 100 % пациентов. В почечной вене он определялся у 54 человек; распространение в нижнюю полую вену не более 2 см – у 28 (1-й уровень тромба по Mayo) и более 2 см до устья печеночных вен у 18 (2-й уровень тромба по Mayo) (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень тромба у пациентов, %

 

Всем пациентам на догоспитальном этапе было выполнено: УЗИ почек, КТ ОБП и ОЗП с внутривенным контрастированием. При необходимости пациентам на догоспитальном этапе дополнительно выполняли МРТ-венографию. У некоторых больных по результатам МРТ с венографией определялись признаки инвазии в стенку сосудов – почечной вены (ПВ) или НПВ. Таким пациентам на предоперационном этапе выполнялась каваграфия для дополнительной оценки наличия инвазивности к сосудистой стенке. Тем пациентам, у которых по данным МРТ наблюдалось протяженное врастание в стенку НПВ, выполнялась классическая операция с резекцией и протезированием сегмента нижней полой вены.

Тромб второго уровня наблюдался у 18 человек (18 %), у 2 из них – полный блок НПВ на протяжении от места впадения почечной вены и до подпеченочного отдела (им была выполнена открытая операция), у 3 – частичный блок, окклюзия на 60 %, у большей части пациентов со 2-м уровнем опухолевого тромба окклюзия сосуда составляла не более 35–40 %.

Некоторым больным проводилась предоперационная эмболизация почки с целью уменьшения/купирования гематурии и уменьшения протяженности опухолевого тромба. В ходе эмболизации в сосуды подавалось контрастное вещество, обеспечивающее достаточную визуализацию сосудистой архитектоники пораженной почки. Определялась локализация ветвей сосудов, по которым кровь поступает в пораженную почку. Затем через катетер вводились эмболы, вызвавшие закупорку.

Началом хирургического этапа являлась мобилизация: восходящей/нисходящей ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки, далее выхода на аорту и нижнюю полую вену.

При мобилизации почки были различия: правую почку мобилизовали после перевязки/клипирования почечной артерии, но перед удалением опухолевого тромба; левую почку мобилизовали после клипирования почечной артерии и тромбэктомии из НПВ.

Техника выполнения тромбэктомии подбиралась исходя из длины, диаметра опухолевого тромба, его распространения в нижней полой вене, а также протяженности врастания опухоли в стенку сосуда.

В зависимости от локализации тромба в НПВ проводилась изоляция пораженного участка: выше и ниже тромба накладывались сосудистые зажимы «бульдог». Затем зажим накладывали на контралатеральную почечую вену. Следующим этапом рассекалась стенка нижней полой вены для экстракции опухолевого тромба. После тромбэктомии дефект стенки нижней полой вены ушивался непрерывным швом. Практически всем пациентам выполнялся этап лимфодиссекции.

Всем пациентам на этапе раннего послеоперационного периода назначалось введение фракционированного гепарина, а далее их переводили на лечение антикоагулянтами под наблюдением кардиолога. По мере выздоровления терапию антикоагулянтами отменяли и назначали дезагреганты в качестве непрерывного приема.

Техника операции. Для доступа к пораженной почке лапароскопически использовался классический способ, при этом положение пациента на здоровом боку. При поражении левой почки с опухолевым тромбом 1-го уровня доступ осуществлялся через левый латеральный канал. В случае опухолевого тромба 2-го уровня выполняли репозицию на противоположный бок для осуществления дальнейших манипуляций. После установки дополнительного порта по средней линии живота и в области подреберья по парастернальной линии осуществлялась мобилизация и отведение медиального отдела ободочной кишки.

С целью проведения аортокавальной и паракавальной лимфодиссекции была проведена визуализация общей подвздошной вены с последующим переходом НПВ. На этом этапе выполнялась мобилизация как НПВ, так и контралатеральной почечной вены. Затем выделяли почечную артерию, трижды клипировав её клипсами Hem-o-lock. После пересечения клипированной почечной артерии выделяли почечную вену, в просвете которой определялся опухолевый тромб. На дистальный и проксимальный край мобилизованной нижней полой вены и контралатеральную почечную вену накладывался турникет либо сосудистый зажим «бульдог». После выполнения рассечения передней стенки НПВ, экстракции тромба из её просвета и ушивания стенки нижней полой вены выполнялся этап лимфодиссекции. На рис. 3–9 показаны данные при опухолевых тромбах 1–2-го уровней.

Особенность проведения тромбэктомии при тромбах, соответствующих 1-му уровню по Мейо: при опухолевом тромбозе 1-го уровня через дополнительный порт на НПВ накладывался зажим Сатинского выше почечных сосудов, что позволяло оттеснить верхушку тромба. Кроме того, при изоляции сегментов НПВ использовались сосудистые турникеты, зажимы «бульдог». С помощью лапароскопических ножниц выполнялось рассечение стенки нижней полой вены и экстракция тромба. Дефект стенки сшивали непрерывным швом. После этого поэтапно снимали зажим Сатинского, сосудистые зажимы с дистального, проксимального отделов НПВ и контралатеральной почечной вены. Препарат извлекался через продленный разрез в подвздошной области.

Особенности проведения тромбэктомии при тромбах, соответствующих 2-му уровню по Мейо: устанавливали четыре троакара, как при стандартных нефрэктомиях. Один порт использовали для камеры, два рабочих и дополнительный для ретракции печени. В ходе мобилизации НПВ выполняли клипирование и пересечение гонадной и поясничных вен (1–2). Под НПВ проводили сосудистые турникеты/бульдоги и накладывали их выше и ниже границ опухолевого тромба. Дополнительную турникету проводили под левую почечную вену.

 

Рис. 3. Визуализация перед операцией: опухолевый тромб расположен в левой почечной вене до нижней полой вены: а – 2 см – тромб соответствует 1-му уровню по Мейо; б – тромб соответствует 2-му уровню по Мейо

 

Рис. 4. Этап наложения сосудистых турникетов на нижнюю полую вену ниже и выше краниальной границы опухолевого тромба, рассечение стенки почечной вены у места впадения в нижнюю полую вену

 

Рис. 5. Этап рассечения стенки левой почечной вены с «вывихиванием» опухолевого тромба из просвета сосуда. Верхушка опухолевого тромба (желтое)

 

Рис. 6. Наложение металлической клипсы на культю почечной вены

 

Рис. 7. Этап одномоментного рассечения и клипирования правой почечной вены с оттесненным опухолевым тромбом из нижней полой вены в просвет почечной вены

 

Рис. 8. Этап экстракции опухолевого тромба из нижней полой вены

 

 

Рис. 9. Этап ушивания стенки нижней полой вены после экстракции опухолевого тромба (восстановление целостности сосудистой стенки)

 

Результаты и их обсуждение

В ходе оперативного вмешательства медиана операционного времени у пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом, составила 127,5 мин, объём кровопотери – 200 мл; в группе лапаротомии – 132,5 мин, объём кровопотери – 250 мл. Осложнения были установлены у 8 пациентов (8 %) (рис. 10).

У 33 пациентов (33 %) наблюдались ранние осложнения по классификации Clavien – Dindo (первый, второй и третий класс):

 

Рис. 10. Интраоперационные данные лапароскопии и лапаротомии

 

Рис. 11. Послеоперационные осложнения: а – ранние; б – поздние

 

первого класса по классификации Clavien – Dindo – у 20 пациентов (20 %), второго класса (пневмония, парез кишечника) – у 8 (7 %), третьего класса (подкожная гематома, абсцесс, серома) – у 3 (3 %), и четвертого класса – у 2 (2 %). Осложнения носили различный характер, включая постгеморрагическую анемию, электролитные отклонения по лабораторным данным, изменения функций внутренних органов, пневмонию, парез кишечника, абсцесс и гематомы послеоперационной раны, тромбоэмболию легочной артерии. У пациентов, прооперированных открытым доступом, в списке ранних осложнений наблюдались: длительный болевой синдром, динамическая кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония, гематомы и абсцесс в области послеоперационной раны. На фоне назначения препаратов для активизации моторики кишечника восстановление происходило на 4–5-е послеоперационные сутки, когда в группе пациентов, прооперированных лапароскопическим доступом, показатели ранних послеоперационных осложнений были ниже (рис. 11, а).

Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 4 пациентов (грыжа передней брюшной стенки, спаечная болезнь), из них 3 человека были из группы, прооперированных лапаротомным доступом, а один – из группы лапароскопии, которому выполнили конверсию доступа ввиду протяженной инвазии опухолевого тромба (рис. 11, б).

Гистологическое исследование показало во всех случаях почечно-клеточный рак. 84 случая (84 %) – светлоклеточный рак, 9 (9 %) – папиллярный рак, 4 (4 %) – хромофобный, 2 (2 %) – медуллярный, один случай (1 %) – светлоклеточно-папиллярный. Степень анаплазии по Фурману G1–2 наблюдалась в 65 случаях (65 %), G3 – в 24 (24 %), G4 – в 11 (11 %). Тромб имел типичное строение, которое повторяло строение опухоли в почке (рис. 12).

 

Рис. 12. Особенности гистологического исследования опухоли

 

После лапароскопического вмешательства пациенты пребывали в стационаре от 6 до 13 дней, при оперативном вмешательстве открытым доступом – от 7 до 18. Потребность в анальгетиках у пациентов после лапаротомического доступа была от 2 до 5 дней, лапароскопии – от 1 до 3 суток (рис. 13).

 

Рис. 13. Дни госпитализации и назначение анальгетиков

 

Несмотря на то, что современная медицина достаточно активно продвигается в лечении ПКР, единственным эффективным методом, который дает надежду на излечение, остается нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены.

Главная сложность тромбэктомии при тромбозе НПВ 1–2-го уровней – контроль верхней границы тромба, который находится в труднодоступной по анатомическим показателям зоне. По нашим данным, выбор методики тромбэктомии при тромбозе 1–2-го уровней носит индивидуальный характер (рис. 14).

 

Рис.14. Результат лапароскопической нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены (размеры опухоли почки 12,4´11,3´7,6 см)

 

Несмотря на то что хирургическое лечение рака почки сопряжено с техническими трудностями, а также с тяжелым послеоперационным периодом, классическая нефрэктомия с тромбэктомией обеспечивает 5-летнюю общую выживаемость до 70 % [10; 11].

Пациенты без метастатических поражений имеют шанс на положительный исход с помощью радикальной операции. У больных с олигометастатическим почечно-клеточным раком циторедуктивная нефрэктомия улучшает условия для проведения системной терапии и повышает общую выживаемость [12].

 

Рис. 15. Хирургический доступ при открытой нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ. Этап послойного ушивания тканей передней брюшной стенки

 

Так как опухоль имеет крайне неблагоприятные морфологические характеристики, частота прогрессирования заболевания достаточно высока и составляет не менее 38 %. В связи с этим радикальное вмешательство и удаление патологической почки остается единственным эффективным методом лечения данной категории пациентов [13] (рис. 15).

Выводы

Таким образом, на основании проведенного исследования мы делаем вывод, что классическая нефрэктомия с тромбэктомией остается эффективным методом лечения больных почечно-клеточным раком с инвазивным опухолевым венозным тромбозом 1–2-го уровней.

Отрицательной стороной лапаротомического доступа является большая хирургическая травматизация, необходимость в длительном назначении анальгетиков, число ранних и поздних послеоперационных осложнений и более длительный период реабилитации пациентов. По интраоперационным и послеоперационным показателям лапароскопический доступ является менее травматичным. Традиционная лапаротомическая нефрэктомия с тромбэктомией является золотым стандартом в лечении местно-распространенного почечно-клеточного рака в стадии pT3a и pT3b, но лапароскопический доступ выступает эффективной альтернативой. Вышеуказанное исследование отчетливо это демонстрирует.

 

¹ Global Cancer Observatory 2022 electronic resource], available at: https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/ pie?mode=population&group_populations=0&cancers=29

About the authors

M. K. Mirzabekov

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after Academician A.M. Granov

Author for correspondence.
Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-8365-7672
SPIN-code: 5892-4003

Postgraduate of the Department of Radiology, Surgery and Oncology

Russian Federation, Saint Petersburg

O. A. Bogomolov

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after Academician A.M. Granov

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5860-9076
SPIN-code: 6554-4775

DSc (Medicine), Associate Professor, Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology, Chief Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

M. I. Shkolnik

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after Academician A.M. Granov

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0589-7999
SPIN-code: 4743-9236

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Radiology, Surgery and Oncology, Senior Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

D. G. Prokhorov

Russian Research Center for Radiology and Surgical Technologies named after Academician A.M. Granov

Email: Musabek.mirzabekoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5795-337X
SPIN-code: 5957-6715

PhD (Medicine), Senior Researcher

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files