Клинический случай лечения дисфункционального состояния височно-нижнечелюстных суставов, обусловленного патологической окклюзией

Полный текст

Введение

По данным отечественных и зарубежный исследований заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются достаточно распространённым патологическим состоянием у пациентов [1–3]. В свою очередь Всемирная организация здравоохранения отмечает, что дисфункциональные состояния ВНЧС входят в триаду наиболее часто возникающих заболеваний у пациентов стоматологического профиля [4–6].

Нарушение соматического гомеостаза, нейромышечные дисфункции, окклюзионные нарушения находятся в непосредственной взаимосвязи с состоянием ВНЧС [7–9]. Современные методы диагностики позволяют определить как структурный компонент нарушения, так и функциональный, однако, имея полиэтиологичный характер, заболевания ВНЧС нередко требуют междисциплинарного подхода при лечении [10–13].

Согласно современным данным отечественных и зарубежных авторов отмечается тенденция к увеличению лиц молодого возраста с патологией ВНЧС, в том числе имеющих интактные зубные ряды [14–16]. Как правило, это обусловлено наличием ортодонтической патологии либо ранее проведённым нерациональным ортодонтическим лечением [17; 18].

Проблема лечения пациентов с патологией ВНЧС при интактных зубных рядах и небольших их дефектах требует более детального изучения и внедрения новых подходов к реабилитации данной категории пациентов.

Клинический случай

Пациент М., 26 лет, обратился в апреле 2021 г., предъявляя следующие жалобы: постоянные безболезненные щелчки в околоушно-жевательной области справа при открывании рта.

Анамнез жизни не отягощён. Наличие иных соматических заболеваний отрицает.

Развитие настоящего заболевания: в феврале 2021 г. впервые возникли сильные, ограничивающие открывание рта щелчки в правом ВНЧС, сопровождающиеся болью. После семидневного приема НПВС боль постепенно прошла.

Пальпация ВНЧС и жевательных мышц безболезненна. При открывании рта определяется девиация нижней челюсти со щелчком вначале открывания рта в области правого и левого ВНЧС, асинхронное движение мыщелков. Срединная линия смещена вправо на 5 мм.

В полости рта: слизистая без видимых патологических изменений, передние зубы верхней челюсти перекрывают одноименные зубы нижней челюсти на 1/2 высоты, вестибулярное смещение 1.3, 2.2, скученное расположение передних зубов обеих челюстей.

Смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии резко затруднено со смещением дистально и вправо в конце закрывания рта.

Определяется отсутствие 4.6, наличие рецидивирующего кариеса 2.6; искусственные металлокерамические коронки удовлетворительного качества 1.5, 2.7 (рис. 1).

 

Рис. 1. Зубная формула по Виола пациента М.

 

По данным электронейромиографии у пациента в исходном состоянии выявлены значительные различия показателей биопотенциалов жевательных мышц, за счёт преобладания сокращения мышц слева (табл. 1).

 

Таблица 1

Результаты электронейромиографии жевательных мышц до лечения

Локализация мышцы	Средняя амплитуда, мкВ
	правая (dex)	левая (sin)
Положение центральной окклюзии
Жевательные	485	750
Височные	358	690
Мышцы дна полости рта	135	288

 

Результаты аксиографии, проведённой на диагностическим этапе, свидетельствовали о дисфункциональном состоянии ВНЧС, что характеризовалось пересечением треков при вертикальных движениях нижней челюсти (рис. 2).

 

Рис. 2. Аксиография движений мыщелков ВНЧС при вертикальных движениях нижней челюсти до лечения

 

Руководствуясь результатами основных и дополнительных методов исследования, был установлен диагноз: К07.61 – синдром «щёлкающей челюсти», вынужденная дистально-боковая окклюзия, миодисфункциональный синдром, К07.31 – смещение 1.3, 2.2, К07.30 – скученность передних зубов, К08.1 – частичное отсутствие зубов на нижней челюсти, III класс по Кеннеди, К02.1–2.6 кариес дентина рецидивирующий, I класс по Блэку.

Лечение: первоначальным этапом стало проведение санации полости рта, согласно зубной формуле, далее выполнено изготовление окклюзионной репозиционной шины (рис. 3), для этого получен аналоговый оттиск с нижней челюсти, по которому была изготовлена гипсовая модель, необходимая для этапа определения наиболее оптимального положения нижней челюсти по отношению к верхней посредством воскового шаблона, по которому способом горячей полимеризации из бесцветной пластмассы была изготовлена окклюзионная шина («Белакрил-Э ГО», «Владмива», Россия) (см. рис. 3).

 

Рис. 3. Репозиционная окклюзионная шина расположена на зубах нижней челюсти

 

В последующем выполнялась периодическая коррекция окклюзионной поверхности шины на протяжении шести месяцев. Для подтверждения эффективности этапа окклюзионной коррекции были повторно проведены диагностические мероприятия, которые характеризовались отсутствием жалоб пациента, а при объективном обследовании плавным движением нижней челюсти без девиаций и щелчков.

Графическое изображение движений нижней челюсти, регистрируемое с помощью аксиографии, свидетельствовало о положительном изменении траекторий движения мыщелков ВНЧС, которые характеризовались как симметричные, гармонично вогнутые треки (рис. 4).

 

Рис. 4. Аксиография ВНЧС при вертикальных движениях нижней челюсти с окклюзионной шиной

 

На МСКТ визуальзировалось оптимальное и симметричное расположение мыщелков в обоих ВНЧС (рис. 5).

 

Рис. 5. МСКТ ВНЧС (в положении: закрытый рот) в сагиттальной проекции с окклюзионной шиной

 

Значения биопотенциалов жевательных мышц к концу шиновой терапии по данным электронейромиографии имели минимальные различия, что говорило о практически симметричном их сокращении на левой и правой половинах лица (табл. 2).

 

Таблица 2

Результаты электронейромиографии жевательных мышц с окклюзионной шиной

Локализация мышцы	Средняя амплитуда, мкВ
	правая (dex)	левая (sin)
Положение центральной окклюзии
Жевательные	785	780
Височные	688	695
Мышцы дна полости рта	300	305

 

Результаты выполненных исследований позволили перейти к ортодонтическому лечению, которое заключалось в последовательном наложении брекет-системы сначала на зубы верхней челюсти, ношение окклюзионной шины продолжалось на этом этапе (рис. 6).

 

Рис. 6. Брекет-система на зубах верхней челюсти

 

Через три месяца выполнена фиксация брекет-системы на нижний зубной ряд (рис. 7) и фиксация фотокомпозитных

 

Рис. 7. Этап наложения брекет-системы на зубы нижней челюсти

 

накладок, которые в данном клиническом случае располагали в области зубов 1.6, 2.6, ношение сплинта на этом этапе было завершено (рис. 8).

 

Рис. 8. Фотокомпозитные накладки на окклюзионных поверхностях первых моляров верхней челюсти

 

Завершение ортодонтического лечения сопровождалось снятием брекет-системы с установкой ретейнеров на оральную поверхность передних зубов верхней и нижней челюстей, а также протезированием искусственной коронкой на имплантате в области отсутствующего 4.6 (рис. 9).

 

Рис. 9. Смыкание зубных рядов после завершения лечения

 

Результаты и их обсуждение

В представленном клиническом случае описан способ коррекции нарушений окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и, как следствие, нормализация функционирования ВНЧС.

На этапе клинического осмотра определены асинхронное движение мыщелков ВНЧС, щелчки, девиация нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, наличие ортодонтической патологии отдельных групп зубов.

Графики, полученные при выполнении аксиографии, характеризовались формированием несимметричных треков, а результаты измерения биопотенциалов жевательной мускулатуры при электронейромиографическом исследовании свидетельствовали об асимметричности напряжения жевательных мышц левой и правой половин лица.

На лечебно-диагностическом этапе была использована репозиционная окклюзионная шина на нижний зубной ряд. В течение шести месяцев во время периодических осмотров окклюзионная шина подвергалась коррекции до достижения терапевтического положения нижней челюсти. Критериями эффективности выполнения этого этапа стали отсутствие жалоб, симптоматики со стороны в области ВНЧС и жевательных мышц во время пальпации, а также данные дополнительных методов диагностики – формирование симметричных графиков движения мыщелков ВНЧС при аксиографическом исследовании, наличие оптимального расположения мыщелков ВНЧС на сагиттальных проекциях МСКТ и изменений показателей биоэлектрической активности жевательных мышц в сторону более высоких и симметричных значений с обеих сторон.

Последующие лечение проводилось врачом-ортодонтом несъёмной техникой посредством брекет-системы. Ношение окклюзионной шины продолжалось до этапа расположения брекет-системы на зубах нижней челюсти, в этот период она была замещена композитными накладками в проекции первых моляров верхней челюсти.

Выводы

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов посредством сплинт-терапии с последующим применением брекет-системы при интактных зубных рядах и малых их дефектах является малоинвазивным и эффективным способом лечения заболеваний ВНЧС.

Об авторах

Андрей Михайлович Шаров

Алтайский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: vbfks97@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9367-2337
SPIN-код: 4017-0538

врач стоматолог-ортопед

Россия, г. Барнаул

Олег Васильевич Орешака

Алтайский государственный медицинский университет

Email: oreshaka@ya.ru
ORCID iD: 0000-0001-7006-7268
SPIN-код: 1542-0059

доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии

Россия, г. Барнаул

Антон Викторович Ганисик

Алтайский государственный медицинский университет

Email: ganisikanton@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3126-1516
SPIN-код: 2239-4593

кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии

Россия, г. Барнаул

Елена Александровна Дементьева

Алтайский государственный медицинский университет

Email: deastom@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-076X
SPIN-код: 6158-0083

кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии

Россия, г. Барнаул

Список литературы

Дополнительные файлы