Hemorrhoids in pregnant and postpartum women: risk factors

Full Text

Введение

Беременность – особое состояние женского организма, связанное с риском развития различных заболеваний. Гестационный сахарный диабет, гестозы и другие опасные нозологии создают угрозу для жизни матери и плода [1]. Профилактика и лечение подобных
осложнений беременности возложены на женскую консультацию, где во время диспансеризации беременная пациентка будет обязательно осмотрена акушером-гинекологом, терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом и стоматологом. Посещение врачей других специальностей происходит по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Геморроидальная болезнь, в отличие от вышеперечисленных состояний, может развиться у любого человека. Геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию. Основными факторами патологии при беременности являются: дисгормональная перестройка (гиперпрогестеронемия); функциональное расстройство стенок вен; повышение внутрибрюшного давления, увеличение объема циркулирующей крови [2]. Наиболее часто геморрой развивается в третьем триместре беременности, так как этот период характеризуется максимальным влиянием всех звеньев патогенеза. Прогестерон как главный гормон беременности в том числе влияет на гладкие мышцы венозной стенки и кишечника, вызывая их расслабление. Свой вклад вносит увеличение объема циркулирующей крови и повышение внутрибрюшного давления. Совокупность этих факторов негативно влияет на кровообращение в кавернозных тельцах [3; 4]. Наиболее часто геморрой развивается в третьем триместре беременности, так как этот период характеризуется максимальным влиянием всех звеньев патогенеза [5].

Развивающаяся гиперплазия геморроидальных узлов ведет к появлению таких симптомов, как зуд, жжение, боль, выделение крови, появление опухолевидного образования в аноректальной области. Особенности физиологического состояния беременности и родов можно рассматривать как отдельные факторы риска развития геморроя. Симптомы геморроя у беременных женщин встречаются чаще, чем у небеременных [6].

Геморрой – широко распространенное аноректальное заболевание, представляющее серьезную медицинскую и социально-эко­номическую проблему. Беременность, не являясь основным патогенетическим фактором геморроя, часто способствует действию основных факторов риска геморроидальной болезни [7–9]. По данным некоторых исследований, заболеваемость геморроем среди беременных и родильниц составляет от 15 до 41 %, а в некоторых популяциях до 85 %. Отмечено увеличение распространенности с увеличением возраста и паритетом родов [10; 11].

Нужно уточнить, что геморрой не представляет непосредственной угрозы для жизни матери и плода, но при этом может существенно ухудшать качество жизни беременных и родильниц [12]. Постоянные зуд, боль, кровотечение негативно сказываются на психоэмоциональном состоянии женщины, нарушая моральный и физический комфорт, осложняют отношения с новорожденным [13].

Угроза материнству требует от нас более подробного исследования данного вопроса для лучшей диагностики и лечения. Объективную оценку распространенности геморроидальной болезни среди беременных и родильниц затрудняет деликатность и интимность проблемы, ведь часто женщины не упоминают о жалобах такого рода в разговоре с лечащим врачом и все это приводит к тяжелым последствиям.

Цель исследования – изучение основных факторов риска и симптомов геморроя у родильниц в послеродовом отделении перинатального центра Саратовской области за период 2021–2022 гг. путем анонимного анкетирования.

Материалы и методы исследования

Основными факторами развития геморроя при беременности являются: дисгормональная перестройка (гиперпрогестеронемия); функциональное расстройство стенок вен; повышение внутрибрюшного давления; увеличение объема циркулирующей крови. При этом необходимо упомянуть, что наиболее часто геморрой развивается в третьем триместре беременности, так как этот период характеризуется максимальным влиянием всех звеньев патогенеза. В исследовании приняли участие 214 человек.

Критериями включения в исследовании стали: наличие одноплодной беременности; отсутствие тяжелых форм экстрагенитальной патологии; отсутствие до беременности геморроидальной болезни; возраст пациенток от 25 до 40 лет; отсутствие опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациенток; добровольное информированное согласие на исследование.

Критерии исключения из исследования: наличие многоплодной беременности; присутствие тяжелых форм экстрагенитальной патологии; возраст пациенток до 25 лет и старше 40; опухоли ЖКТ у пациенток.

В ходе исследования пациентки были распределены на три группы по признаку получения терапии прогестероном в течение последней беременности. В I группе родильницы не получали гормональную терапию (n = 114). Во II группу были отнесены родильницы, получавшие во время беременности прогестерон (n = 64). В III группы включены родильницы, беременность которых наступила в результате ЭКО (n = 36). Препаратами прогестерона, которые принимали пациентки в течение последней беременности, были утрожестан и дюфастон. Во II группе 71,9 % принимали утрожестан, 28,1 % – дюфастон. В III группе все пациентки принимали утрожестан. Пациентки III группы получали более продолжительную гормональную терапию (табл. 1).

Необходимо упомянуть, что естественный способ родоразрешения также является предрасполагающим фактором для развития геморроя. Мы отметили, что естественный способ родоразрешения превалировал в I и II группах. Рассматривая патологии последней беременности, нами выявлено: рвота при беременности превалировала в III группе; угроза прерывания беременности выявлялась во всех группах пациенток; пациентки II и III групп получали гормональную терапию.

В ходе статистической обработки данных были применены методы непараметрического анализа. Для оценки достоверности различий использовался критерий Краскела – Уоллиса, а при последующем попарном сравнении применяют критерий Манна – Уитни. Критический уровень значимости p-value принимали равным 0,05. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации.

 

Таблица 1. Характер гормональной терапии

Лечение пациенток
Характеристика течения последней беременности		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Прием препаратов железа во время последней беременности		50 (43,8)	42 (65,6)	18 (50)	p1 = 0,006 p2 = 0,519 p3 = 0,126
Прием гормональной терапии, направленной на сохранение беременности		0 (0)	64 (100)	36 (100)	p1 < 0,001 p2 < 0,001 p3 = 1,000
Вид гормональной терапии	Утрожестан	0 (0)	46 (71,9)	36 (100)	p1 < 0,001 p2 = 0,001 p3 = 1,000
	Дюфастон	0 (0)	18 (28,1)	0 (0)	p1 = < 0,001 p2 = 1,000 p3 = < 0,001
Триместр, в котором пациентка принимала гормональную терапию	Только первый триместр	0 (0)	41 (64)	0 (0)	p1 = < 0,001 p2 = 1,000 p3 = < 0,001
	Только второй триместр	0 (0)	15 (23,4)	0 (0)	p1 = < 0,001 p2 = 1,000 p3 = < 0,003
	Только третий триместр	0 (0)	8 (13,6)	0 (0)	p1 = 0,003 p2 = 1,000 p3 = 0,086
	На протяжении двух и более триместров	0 (0)	0 (0)	36 (100)	p1 < 0,001 p2 < 0,001 p3 < 0,001

 

Результаты и их обсуждение

Как видно из данных табл. 2, во всех трех группах большинство женщин имеет 1–2 беременности в анамнезе, а также 1–2 родов. При сборе анамнеза по поводу экстрагенитальной патологии был сделан акцент на наличие варикозной болезни вен нижних конечностей. В I группе данная патология встречалась у 12 (10,5 %), во II группе у 7 (10,9 %), в III группе у 2 (5,6 %) женщин.

В табл. 3 и рис. 1 представлена характеристика течения последней беременности. В I группе преимущественным способом родоразрешения были роды через естественные родовые пути (91,2 %), в то время как в III группе все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечение (100 %).

Пациенткам было предложено субъективно оценить наличие и тяжесть тошноты и рвоты. Как видно из данных табл. 4, симптомы присутствовали у половины пациенток из I и II группы, а также почти у 80 % пациенток из III группы. Угроза прерывания беременности была у 12 женщин (10,5 %) в I группе, 28 (43,8 %) во II группе, 10 (27,7 %) в III группе.

При оценке факторов риска возникновения геморроя (табл. 5) определено: 1) на основании данных анализа наследственности выявлено наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и/или геморроидальной болезни у родственников первой линии в I группе у 78 (68,4 %) женщин, во II  группе – у 46 (71,9 %) и в III группе – у 28 (77,8 %); 2) предрасполагающими или разрешающи­ми факторами геморроя являются недостаточ­ное количество пищевых волокон, в диете.

  

Таблица 2. Гинекологический анамнез и наличие экстрагенитальной патологии

Анамнез жизни		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	р
Гинекологический анамнез
Количество беременностей в анамнезе (с учетом последней беременности)	0–1	66 (57,8)	30 (46,8)	26 (72,1)	p1 = 0,157 p2 = 0,124 p3 = 0,015
	3–4	30 (26,2)	22 (34,3)	10 (27,7)	p1 = 0,257 p2 = 0,863 p3 = 0,498
	5–6	18 (15,8)	10 (15,6)	0 (0)	p1 = 0,977 p2 = 0,012 p3 = 0,013
	7 и более	0 (0)	2 (3,1)	0 (0)	p1 = 0,058 p2 = 1,000 p3 = 0,284
Количество родов (с учетом последних родов)	1–2	80 (70,2)	42 (65,6)	36 (100)	p1 = 0,531 p2 < 0,001 p3 < 0,001
	3–4	34 (29,7)	12 (34,3)	0 (0)	p1 = 0,036 p2 < 0,001 p3 = 0,013
Экстрагенитальная патология
Варикозная болезнь вен нижних конечностей		12 (10,5)	7 (11)	2 (5,6)	p1 = 0,933 p2 = 0,372 p3 = 0,367

 

Таблица 3. Характеристика течения последней беременности

Характеристика течения последней беременности		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Срок постановки на учет в женской консультации	Первый триместр	99 (86,8)	58 (90,6)	36 (100)	p1 = 0,453 p2 = 0,022 p3 = 0,059
	Второй триместр	15 (13,2)	6 (9,4)	0 (0)	p1 = 0,453 p2 = 0,022 p3 = 0,059
	Третий триместр	0 (0)	0 (0)	0 (0)	p1 = 1,000 p2 = 1,000 p3 = 1,000
Способ родоразрешения последней беременности	Операция кесарева  сечение	10 (8,7)	16 (25)	36 (100)	p1 = 0,004 p2 < 0,001 p3 < 0,001
	Естественные	104 (91,2)	48 (75)	0 (0)	p1 = 0,004 p2 < 0,001 p3 < 0,001

 

Рис. 1. Способ родоразрешения у пациенток I–III групп

 

Пациенткам было предложено оценить, какую часть от их дневного рациона составляют овощи и фрукты. Обращает на себя внимание, что в рационе примерно половины родильниц из I и II группы было не более 10 % клетчатки. В свою очередь, у 72 % пациенток III группы овощи и фрукты составляют от 10 до 40 % от дневного рациона.

В табл. 6 представлены факторы риска развития геморроя, связанные с актом дефекации. Около половины пациенток во всех трех группах проводят в туалете больше 5 мин. Как средство личной гигиены после акта дефекации пациентки I и II группы наиболее часто используют туалетную бумагу – 46 (40,4 %) и 32 (50 %) соответственно.
В III группе с почти одинаковой частотой пациентки применяют туалетную бумагу (14 (38,9 %)) и подмывание (16 (44,4 %)).

Далее пациенткам были заданы вопросы для выявления симптомов геморроя (рис. 2). Независимо от группы, чаще всего на протяжении последней беременности женщин беспокоило чувство наполненности в прямой кишке без позыва к дефекации: в I группе – у 42 (36,8 %) женщин, во II – у 32 (50 %), в III – у 26 (72,2 %). Второй по частоте симптом, с которым столкнулись родильницы, – наличие «шишки» в области заднего прохода: в I группе – 30 (26,3 %) человек, во II – 20 (31,3 %), в III – 20 (55,5 %). Важно отметить, что наиболее часто симптомы геморроя беспокоили пациенток, беременность которых наступила в результате ЭКО. Зуд, жжение и боль в заднем проходе отмечали 12 (33,3 %) из них, а кровь на туалетной бумаге – 10 (27,7 %).

В ходе исследования было также отмечено, что данные симптомы геморроя не беспокоили большинство пациенток (в I группе таковых было 66 (57,9 %) женщин, во II – 38 (59,4 %), в III – 26 (72,2 %)) до настоящей беременности (табл. 7).

 

Таблица 4. Патология последней беременности

Характеристика течения последней беременности		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Рвота беременных  (по субъективной оценке пациенток)	Рвота отсутствовала	56 (49,1)	32 (50)	8 (22,2)	p1 = 0,911 p2 = 0,005 p3 = 0,007
	Незначительная (тошнота, рвота 1–2 раза по утрам, длительностью не более одного триместра)	36 (31,6)	12 (18,8)	12 (33,3)	p1 = 0,065 p2 = 0,845 p3 = 0,102
	Умеренно выраженная (тошнота, рвота 3–5 раз в сутки, длительностью не более одного триместра)	12 (10,5)	14 (21,9)	10 (27,7)	p1 = 0,040 p2 = 0,011 p3 = 0,508
	Значительно нарушала качество жизни (тошнота, рвота более 5 раз в сутки, длительность более одного триместра)	10 (8,7)	6 (9,4)	6 (16,6)	p1 = 0,893 p2 = 0,181 p3 = 0,282
Угроза прерывания беременности		12 (10,5)	28 (43,8)	10 (27,7)	p1 < 0,001 p2 = 0,011 p3 = 0,115

 

Таблица 5. Факторы риска возникновения геморроя

Факторы риска возникновения геморроя		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Наследственность
Варикозная и/или геморроидальная болезнь у родственников I линии		78 (68,4)	46 (71,9)	28 (77,8)	p1 = 0,631 p2 = 0,283 p3 = 0,519
Рацион
Объем овощей и фруктов в рационе (по субъективной оценке пациенток)	До 10 % от дневного рациона	56 (49,1)	38 (59,4)	8 (22,2)	p1 = 0,189 p2 = 0,005 p3 < 0,001
	От 10 % до 40 % дневного рациона	38 (33,3)	16 (25)	26 (72,2)	p1 = 0,246 p2 < 0,001 p3 < 0,001
	Более 40 % дневного рациона	20 (17,5)	10 (15,6)	2 (5,6)	p1 = 0,743 p2 = 0,077 p3 = 0,137

 

Были рассмотрены вопросы интимности и деликатности проблемы, нашедшие отражения в табл. 8. Как показывает проведенное исследование, в каждой группе лишь не более 1/3 пациенток обследовались ранее у врача-проктолога. Ввиду интимности проблемы, по нашим данным, по этой проблеме пациентки чаще обращаются к врачам-проктологам женщинам, нежели к мужчинам (статически подтверждено математической обработкой результатов). Но стоит отметить, что пациентки всех групп здраво оценивают проблему возможного возникновения геморроя и в большинстве случаев согласились бы на оперативное вмешательство с целью устранения недуга.

 

Таблица 6. Характеристика акта дефекации

Параметр		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Частота дефекации	1–2 раза в день	92 (80,7)	60 (93,9)	28 (77,8)	p1 = 0,019 p2 = 0,703 p3 = 0,019
	Один раз в 3 дня	16 (14)	0 (0)	4 (11,1)	p1 = 0,002 p2 = 0,653 p3 = 0,007
	Реже одного раза  в 3 дня	6 (5,3)	4 (6,35)	4 (11,1)	p1 = 0,784 p2 = 0,221 p3 = 0,390
Дефекация в одно и то же время		36 (31,6)	32 (50)	22 (61,1)	p1 = 0,016 p2 = 0,002 p3 = 0,285
Пациентка берет в туалет телефон/книгу		40 (35,1)	12 (18,8)	18 (50)	p1 = 0,022 p2 = 0,110 p3 = 0,002
Пациентка проводит в туалете больше 5 мин		60 (52,6)	26 (40,6)	16 (44,4)	p1 = 0,124 p2 = 0,392 p3 = 0,711
Используют после акта дефекации	Туалетная бумага	46 (40,4)	32 (50)	14 (38,9)	p1 = 0,214 p2 = 0,876 p3 = 0,285
	Влажные салфетки	32 (28,1)	14 (21,9)	6 (16,7)	p1 = 0,365 p2 = 0,171 p3 = 0,532
	Подмывание	36 (31,8)	30 (28,1)	16 (44,4)	p1 = 0,043 p2 = 0,158 p3 = 0,815

 

Рис. 2. Характеристики симптомов геморроя среди родильниц, % от количества в группе

 

Рис. 3. Распространение количества симптомов геморроя среди родильниц, %

 

Родильницам также был задан вопрос, спрашивал ли их врач в женской консультации о характере питания, характере стула, наличии дискомфорта в заднем проходе (рис. 4). По мнению опрошенных, в женских консультациях по данной теме беседуют крайне неудовлетворительно и не вникают в столь интимную проблему.

 

Таблица 7. Проктологические жалобы до настоящей беременности

Показатель		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64),  абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
Данные жалобы беспокоили до беременности	Да	8 (7)	6 (9,4)	4 (11,1)	p1 = 0,576 p2 = 0,430 p3 = 0,782
	Нет	66 (57,9)	38 (59,4)	26 (72,2)	p1 = 0,848 p2 = 0,124 p3 = 0,199
	Затруднялись ответить	40 (35,1)	20 (31,3)	6 (16,7)	p1 = 0,604 p2 = 0,037 p3 = 0,111

 

Таблица 8. Консультация с врачами по поводу возможных проктологических жалоб

Параметр		Группа 1 (n = 114), абс. (%)	Группа 2 (n = 64), абс. (%)	Группа 3 (n = 36), абс. (%)	p
В женской консультации акушер-гинеколог/ терапевт задавал вопросы о характере питания, характере стула, наличии дискомфорта в заднем проходе		42 (36,8)	14 (21,9)	8 (22,2)	p1 = 0,040 p2 = 0,105 p3 = 0,968
Действия акушера-гинеколога/ терапевта в женской консультации при выявлении вышеперечисленных жалоб	Акушер-гинеколог/ терапевт не давал рекомендаций по поводу имеющихся жалоб	110 (96,5)	62 (96,9)	30 (83,3)	p1 = 0,892 p2 = 0,006 p3 = 0,017
	Акушер-гинеколог/ терапевт рекомендовал посетить проктолога	2 (1,8)	0 (0)	4 (11,1)	p1 = 0,287 p2 = 0,013 p3 = 0,007
	Акушер-гинеколог/ терапевт самостоятельно назначил лечения от геморроя	2 (1,8)	2 (3,1)	2 (5,6)	p1 = 0,554 p2 = 0,218 p3 = 0,552
	Акушер-гинеколог/ терапевт рекомендовал дождаться родов	0 (0)	0 (0)	0 (0)	p1 = 1,000 p2 = 1,000 p3 = 1,000
Пациентка обследовалась ранее у проктолога		10 (8,8)	8 (12,5)	8 (22,2)	p1 = 0,429 p2 = 0,031 p3 = 0,204
Для пациентки важно, чтобы врачом-проктологом была женщина		32 (28)	8 (12,5)	18 (50)	p1 = 0,017 p2 = 0,015 p3 < 0,001
В случае обоснованной врачом-проктологом необходимости пациентка согласилась бы на оперативное лечение геморроя во время беременности		76 (66,6)	42 (65,6)	18 (50)	p1 = 0,888 p2 = 0,072 p3 = 0,126

 

Рис. 4. Консультация врачей

 

Выводы

На основании проведенного исследования выявлено, что симптомы геморроя статистически чаще встречались у родильниц III группы, которые, в свою очередь, статистически дольше получали гормональную терапию прогестероном – более двух триместров. Наиболее значимыми факторами риска развития геморроя у беременных и родильниц были: естественное родоразрешение; количество родов три и более; длительный прием гестагенов; склонность к запору; наследственность, отягощенная по геморроидальной и варикозной болезни. Остается актуальной проблема междисциплинарного контроля акушерами-гинеко­ло­гами проктологических жалоб у беременных и родильниц, так как большинство врачей, к сожалению, не дает рекомендаций касательно имеющейся симптоматики у пациенток. Также значима междисциплинарная проблема контроля акушерами-гинеколо­гами проктологических жалоб у беременных: во всех трех группах значительное большинство врачей не давало рекомендаций касательно имеющейся ректальной клиники у женщин.

About the authors

А. V. Romanovskaya

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: maksim.polidanoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4736-2749

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine, the Director of the Clinic of Obstetrics and Gynecology, Chief External Gynecology Consultant to the Ministry of Health of the Saratov Region

Russian Federation, Saratov

A. V. Parshin

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Author for correspondence.
Email: maksim.polidanoff@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8793-4786

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

I. А. Arzhaeva

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: maksim.polidanoff@yandex.ru

PhD (Medicine), Associate Professor, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

K. M. Karagyozyan

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: maksim.polidanoff@yandex.ru

Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files