Uterine leiomyoma: influence of the method of surgery on a woman's quality of life

Full Text

Введение

Лейомиома матки (миома матки) – является наиболее частым видом доброкачественной опухоли женской репродуктивной системы. В настоящее время миома матки диагностируется у 70 % пациентов гинекологического профиля. Частота выявления миомы матки неуклонно растет, что связано с внедрением более совершенных и доступных методов диагностики [1–3]. Ведущая симптоматика заболевания включает длительные и / или обильные маточные кровотечения, анемию, абдоминальный болевой синдром, симптоматику со стороны органов малого таза, нарушение репродуктивной функции в виде бесплодия и невынашивания [4; 5]. Эти проявления негативно влияют на физическую активность, психологическое благополучие, воздействуют на социальные, интимные отношения и снижают качество жизни в целом [6–8].

Для диагностики и лечения лейомиомы матки используются хирургические вмешательства: выскабливание полости матки, гистерорезектоскопию, миомэктомию, ампутацию или экстирпацию матки, эмболизацию маточной артерии, фокусированную ультразвуковую абляцию миомы [9–11]. Наиболее распространены гистерэктомия и миомэктомия. Органосохраняющая методика является безусловным выбором пациентов и не предупреждает рецидивы опухоли [12]. Радикальная операция приводит к потере фертильности и влияет на кровоснабжение яичников, что может ускорить наступление климактерия [13; 14]. Довольно часто результатом гистерэктомии становится не только устранение причины болезни, но и развитие осложнений, снижающих качество жизни пациенток. У 30 % пациенток появляется хроническая тазовая боль, у других – проблемы с кишечником, недержание мочи, опущение и выпадение влагалища, эмоциональные и физиологические проблемы в отношениях с супругом [15–17]. Вариант оперативного лечения и сохранения шейки матки является дискутабельным. Данный вариант вмешательства в последующем повышает риск развития предраковых и раковых заболеваний шейки матки [18].

Качество жизни зависит и от хирургического доступа в брюшную полость. С развитием малоинвазивных методов лапароскопическая хирургия стала наиболее распространенной при лечении миомы матки благодаря оптимальному косметическому эффекту, быстрому послеоперационному восстановлению и меньшим числом послеоперационных осложнений [19].

Цель исследования – определить изменения качества жизни больных лейомиомой матки до и после различных вариантов оперативного лечения.

Материалы и методы исследования

Проспективное наблюдательное исследование проведено с сентября 2023 г. по апрель 2024 г. на базе гинекологического отделения центральной городской больницы № 7 г. Екатеринбурга. Пациентки с лейомиомой матки, госпитализированные на плановое оперативное лечение, были проанкетированы до операции и через два месяца после оперативного вмешательства. Респонденты были рандомизированы на группы: 1-я группа – женщины, перенесшие тотальную гистерэктомию (n = 20); 2-я – перенесшие субтотальную гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) (n = 20); 3-я – перенесшие миомэктомию (n = 20). Все операции были выполнены лапароскопическим доступом с сохранением придатков матки. В исследовании использован валидизированный опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Анализ качества жизни осуществляли по восьми разделам опросника.

Результаты опроса группировали в два показателя: «физический» (PHs) и «психологический» компоненты здоровья (MHs):

«Физический» компонент здоровья (Physical Health – PHs) учитывает результаты первых четырех разделов шкалы. «Психологический» компонент здоровья (Mental Health – MHs) включает итоги анкетирования последующих четырех разделов. Для каждого раздела шкалы максимальное значение составляет 100 баллов. Эти баллы могут варьироваться от 0–100, где 100 означает наилучшее возможное качество жизни, а ноль – наихудшее [20].

Анализ средних значений и стандартных отклонений M (SD) проводили для каждого раздела шкалы до оперативного лечения и через два месяца после операции. Рассчитана статистическая значимость для выборки при n = 20, критическое значение t-критерия равно 2,093 по критерию Стьюдента с уровнем допустимой значимости p = 0,05. Рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение – М (SD). Обработка статистических данных, проводилась в программе MS Excel 2016.

Результаты и их обсуждение

Согласно клиническим рекомендациям «Миома матки», средний возраст диагностики миомы матки составляет 32–34 года. Пик заболеваемости приходился к началу менопаузы. В нашем исследовании средний возраст респондентов составил – 43,38 (3,94) года. Вагинальные или оперативные роды в анамнезе отметили все пациентки, среднее количество составило 1,6 (0,8) родов. Желание о планировании беременности высказали 50 % (10) пациенток, перенёсших впоследствии миомэктомию, и 15 % (3) женщин из других групп. Показаниями для операции в первой группе чаще являлись аномальные маточные кровотечения, во второй – сочетание миомы матки с другой гинекологической патологией, в третьей – быстрый рост узла и большие размеры опухоли. Впервые диагноз установлен в среднем 5,06 (1,12) года назад. Однако, только 15 % (9) из 60 респонденток получали консервативное лечение до операции. В то же время некоторые публикации указывают на стабилизацию размеров узлов и улучшение качества жизни пациенток на фоне гормонального и/или симптоматического лечения опухоли [21].

До операции более низкое качество жизни отмечали женщины, перенесшие тотальную гистерэктомию, по следующим показателям: ролевое физическое функционирование (RP), шкала боли (BP), социальное (SF) и ролевое функционирование (RE), что, вероятно, обусловлено клиническими особенностями опухоли и показанием для её удаления.

Через два месяца после тотальной гистерэктомии увеличились значения физического и психологического компонентов по сравнению с дооперационным этапом (табл. 1). Данная закономерность сформировалась за счет показателей физического компонента здоровья: физического функционирования (PF), интенсивности боли и её влияния на обычную активность пациенток (BP), а также общего состояния здоровья (GH). Аналогическая динамика наблюдалась для трех составляющих психологического компонента: оценки жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF) и психологического здоровья (MH), которые характеризуют уровень социальной активности женщин. В то же время показатель ролевого эмоционального функционирования (RE), который характеризует эмоциональное состояние при выполнении работ и повседневных обязанностей, не претерпел значимых изменений (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Результаты опроса по SF-36 «Оценка качества жизни» при тотальной гистерэктомии

Показатель	До операции, балл	Через 2 месяца после операции, балл	t-критерий	Р
ИМТ	26,48 (4,55)	26,48 (4,55)	–	–
PF	84,75 (20,74)	91,5 (17,18)	2,22	0,032*
RP	52,5 (44,35)	70 (41,04)	2,05	0,203
BP	54,45 (30,57)	72,4 (30,1)	2,87	0,049*
GH	61,2 (15,96)	72,9 (14,03)	3,99	0,018*
VT	47,5 (24,09)	59,5 (22,71)	2,66	0,013*
SF	65 (27,98)	79,38 (25,42)	2,67	0,047*
RE	55 (40,86)	70 (38,84)	2,02	0,241
MH	52,8 (21,78)	63,8 (19,83)	2,82	0,024*
PHs	46,97 (8,78)	51,8 (7,69)	2,92	0,031*
MHs	38,82 (11,52)	44,68 (11,73)	2,84	0,028*

Примечание: р * – различия статистически значимые.

 

Тотальная гистерэктомия технически более сложная операция, что сопряжено с увеличением ее продолжительности и более высоким риском интра- и послеоперационных осложнений и, вероятно, позволяет ожидать ухудшение качества здоровья и жизни [22]. На практике много зависит от навыков оперирующего хирурга-гинеколога. Так, в нашем исследовании тотальная гистерэктомия показала большее увеличение качества жизни по среднему баллу опросника SF-36 «Оценка качества жизни» спустя два месяца после оперативного лечения, чем субтотальный вариант операции. Однако динамика по отдельным разделам опросника отличается в группе с тотальной и субтотальной гистерэктомией (надвлагалищной ампутацией матки). После субтотальной гистерэктомии не наблюдалось увеличения значений физического и психологического компонентов шкалы SF-36 (табл. 2). Положительные изменения установлены только для трех показателей: общего состояния здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья.

 

Таблица 2. Результаты опроса по SF-36 «Оценка качества жизни» при субтотальной гистерэктомии

Показатель	До операции, балл	Через 2 месяца после операции, балл	t-критерий	Р
ИМТ	25,89 (4,89)	25,89 (4,89)	–	–
PF	81,75 (24,08)	85,25 (21,06)	0,54	0,627
RP	62,5 (44,79)	81,25 (36,16)	0,61	0,153
BP	67,3 (28,1)	74,05 (25,24)	1,13	0,133
GH	60 (16,09)	68,25 (17,92)	2,36	0,042*
VT	45,25 (28,4)	55,5 (30,34)	1,82	0,270
SF	80 (20,84)	83,75 (24,37)	0,77	0,062
RE	68,33 (43,12)	85 (33,29)	2,16	0,036*
MH	52,6 (22,03)	56,4 (28,84)	3,96	0,045*
PHs	48,2 (8,51)	51,42 (5,57)	1,91	0,165
MHs	41,48 (10,49)	44,92 (12,79)	1,33	0,357

 Примечание: р * – различия статистически значимые.

 

Некоторые литературные источники говорят о преимуществах субтотальной гистерэктомии над тотальной в плане низкого риска последующего пролапса и улучшения сексуальной функции [23]. Следует отметить, что субтотальная гистерэктомия выполняется не во всех клинических ситуациях, а лишь при отсутствии заболеваний шейки матки и глубокого инфильтративного эндометриоза. При этом пациентку необходимо консультировать о регулярном наблюдении у врача акушера-гинеколога с позиций онконастороженности. Отсутствие значимых изменений по шкале боли после субтотальной гистерэктомии требует дополнительного анализа для коррекции показаний для объёма операции, ведения раннего и позднего послеоперационного периода, реабилитационных мероприятий. Установленные различия могут быть обусловлены тем, что у женщин после тотальной гистерэктомии выявлено следующее: имеющаяся опухоль настолько значительно влияла на состояние их здоровья, социальное и ролевое функционирование, что удаление органа воспринимается ими как фактор прекращения страданий и возвращения к здоровой и полноценной жизни.

До операции качество жизни пациенток, перенесших миомэктомию, отличалось наиболее низким показателем MHs («психологический компонент здоровья»). Через два месяца после операции данный показатель, наряду с показателями физического, социального и ролевого функционирования, статистически значимо вырос. Вероятно, наряду с негативными симптомами миомы матки у пациенток этой группы исчезла тревога по поводу репродуктивных планов (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты опроса по SF-36 «Оценка качества жизни» при миомэктомии

Показатель	До операции, балл	Через 2 месяца  после операции, балл	t -критерий	р
ИМТ	24,28 (4,25)	24,28 (2,89)	–	–
PF	82,25 (22,34)	89,44 (14,81)	2,05	0,562
RP	60,5 (34,32)	84,5 (54,39)	0,75	0,062
BP	80,35 (40,54)	82,3 (26,2)	2,41	0,047*
GH	65,2 (25,36)	68 (46,19)	2,28	0,045*
VT	57,5 (21,09)	60,25 (38,4)	2,33	0,045*
SF	75 (27,98)	80 (20,84)	2,06	0,082
RE	59 (40,86)	68,33 (43,12)	0,66	0,066
MH	52,8 (21,38)	66,6 (42,03)	0,03	0,133
PHs	52,97 (8,78)	57,2 (8,51)	2,61	0,038*
MHs	35,32 (41,52)	44,38 (25,49)	0,83	0,165

 Примечание: р * – различия статистически значимые.

 

Лейомиома матки – одно из самых распространенных показаний к оперативному лечению. Объем и способ хирургического вмешательства должны быть обоснованы в каждом конкретном случае. Полученные результаты демонстрируют рост показателей качества жизни через два месяца после оперативного лечения по сравнению с показателями до него. После тотальной гистерэктомии показатели качества жизни в среднем выросли на 21,6 (5,1) %, после миомэктомии – на 16,6 (1,8) %, после субтотальной гистерэктомии – на 13,2 (9,2) %.

Выводы

1. Оперативное лечение лейомиомы матки повышает качество жизни женщин.
2. После тотальной гистерэктомии показатели качества жизни выше, чем после органосохраняющего способа (миомэктомии) и субтотального варианта гистерэктомии.
3. Миомэктомия является вариантом выбора пациенток, планирующих беременность в будущем.
4. Субтотальная гистерэктомия предполагает более тщательную оценку болевого синдрома после операции и индивидуальное ведение раннего и позднего послеоперационного периода, обязательное проведение реабилитационных мероприятий.

About the authors

T. A. Oboskalova

Ural State Medical University

Email: marinakoval1203@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0711-7896

DSc (Medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course in Medical Genetics

Russian Federation, Yekaterinburg

M. V. Koval

Ural State Medical University

Author for correspondence.
Email: marinakoval1203@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1321-6583

PhD (Medicine), Associate Professor the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course in Medical Genetics

Russian Federation, Yekaterinburg

A. M. Bogdanova

Ural State Medical University; Central City Hospital 7

Email: marinakoval1203@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-2819-2659

PhD (Medicine), Assistant of the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery

Russian Federation, Yekaterinburg; Yekaterinburg

O. Yu. Sevostyanova

Ural State Medical University

Email: marinakoval1203@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0828-0479

DSc (Medicine), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course in Medical Genetics

Russian Federation, Yekaterinburg

M. G. Askerova

Ural State Medical University

Email: marinakoval1203@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0705-9748

PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology with a Course in Medical Genetics

Russian Federation, Yekaterinburg

References

Supplementary files